Эта книга знакомит с причинами и клиническими проявлениями синдрома обструктивного апноэ сна с гиповентиляцией (ОСАГС) у детей, описывает влияние ОСАГС на педиатрического пациента, представляет основные клинико-диагностические моменты и принципы лечения ОСАГС, а также оценивает прогноз.
Синдром обструктивного апноэ сна с гиповентиляцией (ОСАГС) у взрослых получил более широкое признание, однако ОСАГС у детей не получил достаточного внимания.
Распространенность СОАС у детей дошкольного возраста составляет от 1 до 3 процентов и может быть осложнена различными заболеваниями. Этиология, клиническая картина, полисомнографические особенности, прогноз и принципы диагностики и лечения ОСАГС у детей отличаются от таковых у взрослых.
I. Этиология ОСАГС у детей
Наиболее распространенной причиной ОСАГС у детей является гипертрофия аденоидных миндалин, в то время как ожирение у детей встречается редко. Другие менее распространенные причины: стеноз носа, закрытие задней ноздри, послеоперационная расщелина неба, увеличение языка, рецессия нижней челюсти, маленькая челюсть, различные заболевания, вызывающие стеноз гортани, синдром Дауна и т.д.
II. Основные клинические проявления
В ночное время симптомами являются храп, затрудненное дыхание, аномальное грудное и брюшное дыхание, апноэ, беспокойный сон и энурез. В течение дня симптомами являются заложенность носа, дыхание открытым ртом, раздражительность и неспособность сосредоточиться, а сонливость не характерна.
Сравнение взрослых и педиатрических пациентов с ОСАГС
Педиатрические пациенты
1. как правило, постоянный и равномерный храп
2. как правило, отсутствие дневной сонливости
3. отсутствие ожирения
4. Задержка роста и низкая масса тела
5. часто встречается дневное дыхание открытым ртом
6. Отсутствие гендерных различий в начале заболевания
7. распространена гипертрофия аденоидов тонзиллярной области
8. преобладает гиповентиляция
9. Гиповентиляция обычно заканчивается без микроарушений
10. Нарушения сна встречаются редко
11. осложнения: сердечно-сосудистая и дыхательная системы, задержка развития, поведенческие аномалии
12. хирургическое лечение, т.е. аденотонзиллэктомия, является основным методом лечения, а постоянная вентиляция под положительным давлением используется редко
Взрослые пациенты
1. храп изменчив и прерывист
2. Дневная сонливость является основным симптомом
3. Ожирение обычно присутствует
4. не сообщается
5. дыхание открытым ртом в течение дня встречается редко
6. Соотношение мужчин и женщин 8-10/1
7. гипертрофия аденоидов тонзиллярной области встречается редко
8. Преобладает апноэ
9. Апноэ обычно заканчивается микроарушением
10. Расстройства сна встречаются часто
11, Осложнения: сердечно-сосудистые и респираторные
12, Выбор хирургического вмешательства в случае, когда важна терапия вентиляции с постоянным положительным давлением
13. Смерть во сне, сердечно-сосудистые заболевания
III. Диагностические критерии
Полисомнография является золотым стандартом для постановки окончательного диагноза. Американская академия педиатрии в настоящее время рекомендует определять апноэ у детей как период более или равный 2 дыхательным циклам без носового или ротового потока воздуха, в то время как гиповентиляция обычно определяется по критериям взрослых, т.е. 50% снижение дыхательного потока в течение 10 секунд, сопровождающееся 3% снижением насыщения кислородом или микроаэрозолем. У педиатрических пациентов отмечается меньшее количество апноэ и меньшая продолжительность поддержания, в то время как частичная обструкция верхних дыхательных путей возникает в течение относительно длительного времени.
Диагноз OSAHS ставится при индексе апноэ (AI) ≥ 1 дыхания/ч или индексе гиповентиляции апноэ (AHI) ≥ 5 дыханий/ч.
Существует много споров по поводу этого диагностического критерия.
Влияние ОСАГС на педиатрическую популяцию
1. сердечно-сосудистая система
Тяжелая форма ОСАГС может привести к легочной болезни сердца и застойной сердечной недостаточности, также сообщалось о левосторонней сердечной недостаточности. После развития болезни легочного сердца правильное лечение OSAHS может привести к исчезновению симптомов болезни легочного сердца. Сообщается, что у 37% детей с ОСАГС снижена фракция выброса правого желудочка.
Однако количество тяжелых аритмий и гипертонии, связанных с ОСАГС у детей, значительно меньше, чем у взрослых.
2. рост и развитие
У тяжелых пациентов и пациентов с другими сопутствующими заболеваниями может быть нарушен рост. В общей популяции могут наблюдаться эффекты развития (увеличение скорости роста после операции), но нарушений роста нет.
3. неврологическая когнитивная функция
Способность к обучению, устойчивость внимания и психологические аспекты значительно ухудшаются у детей с ОСАГС.
4. влияние на черепно-лицевое развитие
Длительное дыхание открытым ртом приводит к открытию челюстей, высокому своду нёбных век и сужению носа.
V. Основные принципы диагностики и лечения ОСАГС у детей
1. Диагностика
Очень важны сбор анамнеза и физический осмотр. Однако на основании только истории болезни и физического обследования диагноз не ясен. Например, сильный храп не обязательно означает наличие OSAHS, как и увеличенные миндалины и аденоиды.
Полисомнография (ПСГ) по-прежнему является золотым стандартом для постановки точного диагноза. Рекомендуется проводить ПСГ при наличии возможности.
ПСГ рекомендуется для тяжелых пациентов, особенно с другими сопутствующими заболеваниями, чтобы уточнить тяжесть состояния и полностью понять его до начала лечения. Однако если пациент находится в экстренной ситуации, например, при комбинированной дыхательной или сердечной недостаточности, нет необходимости сначала проводить ПСГ.
2. Лечение
Аденоидэктомия миндалин является наиболее важным методом лечения. Хирургическое излечение составляет 75-100%. Операцию рекомендуется проводить под общей анестезией с использованием трансоральной трубки и полностью выскабливать аденоиды под прямым носовым наблюдением с помощью носового эндоскопа или отоскопа.
Факторами риска осложнений являются: возраст до 3 лет, AHI ≥ 10 раз/ч, нарушения развития, сочетанные легочные или нервно-мышечные заболевания, черепно-лицевые аномалии и др.
Пациентов, которые не подходят для операции или у которых операция прошла неудачно, можно лечить с помощью непрерывной вентиляции легких под положительным давлением (CPAP). Некоторым пациентам требуется ортодонтическое лечение.
Последующее наблюдение проводится после операции, а ПСГ необходимо пересмотреть у тяжелых пациентов.
VI. Перспективы исследований
Направления исследований в области ОСАГС у детей в основном включают следующие аспекты: проведение большого количества эпидемиологических исследований, анализ факторов риска осложнений, возникающих при ОСАГС у детей, и четкая стандартизация диагностических критериев для ОСАГС; улучшение диагностического оборудования, скрининг и диагностическое оборудование должно быть экономичным, чувствительным и практичным; изучение долгосрочных различий между группами детей с первичным храпом и ОСАГС, прошедших и не прошедших лечение, и оценка эффективности лечения. Необходимо оценить долгосрочную эффективность различных лечебных мероприятий.