Понятие бесплодия определяется как супружеская пара с нормальной половой функцией, которая не смогла достичь естественного зачатия в течение более одного года без использования контрацепции. Мужское бесплодие относится к бесплодию в парах, где основной причиной является мужчина-партнер. Примерно 25% пар не могут зачать ребенка в течение одного года после заключения брака. На долю мужских факторов приходится около 50% причин бесплодия.
Причины мужского бесплодия делятся на две основные категории: сексуальная дисфункция, включая эректильную дисфункцию и эякуляторную дисфункцию, и аномальные показатели спермы, такие как олигоспермия, слабые сперматозоиды и тератоспермия. У 60-75% пациентов анализ спермы показывает олигоспермию, слабые сперматозоиды и тератоспермию, но причина не может быть найдена, что мы называем необъяснимым мужским бесплодием, и врачи иногда путаются в причинах бесплодия.
Аномальные параметры спермы — это в основном олигоспермия (включая азооспермию), слабые сперматозоиды (включая мертвые сперматозоиды) и тератоспермия. Их общие причины перечислены ниже.
I. Причины низкого количества сперматозоидов
1. генетические факторы
Наиболее распространенной аномалией кариотипа является 47XXY (синдром Крейтцфельдта-Якоба), также встречаются 46XX, транслокации хромосомного равновесия, транслокации Рош и т.д. Микроделеции Y-хромосомы встречаются при азооспермии, а частота тяжелой олигоспермии составляет около 10%. ИКСИ спермы, полученной из спермы или биопсии яичек пациентов с синдромом Крейтцфельдта-Якоба, химерным синдромом Крейтцфельдта-Якоба и микроделециями Y-хромосомы, может нести риск передачи генетического дефекта следующему поколению.
Врожденная недостаточность vas — это особый тип пациентов с обструктивной азооспермией. Их сперма довольно объемная, кислая, а семенной канатик не прощупывается ни в одностороннем, ни в двустороннем порядке при физическом обследовании. Диагноз этого состояния может быть поставлен при физическом обследовании. Диагноз может быть поставлен при физическом обследовании. ЭКО может быть проведено путем извлечения спермы из придатка яичка или яичка. Перед процедурой ЭКО пары могут пройти скрининг на МВ, и если у обоих супругов есть генетический дефект, можно рассмотреть возможность преимплантационной диагностики. Однако в настоящее время у отечественных пациентов с врожденной вазэктомией не обнаружено общих очагов мутации гена МВ, что затрудняет клинический скрининг.
2. врожденные факторы (крипторхизм)
Крипторхизм является наиболее распространенным врожденным нарушением репродуктивных органов. По крайней мере одно яичко не находится в мошонке или отсутствует, с травмой яичка в анамнезе или без нее. От 44% до 100% пациентов с двусторонним крипторхизмом имеют количество сперматозоидов ниже нормы, и более половины из них страдают азооспермией. У 20-60% пациентов с односторонним крипторхизмом количество сперматозоидов ниже нормы. Большинство пациентов с односторонним или двусторонним крипторхизмом могут иметь детей, несмотря на сниженное количество сперматозоидов. Если нормальная фертильность невозможна, в зависимости от параметров спермы можно прибегнуть к искусственному оплодотворению или ЭКО.
3. обструкция репродуктивного тракта (обструктивная азооспермия)
Часто встречается обструктивная азооспермия, вызванная обструкцией репродуктивного тракта, например, воспалительная обструкция придатка, после двусторонней хиатальной грыжи в раннем детстве, после двусторонней вазэктомии и обструкции семявыносящего протока. Исследование спермы в основном показывает нормальный объем спермы и азооспермию. Присутствует яичко нормального размера с пальпируемым vas deferens, а половые гормоны оцениваются в нормальном диапазоне. Эпидидимальная пункция выявляет подвижные сперматозоиды, а биопсия яичек показывает нормальную сперматогенную функцию ткани яичек и зрелые сперматозоиды. Основными клиническими вариантами являются хирургическое лечение и ЭКО.
4. эндокринные факторы
Эндокринные факторы у мужчин встречаются относительно редко и обычно связаны с идиопатическим гипогонадизмом и гиперпролактинемией, проявляющимися в основном в виде отсутствия эякуляции, низкого объема эякулята и азооспермии. Лечение идиопатического гипогонадотрофного гипогонадизма может включать инъекции ХГЧ и ХМГ. Как только жена забеременеет, пациент может быть переведен на заместительную терапию тестостероном. В случае гиперпролактинемии размер опухоли гипофиза лечится с помощью хирургического вмешательства или лекарственных препаратов, таких как бромокриптин или эргокалин. Если олигоспермия или азооспермия сохраняется после лечения, следует использовать методы вспомогательной репродукции.
II. Причины снижения подвижности сперматозоидов
1. генетические факторы (синдром неподвижности ресничек)
Синдром неподвижности ресничек — это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, вызванное дефектами в структуре ресничек хвоста сперматозоида, которое может стать причиной мужского бесплодия в дополнение к следующим заболеваниям: хронический бронхит, расширение бронхов, хронический синусит, средний отит, висцеральная инверсия и др. Исследование спермы показывает нормальный диапазон концентрации и морфологии сперматозоидов, но в сперме практически не видно движущихся вперед или даже подвижных сперматозоидов.
Анализ выживаемости показывает нормальный диапазон выживаемости сперматозоидов. Существует возможность проведения ИКСИ, и если подвижных сперматозоидов не видно, можно использовать HOS для отбора сперматозоидов для проведения ИКСИ. Это заболевание является аутосомно-рецессивным расстройством, и если супруг также является носителем причинного гена, то потомство подвергается риску наследования заболевания.
2. неполная обструкция семявыносящего протока
Неполная обструкция семявыносящего протока — редкое, но потенциально излечимое бесплодие, обусловленное мужским фактором. Иногда он ассоциируется с поликистозом почек у взрослых. Исследование спермы в основном характеризуется малым объемом спермы, сильной слабостью сперматозоидов, а иногда и мертвыми сперматозоидами.
Диагностика обструкции семявыносящего протока основывается на физикальном обследовании, анализе гормонов, анализе спермы и трансректальном ультразвуковом исследовании. Яичко нормального размера, прощупываемый семенной канатик и нормальный уровень половых гормонов, но при трансректальном ультразвуковом исследовании обнаруживаются расширенные семенные железы, расширенные семявыносящие протоки, камни в семявыносящих протоках и простатические кисты. Трансуретральная эякуляторная дуктотомия проводится при обструкции семявыносящего протока, и качество спермы улучшается примерно у 50-90% пациентов.
3. варикоцеле
Распространенное мужское заболевание, иногда связанное с ипсилатеральными нарушениями роста яичек, расстройствами и дискомфортом. Исследования показали, что распространенность этого состояния составляет около 11% у взрослых мужчин и 25% у пациентов с аномалиями спермы. Основными вариантами хирургического вмешательства являются открытая перевязка семенной вены, трансингинальная перевязка семенной вены, лапароскопическая перевязка внутренней семенной вены и микроскопическая перевязка семенной вены. Однако эффективность хирургического лечения варикоцеле при олигозооспермии остается спорной и не приводит к значительному улучшению показателей беременности, особенно у пациентов с низкой плотностью сперматозоидов.
4. инфекционные факторы (инфекции репродуктивного тракта)
Инфекции репродуктивного тракта являются потенциально излечимой причиной мужского бесплодия. К ним относятся уретрит, простатит, орхит и эпидидимит. Однако доказательств того, что эти заболевания негативно влияют на качество спермы и мужскую фертильность, не хватает, особенно простатит, а связь между инфекцией Mycoplasma solium и мужским бесплодием неясна.
III. Причины повышенной частоты пороков развития сперматозоидов
1. генетические факторы (конкретные типы тератозооспермии)
Круглоголовые сперматозоиды, характеристика: характеризуются маленькими, округлыми головками сперматозоидов и отсутствием акросом. Заболеваемость: сперматозоиды с круглой головкой встречаются очень редко, менее 1 на 1000. Основной причиной бесплодия является отсутствие акросомы, которая препятствует соединению с яйцеклеткой и приводит к невозможности зачатия. Процент успеха лечения ИКСИ для сперматозоидов с круглой головкой также очень низок. Обычно используется сперма донора.
К другим причинам возникновения сперматозоидов относятся ацинарные сперматозоиды, многохвостые сперматозоиды с большой головкой и короткохвостые сперматозоиды; считается, что все они имеют генетическое происхождение и обычно требуют донорства спермы.
2. неизвестные причины
Причина большинства тератозооспермий пока не ясна. Высокий уровень тератологии может привести к снижению частоты естественной беременности, а также к снижению частоты оплодотворения при ЭКО и снижению показателей успешности. Помимо конкретных типов тератозооспермии, упомянутых выше, некоторые другие тератозооспермии (с частотой тератологии более 96%) обычно обусловлены маленькими апексами сперматозоидов или морфологией головки, и их влияние на ИКСИ неясно.
3. факторы окружающей среды, алкоголя и табака
Факторы риска мужского бесплодия включают определенные экологические факторы, факторы работы, привычки образа жизни и т.д., которые могут повлиять на выработку сперматозоидов. Например, некоторые исследования показали, что на выработку сперматозоидов может временно повлиять воздействие на яички постепенно повышающейся температуры во время купания или длительного вождения автомобиля. Длительное воздействие тяжелых металлов, таких как свинец, кадмий и ртуть, или других веществ, таких как пестициды, гербициды и дисульфид углерода, также может снизить фертильность. Хроническое злоупотребление алкоголем может повлиять на выработку спермы и снизить сексуальную функцию. Умеренное курение влияет на качество спермы, а чрезмерное курение может усугубить уже существующие репродуктивные условия или усилить влияние других факторов окружающей среды на производство спермы.
Как проводится обследование и лечение мужского бесплодия?
1. ваша история болезни
Если у вас есть клинические требования, интервал между исследованиями спермы должен составлять три месяца, анализ спермы, особенно при слабых сперматозоидах, таких как: ① у вас когда-либо был ребенок, беременность, самопроизвольный аборт (эмбрион прекратил развитие); ② вы не были беременны в течение нескольких лет; ③ предыдущие обследования и лечение; ④ другие заболевания, такие как диабет, гипертония; ⑤ предыдущие лекарства, история операций; ⑥ инфекции мочевыводящих путей и передающиеся половым путем. (6) Инфекции мочевыводящих путей и заболевания, передающиеся половым путем; (7) Эпидидимит, орхит и травмы яичек; (8) Другие факторы.
2. физикальное обследование мужчин
Основная цель — проверка наличия отклонений в репродуктивных органах, включая половой член, объем яичек, придаток яичка, семявыносящие протоки и семенные вены, а также ректальное исследование предстательной железы.
3.Семенское обследование
Если вы женаты в течение года, ведете нормальную половую жизнь и не принимаете контрацептивы, вы можете прийти в больницу, чтобы сдать сперму на анализ; или мужчины, у которых в анамнезе крипторхизм, воспаление придатка яичка, маленькие яички в двустороннем порядке и которые беспокоятся, что факторы окружающей среды или лекарства влияют на сперму, также могут выбрать исследование спермы. Наиболее важными показателями анализа спермы являются количество, подвижность и морфология сперматозоидов. Методы и стандарты тестирования спермы обычно основаны на стандартах, опубликованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в «Руководстве по лабораторным тестам для человеческой спермы и взаимодействия спермы и цервикальной слизи» (5-е издание).
4. другие тесты
(1) Анализы на половые гормоны
Пациентам с азооспермией или низкой концентрацией сперматозоидов необходимо провести анализ на половые гормоны для оценки функции яичек.
(2) Анализ кариотипа и тест на микроделецию Y-хромосомы
Кариотипирование половых хромосом и аутосом, а также тестирование на микроделеции Y-хромосомы следует проводить у всех мужчин с плотностью спермы ниже 5-10 х 106/мл и бесплодных.
(3) Ультразвук
Допплеровское ультразвуковое исследование также может быть использовано в качестве альтернативного метода диагностики варикоцеле. УЗИ мошонки следует проводить регулярно при наличии образований в мошонке. У некоторых пациентов трансректальное УЗИ требуется, если объем спермы менее 1,5 мл.
(4) Анализы крови, мочи и жидкости предстательной железы
Анализ крови может быть полезен для выявления некоторых системных заболеваний, которые могут влиять на фертильность. Обычный анализ мочи полезен для клинического лечения.
(5) Оценка фертильности партнера
При легкой и умеренной олигозооспермии и критической олигозооспермии важно обратить внимание на обследование и лечение супруги.
5. лечение олигозооспермии
В отсутствие эффективного лечения конкретной причины и доказательных фармакологических и хирургических мер при олигозооспермии широко используется вспомогательная репродуктивная технология (ВРТ) для лечения олигозооспермии.
В настоящее время только эндокринно-индуцированное мужское бесплодие, такое как гипогонадотропный гипогонадизм и гиперпролактинемия, можно эффективно лечить медикаментозно с помощью ХГЧ и ХМГ при гипогонадотропном гипогонадизме и бромокриптина или карбоглобулина при гиперпролактинемии. Некоторые случаи слабых сперматозоидов в сочетании с низким объемом спермы, диагностированные как непроходимость семявыносящих протоков, можно лечить хирургическим путем.
Причина 60% случаев олигозооспермии неизвестна, и в половине случаев нет конкретного плана лечения. Например, определение инфекции аднексальных желез (в основном простатит) определяется как количество лейкоцитов более 1 миллиона на миллилитр спермы, и при отсутствии других клинических симптомов нет однозначного заключения о ее влиянии на фертильность и применении антибиотикотерапии. На долю варикоцеле приходится около 23% бесплодных мужчин, однако эффективность хирургического лечения варикоцеле при олигозооспермии остается спорной, и эта процедура не приводит к значительному улучшению показателей беременности, особенно у пациентов с низкой плотностью сперматозоидов.
Эмпирические методы лечения, направленные на улучшение качества спермы и повышение частоты наступления беременности, по-прежнему широко используются в клинической практике. В течение десятилетий для лечения необъяснимой олигоспермии использовался ряд препаратов, таких как андрогены, гонадотропины, бромокриптин, антиоксиданты, такие как витамин Е, панкреатинкиназа, адренокортикотропные гормоны, карнитин; а также растительные препараты.
Антиэстрогенные препараты, такие как тамоксифен отдельно или в сочетании с андрогенами, могут быть эффективны у некоторых пациентов с олигоспермией. Альфа-блокаторы и блокаторы тучных клеток также использовались при необъяснимой олигоспермии, но доказательная база все еще недостаточна. Китайская травяная медицина также широко используется в клинической практике, однако необходимо понимать показания и доказательное применение, а также избегать злоупотребления афродизиаками.
В отсутствие целенаправленного и эффективного лечения улучшение фертильного статуса партнера стало первой линией лечения для повышения частоты наступления беременности. Важно сосредоточиться на диагностике и лечении факторов женского бесплодия, особенно у пациентов с легкой олигозооспермией. Идиопатическую олигозооспермию рекомендуется начинать с внутриматочной инсеминации, а если 3-6 циклов не дают результата, то с экстракорпорального оплодотворения — переноса эмбрионов, фолликулярного плазмафереза с одним сперматозоидом.