Ревматоидный артрит — это поражение синовиальной оболочки. В структурах суставов кисти и запястья синовиальный слой сухожильной оболочки окружает сухожилие, и синовиальная гиперплазия может влиять на соответствующие структуры сухожилия, как и внутрисуставные синовиальные поражения. Вовлечение оболочки сухожилия встречается очень часто и может предшествовать появлению симптомов внутрисуставного поражения на несколько месяцев. Синовит оболочки сухожилия может вызывать боль, а эрозия сухожилия разрастающейся синовиальной тканью может привести к разрыву сухожилия. Лечение может облегчить боль, особенно до появления вторичных изменений в окружающих тканях или разрыва сухожилия, а также предотвратить деформацию и нарушение функции. По этой причине дорсальная, пальмарная и пальцевая синовэктомия обычно является первой процедурой, выполняемой пациентам с ревматоидным артритом. Профилактическая синовэктомия показывает, что примерно у 50-70% пациентов с синовитом сухожилие эрозировано гиперпластической синовиальной тканью. Анатомия сухожилия и сухожильного влагалища Дорсально к лучезапястному суставу глубокая фасция утолщается, образуя опорную полосу разгибателя шириной около 75 пкс, которая выполняет функцию скольжения для сухожилия разгибателя, перемещающегося в канале влагалища. Вертикальные влагалища, идущие от пальмарной поверхности опорной полосы разгибателя до дорсальной поверхности лучевой локтевой кости, образуют в общей сложности шесть разгибательных влагалищ, названных по номерам. Сухожилие в каждой оболочке окружено синовиальной мембраной, которая начинается от проксимального конца проксимального края опорной полосы разгибателя и простирается до уровня основания пястной кости, а дистальнее сухожилие покрыто околосуставной, а не синовиальной тканью. На пальмарной стороне запястного сустава сухожилия сгибателей большого пальца и пальцев и срединный нерв пересекаются с поперечной карпальной связкой (опорной лентой сгибателя), которая покрывает пальмарную сторону кости запястья и прикрепляется к большому трохантеру и пупочной кости с лучевой стороны и к крючковидному отростку и бобовидной кости с локтевой стороны, образуя верхнюю часть запястного канала. Прежде чем сухожилия сгибателей войдут в запястный канал, они окутываются общей сухожильно-синовиальной мембраной. Дорсальный синовит запястья (разгибателя) Дорсальный синовит запястья проявляется в виде отека дорсальной стороны лучезапястного сустава. Отек может быть легким или обширным и может вовлекать одно, несколько или все сухожилия разгибателя. Поскольку кожа на дорсальной стороне лучезапястного сустава и тыльной стороне кисти тонкая и легко продавливается, клинические проявления сухожильной синовиальной гиперплазии и дорсального синовита очень очевидны и могут быть первым симптомом ревматоидного артрита. Солитарный синовит безболезнен, и пациент обычно не обращает внимания на припухлость. Только после разрыва сухожилия и потери активного разгибания пациент узнает о своем заболевании. На ранних стадиях заболевания синовиальная ткань тонкая и распространяется вдоль сухожильного влагалища. По мере прогрессирования заболевания синовиальная ткань утолщается и становится жесткой, подобно синовиальной ткани в суставах при прогрессирующем ревматоидном артрите. Иногда фибринозные «рисовые гранулы» заполняют оболочки сухожилий, а гиперпластическая синовиальная мембрана прилипает к поверхности сухожилия, постепенно вторгаясь в сухожилие и вызывая ослабление сухожилия и его разрыв. Иногда внутри сухожилия можно обнаружить ревматоидные узелки. Ранний синовит дорсального запястья может разрешиться спонтанно или при использовании лекарств. Однако прогрессирование заболевания и гиперплазия синовиальной оболочки затрудняют облегчение состояния при использовании только вышеперечисленных методов лечения. Поэтому рекомендуется ранняя дорсальная синовэктомия запястья (если нет значительного улучшения состояния после 4-6 месяцев постоянного, регулярного консервативного лечения). После дорсальной синовэктомии запястья спонтанный разрыв сухожилия в канале разгибательного влагалища встречается редко, хотя сухожилие вовлечено в синовит и имеет низкое качество (имеются признаки износа сухожилия). Осложнения Осложнения дорсальной кистевой синовэктомии встречаются редко; наиболее серьезным осложнением является некроз кожи. После некроза кожи сухожилие разгибателя обнажается, и существует большой риск его разрыва и образования рубца. У пациентов с ревматоидным артритом (особенно у тех, кто принимает глюкокортикоиды) образование послеоперационной подкожной гематомы под дорсальным лоскутом является наиболее важной причиной замедленного заживления раны, и интраоперационный уход должен быть направлен на предотвращение образования гематомы путем ненатяжного ушивания кожи, регулярного размещения дренажей и, при необходимости, отверстий дистальнее и проксимальнее раны для предотвращения образования гематомы. Под кожу накладываются швы, чтобы закрыть сухожилие разгибателя, а иногда, при разрыве кожи, на сухожилие разгибателя может быть наложена поддерживающая лента для его защиты. Не снимайте швы преждевременно, а если произошел разрыв кожи, рану можно расширить и закрыть кожу. Пястно-фаланговый сустав иммобилизуется в вытянутом положении путем ношения скобы до заживления раны в течение 2-3 недель. Иногда послеоперационные сухожильные спайки могут привести к дряблости сухожилия разгибателя пястно-фалангового сустава или ограничению активного сгибания пальца. Реабилитация кисти корректируется по мере необходимости, с акцентом на упражнения по сгибанию и разгибанию. Если пациент испытывает боль или слабость сухожилия препятствует сгибанию, ему помогают при пассивном сгибании и используют опору для сгибания с питанием, или, если имеется значительная дряблость сухожилия разгибателя, используют опору для вытяжения с питанием. Снижение диапазона движения после дорсальной синовэктомии запястья чаще всего наблюдается у пациентов с плохим интраоперационным качеством сухожилий, полиартикулярным поражением и низким болевым порогом. После дорсальной синовэктомии запястья редко требуется выделение сухожилия, но если через 6 месяцев после операции все еще наблюдается функциональное ограничение, следует рассмотреть возможность выделения сухожилия.