Рак молочной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью у женщин. Согласно неполным статистическим данным, с 1998 по 2007 год среднегодовая заболеваемость раком молочной железы среди женщин в городских районах регистрации опухолей в Китае составляла около 45,46 на 100 000, в то время как среднегодовая заболеваемость в сельских районах составляла около 14,86 на 100 000, и показатели заболеваемости росли. Согласно прогнозам, к 2015 году заболеваемость раком груди в Китае составит около 53,87 на 100 000 женщин в городских районах и 40,14 на 100 000 женщин в сельской местности. Хотя существует несколько стратегий лечения, таких как руководство NCCN, Сент-Галленский консенсус, руководство и нормы Комитета по раку молочной железы Китайской противораковой ассоциации, и эффект комплексного лечения очевиден, автор все же обнаружила некоторые недоразумения в лечении в своей ежедневной клинической работе, среди которых основными являются чрезмерная хирургическая операция и недостаточное облучение послеоперационного лечения. Хирургия рака молочной железы прошла долгий путь от первоначальной расширенной радикальной операции до более поздней модифицированной радикальной операции, одной из важных причин этого является осведомленность хирургов молочной железы. NSABP-06 показал, что после 20 лет наблюдения общая выживаемость составила 47% и 46% для пациенток, перенесших консервативную и модифицированную радикальную операцию на молочной железе, соответственно, а частота местных рецидивов составила 8,8% и 2,3%, соответственно. Руководство и стандарты по лечению рака молочной железы Китайского противоракового общества рекомендуют, что рак молочной железы I и Il стадии является подходящей кандидатурой для проведения операции по сохранению молочной железы, а метастазы в подмышечных лимфатических узлах не являются противопоказанием для проведения операции по сохранению молочной железы. Современное состояние консервативной хирургии молочной железы в стране и за рубежом следующее: с 2003 по 2010 год показатель консервативного лечения рака молочной железы на ранних стадиях в Европе составил около 73,3%, в то время как показатель модифицированной радикальной операции составил всего 25,1% и с каждым годом снижался на 4,26%. В Китае частота консервативного лечения рака молочной железы в крупных городах, таких как Пекин и Шанхай, составляет около 10%-20%, в то время как частота консервативного лечения рака молочной железы в местных больницах составляет менее 5%. В предыдущей литературе сообщалось, что основными причинами низкого уровня консервации молочной железы в Китае являются: (1) Неадекватные усилия по раннему скринингу, в результате чего пациентки попадают к врачу на более поздней стадии заболевания. (2) низкая распространенность послеоперационной лучевой терапии при раке молочной железы; и (3) ложноположительные результаты обследования МРТ молочных желез, которые в определенной степени снижают уровень сохранения молочной железы. Например, в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании 794 пациенток с раком молочной железы, подвергшихся консервативной хирургии молочной железы в США, результаты показали, что использование предоперационной МРТ не привело к значительному улучшению показателей успешности консервативной хирургии молочной железы или снижению частоты повторных рецидивов. Однако автор считает, что самой главной причиной является консервативная осведомленность врачей и недостаток научных знаний у пациентов. Для пациентки с недавно диагностированной злокачественной опухолью психологическое воздействие может заставить ее предпочесть тотальную мастэктомию, которая «чем чище, тем лучше», и она может пожалеть о своем выборе, только если спустя годы продолжит жить в добром здравии, но потеряет грудь и самоуважение как женщина. Крупные клинические исследования, такие как NSABP-32 и ALMANAC, подтвердили, что биопсия сентинельных лимфатических узлов является безопасной и надежной процедурой аксиллярного стадирования рака молочной железы на ранних стадиях, со значительно меньшим количеством осложнений, чем аксиллярная диссекция. ASCO, NCCN и Американские рекомендации хирургов рекомендуют проводить биопсию лимфатических узлов при раке молочной железы I и II стадии, будь то консервативная операция на молочной железе, тотальная мастэктомия или мастэктомия с сохранением кожи, при условии, что клинически не обнаружены метастазы в лимфатических узлах. Несмотря на то, что наличие клинически подозрительных подмышечных лимфоузлов когда-то считалось относительным противопоказанием к биопсии сентинельного лимфоузла, однако клиническое обследование и патологоанатомическая оценка подтвердили, что клиническое обследование является ложноположительным у 53%; умеренно подозрительных пациентов и 23%; высоко подозрительных пациентов. Поэтому нет причин полностью исключать клинически подозрительные лимфатические узлы из биопсии сентинельного лимфатического узла. Хотя в настоящее время национальные и международные руководства по лечению рекомендуют подмышечную диссекцию для пациенток с положительными сентинельными лимфатическими узлами, несколько исследований, включая известное исследование Z0011, показали, что диссекции подмышечных лимфатических узлов можно избежать в случаях небольших опухолей, без инвазии сосудистого тромба, только одного или двух положительных сентинельных лимфатических узлов и особенно после консервативной операции на молочной железе с полной послеоперационной лучевой терапией. Результаты исследования AATRM также заключили, что иссечение подмышечных лимфатических узлов при минимально метастатических передних лимфатических узлах не дает клинической пользы. С ростом использования неоадъювантной химиотерапии у пациентов с небольшими опухолями с клинически отрицательными подмышечными лимфатическими узлами, вопрос об избежании иссечения подмышечных узлов стал предметом дискуссий. Современные рекомендации ASCO не рекомендуют неоадъювантную химиотерапию с последующей биопсией дозорного лимфатического узла, а рекомендуют в качестве варианта химиотерапию, предшествующую биопсии дозорного лимфатического узла. Результаты проспективного многоцентрового исследования SENTINA, инициированного учеными из Германии и Австрии, подтверждают, что техника биопсии сентинельного лимфатического узла после неоадъювантной химиотерапии имеет не только гораздо более низкую частоту обнаружения, но и гораздо более высокую частоту ложноотрицательных результатов. Рекомендуется проводить биопсию сентинельного лимфатического узла до неоадъювантной химиотерапии, если это необходимо, или аспирацию подмышечных лимфатических узлов до химиотерапии, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. Перепредставленность хирургических биопсий без предоперационной пункции Американская коллегия хирургов в своем издании «Семь мифов хирургии» в этом году четко заявляет, что при образованиях в молочной железе, которые могут быть, не следует проводить хирургическое удаление образования, если пункция для биопсии невозможна. В случае с моей больницей, каждый год сотни пациентов, у которых после биопсии патология считается злокачественной, проходят здесь вторичную операцию. Из-за ограниченных медицинских ресурсов больницы, часто этим пациентам приходится долго ждать после биопсии, прежде чем они смогут пройти следующий этап лечения, что является большим бременем для них физически и психически, и причина этого в том, что пункционная биопсия образования проводится крайне недостаточно, и большая часть причины этого В значительной степени это связано с тем, что пациенты отказываются от пункции, так как считают, что она приведет к метастазированию. Конечно, это также связано с плохим пониманием врачей и их неспособностью исправить заблуждения пациентов. Кроме того, предоперационная характеристика пункции может быть важным руководством для выбора плана хирургического вмешательства, например, хирурги, готовящиеся к консервативной операции на молочной железе, могут удалить безопасную область непосредственно рядом с опухолью во время операции после постановки четкого диагноза, избегая повторной работы по биопсии с последующим удалением окружающих тканей; аналогично, для пациентов с большими образованиями, пунктированными как внутрипротоковая карцинома, важно учитывать, что неоадъювантная химиотерапия может быть неэффективной, и поэтому сначала следует выбрать операцию. Для пациенток с высоким риском молекулярного типирования опухоли разумным является вариант консервативной операции на молочной железе. Радиотерапия используется недостаточно, и многие пациенты, имеющие показания, не получают соответствующей лучевой терапии. Многоцентровое клинико-эпидемиологическое исследование, проведенное под руководством нашей больницы в Китае, показало, что с 1999 по 2008 год только 48,8% из группы высокого риска, нуждающейся в лучевой терапии после модифицированной радикальной операции, получили лучевую терапию, по сравнению с более чем 80% за рубежом. После операции по сохранению груди 83,7 процента пациентов получили радиотерапию, по сравнению с более чем 90 процентами за рубежом. Только 3,6% от всей группы пациентов получили паллиативную радиотерапию, по сравнению с примерно 20% за рубежом. Существует множество причин такого низкого уровня использования радиотерапии, например, некачественные мультидисциплинарные протоколы лечения и отказ пациентов от радиотерапии по финансовым причинам. Однако, возможно, это не имеет большого отношения к радиотерапевтам, поскольку два национальных опроса радиотерапевтов, проведенных Онкологическим госпиталем Китайской академии медицинских наук в 2004 и 2010 годах, показали, что радиотерапевты очень хорошо понимают показания к радиотерапии. Для увеличения распространенности радиотерапии необходимо междисциплинарное сотрудничество. Врачи, наблюдающие пациентов в отделениях хирургии и химиотерапии, должны понимать принципы радиотерапии и рекомендовать пациентам обращаться в отделения радиотерапии. В то же время для пациентов с финансовыми трудностями следует как можно чаще использовать простые и экономичные методы радиотерапии. В рандомизированных исследованиях, которые продемонстрировали эффективность радиотерапии при раке молочной железы, использовались простые методы двухмерной радиотерапии. Это означает, что простая 2D традиционная радиотерапия при раке молочной железы может применяться с хорошими результатами и низкой частотой побочных эффектов. Методы радиотерапии должны быть индивидуальными. Сложные методы радиотерапии не обязательно улучшают результаты. Области грудной стенки и верхнего и нижнего ключичного лимфатического дренажа, которые необходимо облучать после модифицированной радикальной мастэктомии, являются поверхностными и могут быть хорошо обработаны простыми традиционными методами радиотерапии. Наши данные показывают, что 5-летняя частота местных рецидивов при электронно-лучевой терапии на грудную стенку после модифицированной радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы составляет всего 5,9%. Данные онкологического центра M.D. Anderson в США показали, что 5-летняя частота местных рецидивов у пациентов, получавших 3-мерную радиотерапию и 2-мерную радиотерапию после 2000 года, составила 3% и 11,5% соответственно. Однако, поскольку достижения в области химиотерапии, эндокринной терапии и таргетной терапии с 2000 года также снизили частоту местных рецидивов опухолей, трудно приписать снижение частоты рецидивов исключительно использованию 3D-адаптивной радиотерапии. Пациенты после модифицированной радикальной операции, требующей точной локализации и дозирования регионарных лимфатических узлов, могут извлечь пользу из радиотерапии с умеренной модуляцией интенсивности. Мета-анализ показал, что традиционная радиотерапия тангенциальным полем после консервативной хирургии молочной железы значительно снижает частоту неудач, как локальных, так и отдаленных, при этом 10-летняя частота неудач составила 19,3% и 39,0% для пациенток, получавших и не получавших радиотерапию, соответственно, с небольшими возможностями для дальнейшего улучшения результатов за счет совершенствования методов радиотерапии. Было доказано, что интенсивно-модулированная радиотерапия после консервативной операции на молочной железе только уменьшает побочные эффекты радиотерапии, при этом дозиметрическое преимущество хорошо для пациенток с большой грудью. Рандомизированные исследования в Европе и США показали, что комплексная радиотерапия с модулированной интенсивностью после консервативной хирургии молочной железы значительно снижает частоту острых влажных кожных реакций и улучшает поздние косметические результаты по сравнению с двухмерной техникой тангенциального поля + клиновидная пластина. Например, у пациентов с внутрипротоковой карциномой стандартом лечения для пациентов с эстрогеновым рецептором (ER) положительным заболеванием, независимо от того, менопаузальные они или нет, является пероральный тамоксифен, а использование ингибиторов ароматазы может быть заподозрено в чрезмерности, как и необходимость адъювантной (или неоадъювантной) химиотерапии для пациентов с внутрипротоковой карциномой (включая некоторых с микроинфильтрацией). В руководстве четко указано, что эндокринная терапия достаточна для постменопаузальных пациентов с инвазивной протоковой карциномой I стадии и гормон-рецептор-положительных пациентов, но некоторые врачи все еще проводят адъювантную химиотерапию или таргетную терапию; пациенты с муцинозной аденокарциномой без метастазов в лимфатических узлах и гормон-рецептор-положительные пациенты все еще настаивают на адъювантной химиотерапии. У пациенток в пременопаузе существует множество случаев неправомерной дебулькации яичников из-за отсутствия четких критериев. Однако, поскольку централизованного статистического анализа всех этих случаев не существует, они, скорее всего, являются единичными случаями в повседневной практике, и автор хотел бы напомнить всем о необходимости избегать подобных случаев. В заключение следует отметить, что при лечении рака молочной железы, которое все больше поддерживается доказательной медициной, для нас, врачей, важно быть как можно более информированными о последних результатах исследований и назначать нашим пациентам наиболее подходящее лечение, чтобы избежать пере- или недолечивания.