Предрасполагающие факторы риска развития рака яичников и его профилактика
Больница Цилу, Шаньдунский университет (Цзинань, 250012) Конг Бэйхуа Сонг Кун
Аннотация: Эпителиальный рак яичников (ЭРЯ) является основной причиной смерти от злокачественных опухолей женской репродуктивной системы. Его этиология неизвестна, однако выявлены и подтверждены исследованиями несколько факторов риска развития рака яичников. Среди них генетические факторы являются основными и наиболее определенными факторами высокого риска. Для тех, кто находится в группе риска по мутациям BRCA1/2, профилактическая двусторонняя резекция аднекса в настоящее время считается наиболее эффективной мерой профилактики рака яичников. Кроме того, беременность, грудное вскармливание, оральные контрацептивы, перевязка труб и гистерэктомия считаются защитными факторами для рака яичников; в то время как заместительная гормональная терапия, тальк, курение и ожирение являются факторами высокого риска развития рака яичников, и их следует избегать. Сун Кунь, отделение гинекологии, больница Цилу, Шаньдунский университет
Аннотация: Эпителиальный рак яичников (ЭРЯ) является основной причиной смертности от гинекологического рака. Хотя этиология рака яичников не ясна, многие Главным из них является семейная история заболевания. На основании выявления этих факторов риска можно снизить заболеваемость раком яичников с помощью беременности, лактации, приема оральных контрацептивных таблеток и туберкулеза, Некоторые данные свидетельствуют о том, что риск можно снизить, если придерживаться диеты, богатой фруктами и овощами, избегать По некоторым данным, риск также можно снизить, если придерживаться диеты, богатой фруктами и овощами, не курить, избегать избыточного веса и не использовать длительное время заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Стратегии, доступные женщинам из группы высокого риска, включают скрининг и профилактическую сальпинго-оофорэктомию, которая является наиболее эффективным методом снижения риска развития рака. Кроме того, все больше данных свидетельствуют о том, что оральные контрацептивы также защищают от рака яичников.
В США в 2009 году было зарегистрировано 21 550 новых случаев рака яичников и 14 600 смертей, что делает его второй по распространенности злокачественной опухолью женской репродуктивной системы и самой распространенной причиной смерти [1]. Рак яичников коварен, и у большинства пациентов он диагностируется на поздней стадии с плохим прогнозом. Поэтому для гинекологов-онкологов является важной задачей выяснение факторов риска развития рака яичников, обследование населения, подверженного риску развития рака яичников, и профилактика возникновения рака яичников. На протяжении многих лет ученые в стране и за рубежом посвятили себя скринингу и профилактике факторов высокого риска рака яичников и достигли определенных результатов исследований, которые представлены ниже.
1. факторы высокого риска развития рака яичников
1.1 Факторы рождаемости
В настоящее время широко распространено мнение, что «персистентная овуляция» (непрекращающаяся овуляция) может привести к повреждению эпителия яичников и вызвать злокачественную трансформацию эпителиальных клеток. Исходя из этой теории, женщины, которые еще не рожали, имеют раннее менархе и отсроченную менопаузу, подвержены повышенному риску развития рака яичников из-за чрезмерной овуляции в течение жизни. И наоборот, длительная ановуляция яичников во время беременности и лактации является защитным фактором против рака яичников. Некоторые исследования показали снижение риска рака яичников у менструирующих женщин по сравнению с женщинами, не имевшими детей, при этом коэффициент доминирования (Odds Ratios, ORs) составляет от 0,3 до 0,7, и риск продолжает снижаться с увеличением числа родов, при этом риск рака яичников снижается на 10-15% на одну беременность. Кроме того, было установлено, что аборт или преждевременные роды несколько снижают риск развития рака яичников, а беременность оказывает защитное действие в отношении пограничных опухолей яичников (ПОЯ), хотя защитный эффект слабее, чем в отношении эпителиальных опухолей [2-4]. -4].
Грудное вскармливание снижает риск развития рака молочной железы, также как и подавление функции яичников во время лактации, стойкая ановуляция и снижение риска развития рака яичников. Данные двух проспективных когортных исследований показали, что у женщин, кормивших грудью в среднем 9 месяцев, риск развития рака яичников был ниже, чем у не кормящих (ОР = 0,86), но разница не была значительной, в то время как у женщин, кормивших грудью в среднем 18 месяцев и более, риск был значительно ниже (ОР = 0,66). Однако некоторые исследования также не показали значительной корреляции между продолжительностью грудного вскармливания и риском заболеваемости [5].
Большое количество статистических данных свидетельствует о том, что возраст менархе и менопаузы связан с риском развития рака яичников. Женщины с ранним менархе или задержкой менопаузы имеют повышенное количество овуляций в течение жизни и подвержены повышенному риску развития рака яичников. Некоторые исследования показали умеренное повышение риска рака яичников у женщин с менархе в возрасте менее 12 лет по сравнению с женщинами старше 14 лет; у женщин с отсроченной менопаузой риск рака яичников составляет от 1,5 до 2,9 по сравнению с женщинами с более молодым возрастом менопаузы [6, 7]. Однако некоторые исследования также пришли к выводу, что менструации не связаны с раком яичников.
Как и у женщин, не имевших детей, у бесплодных пациенток повышен риск развития рака яичников (ОР = 2,67). Однако было высказано предположение, что риск развития рака яичников повышен только у бесплодных женщин, у которых никогда не было беременности и родов, и что риск не повышен у пролеченных бесплодных женщин, у которых была успешная беременность и роды, по сравнению с общей популяцией. Частое использование препаратов, стимулирующих овуляцию, таких как кломифен, ХГЧ и ХМГ у бесплодных женщин теоретически увеличивает повреждение эпителия яичников и повышает риск развития рака яичников. Однако данные исследований показали, что риск развития рака яичников не увеличивается при использовании препаратов, стимулирующих овуляцию. Из-за сложной этиологии бесплодия и множества факторов, влияющих на него, трудно тщательно оценить влияние препаратов, стимулирующих овуляцию, на риск развития рака яичников у женщин с бесплодием [8-10].
Заместительная гормональная терапия
Большинство исследований пришли к выводу, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) может повысить риск развития рака яичников. В известном исследовании Women’s Health Initiative (WHI) коэффициент риска (HR) развития рака яичников у женщин, получавших последовательную HRT с эстрогеном и прогестином, по сравнению с группой плацебо составил 1,58 [11]. Риск рака яичников был значительно выше при заместительной эстрогенной терапии (ЗЭТ) (RR = 1,6), и величина риска была связана с продолжительностью ЗЭТ: 10-19 лет на гормонах, RR = 1,8; 20 лет и более на гормонах, их RR достигал 3,2, со статистически значимой разницей в риске рака яичников между двумя группами женщин (p < 0.001). РР увеличивался на 7% за каждый дополнительный год использования эстрогена в среднем. В исследовании также сообщалось, что относительный риск развития рака яичников составил 1,5 для женщин, которые ранее использовали только эстроген, а затем перешли на комбинированную эстроген-прогестиновую терапию, по сравнению с 1,1 для женщин, которые начали с комбинированной эстроген-прогестиновой терапии [12]. В другом американском исследовании риск развития рака яичников был значительно выше у женщин, которые не использовали аллопатические прогестины в схеме HRT, по сравнению с теми, кто использовал прогестины (ОР 1,8 против 1,1), что позволяет предположить, что аллопатические прогестины обладают защитным эффектом против рака яичников [13]. В шведском исследовании также сообщалось, что схемы приема прогестинов также связаны с риском рака яичников, причем у женщин, получающих последовательную прогестиновую терапию, риск рака яичников был выше, чем у женщин, не получающих HRT (OR = 1,53), в то время как у женщин, получающих непрерывную прогестиновую HRT, риск рака яичников не был повышен (OR = 1,02) [14]. Результаты исследования миллиона женщин в Великобритании были недавно опубликованы в журнале Lancet. В исследовании (n = 948 576) приняли участие около миллиона постменопаузальных женщин, 30% из которых принимали HRT, а 20% ранее принимали HRT. 5,3 года наблюдения были предоставлены для обычных случаев, 2273 случая рака яичников произошли за период наблюдения; 6,9 лет наблюдения были предоставлены для смертей, 1591 смерть произошла за период наблюдения. Результаты исследования показали, что у женщин, проходящих HRT, был повышен риск развития рака яичников (RR=1,2) и повышен риск смерти (RR=1,23) по сравнению с теми, кто никогда не проходил HRT, и что риск увеличивался по мере увеличения продолжительности HRT. Еще одним важным результатом этого исследования стало то, что риск развития рака яичников не совпадал по подтипам тканей: статистически значимая разница составила 1,53, 0,72, 1,05 и 0,77 для плазмацитомы, муцинозной карциномы, эндометриоидной карциномы и ясноклеточной карциномы, в таком порядке. По подсчетам авторов статьи, с 1991 по 2006 год применение HRT увеличило число случаев рака яичников в Великобритании на 1300, из которых 1000 умерли [15]. Причины высокого риска развития рака яичников из-за HRT пока не ясны. Было высказано предположение, что это связано с длительной стимуляцией эстрогеном. Прогестин подавляет пролиферацию эпителия яичников и способствует дифференциации и апоптозу клеток, что защищает от рака яичников. Схема HRT, содержащая прогестин, в вышеупомянутом исследовании снижала риск развития рака яичников, что подтверждает эту теорию. Кроме того, некоторые исследования не выявили повышенного риска рака яичников у женщин, проходящих ВРТ после гистерэктомии [14], поэтому есть предположение, что менструальный рефлюкс из-за кровотечения отмены после ВРТ связан с повышенным риском рака яичников. Гинекологическая хирургия Гистерэктомия и перевязка труб считаются защитными факторами против рака яичников. У женщин с предшествующей гистерэктомией риск развития рака яичников снижен: по данным исследований, ОР составляет от 0,58 до 0,78; данные нескольких исследований позволяют предположить, что перевязка труб может снизить риск развития рака яичников на 10-80%.JAMA сообщил о результатах проспективного американского исследования, в котором приняли участие 121 700 зарегистрированных медсестер (Nurses' Health Study). Health Study), в котором женщины, перенесшие перевязку труб, имели значительно более низкий риск развития рака яичников (ОР = 0,33), а женщины, перенесшие гистерэктомию, также имели более низкий риск развития рака яичников (ОР = 0,67) [16]. Несомненно, двусторонняя оофорэктомия снижает риск развития рака яичников, но нет уверенности в том, что яичники следует удалять одновременно с обычной гистерэктомией. Принято считать, что женщинам в постменопаузе следует регулярно удалять яичники в одно и то же время для профилактики рака яичников или других заболеваний яичников, но также высказываются предположения, что удаление яичников приводит к эндокринным нарушениям и что побочных эффектов даже больше, чем положительных. "В отчете о результатах исследования Nurses' Health Study 29 380 медсестер перенесли гистерэктомию, у 16 345 (55,6%) были удалены яичники, а у 13 035 (44,4%) яичники были сохранены. При наблюдении в течение 24 лет результаты показали, что у женщин, которым удалили яичники, риск развития рака яичников (HR = 0,04) и рака молочной железы (HR = 0,75) снизился по сравнению с теми, кому сохранили яичники, особенно с практически нулевым риском развития рака яичников. Риск других заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца и кровоизлияние в мозг, увеличился (HR = 1,17, 1,14), как и общий уровень смертности (HR = 1,12) [17]. Гинекологические заболевания Эндометриоз - это доброкачественное гинекологическое заболевание, при котором циклические изменения в очаге поражения вызывают местную воспалительную реакцию и секрецию медиаторов, таких как цитокины, что было предложено в качестве потенциального фактора риска развития рака яичников. В отличие от других факторов риска развития рака яичников, эндометриоз в основном ассоциируется с эндометриоидной и ясноклеточной карциномой [18]. В одном из исследований сообщалось о повышенном риске развития рака яичников у женщин с предшествующим эндометриозом по сравнению с контрольной группой (ОР = 1,6), особенно для эндометриоидной и ясноклеточной карциномы, с почти трехкратным увеличением риска [19]. Другое канадское исследование также продемонстрировало повышенный риск рака яичников при эндометриозе (RR = 1,6), при этом эндометриоидные и ясноклеточные карциномы составили 24,4% и 21,9% случаев рака яичников, связанных с эндометриозом, соответственно, что значительно превышает долю тех и других в патологических подтипах рака яичников в нормальной популяции [20]. Сообщалось, что другие доброкачественные гинекологические заболевания, такие как воспалительные заболевания органов малого таза и синдром поликистозных яичников, связаны с раком яичников, но последовательных выводов нет, и для подтверждения этого необходимы дополнительные исследования. Экологические факторы Тальк является потенциальным фактором риска развития рака яичников. Воздействие талька на женский репродуктивный тракт повышает риск развития рака яичников примерно на 30%, причем в основном повышается риск рака плазмы яичников. Цитологические эксперименты in vitro показали, что частицы талька способствуют пролиферации и трансформации мезенхимальных и эпителиальных клеток яичников, а исследования на животных продемонстрировали, что воздействие талька в вульво-вагинальной полости может привести к восходящей миграции в брюшную полость и инкапсуляции эпителия на поверхности яичников, вызывая реакцию, подобную овуляции, что в дальнейшем может вызвать рак [21]. Курение является фактором высокого риска развития ряда онкологических заболеваний, но нет достаточных данных, чтобы выяснить его влияние на рак яичников. Мета-анализ показал, что риск развития муцинозной карциномы яичника в 1 раз выше у курящих женщин, но после отказа от курения риск снижается до нормального популяционного уровня [22]. Связь между алкоголем и раком яичников недостаточно хорошо установлена и в целом не считается корреляционной, хотя сообщалось, что высокие дозы алкоголя повышают риск развития муцинозной карциномы яичника. Диетические факторы Диета с высоким содержанием жиров и ожирение являются факторами риска развития рака яичников. Напротив, у людей, придерживающихся вегетарианской диеты с большим количеством овощей и фруктов, риск развития рака яичников снижается. В развитых странах заболеваемость раком яичников выше, чем в развивающихся странах, где рацион питания в большей степени основан на мясе. Данные исследования показали, что женщины, которые ели больше мяса, имели повышенный риск развития рака яичников по сравнению с теми, кто ел меньше всего мяса (ОР = 1,53); напротив, овощи и фрукты защищали от рака яичников (ОР = 0,81). В австралийском исследовании было показано, что избыточный вес и ожирение являются факторами высокого риска развития рака яичников (ОР=1,5). Некоторые исследования показывают, что кофе и сахар повышают риск развития рака яичников, в то время как употребление чая оказывает защитный эффект против рака яичников, причем защитный эффект усиливается по мере увеличения продолжительности употребления чая. Предполагается, что другие диетические факторы, такие как клетчатка, каротин и витамины, в некоторой степени снижают риск развития рака яичников, но жюри еще не определилось с этим [23]. Этноэкономические факторы Заболеваемость раком яичников выше в развитых западных странах, таких как Европа и Северная Америка, чем в развивающихся странах. Данные исследований сообщают, что самая высокая заболеваемость раком яичников в мире - 14,9/10,0000 в Швеции и 13,3/10,0000 в США, в то время как заболеваемость раком яичников в Индии составляет всего 4,6/10,0000. Поскольку США - страна иммигрантов, существуют значительные различия в заболеваемости раком яичников между этническими группами в США. Данные Североамериканского консорциума опухолевых регистров показывают, что из 59 277 пациентов с инвазивным раком яичников 90,2% составляли белые женщины, 6,1% - чернокожие, 2,7% - азиатки и 0,1% - индианки. Эта разница может быть связана не только с расой, но и с экономическими факторами, культурными различиями и диетой [23]. Генетические факторы Из всех факторов риска генетические факторы наиболее определенно связаны с риском развития эпителиального рака яичников. С развитием дисциплин генетики, молекулярной генетики и молекулярной биологии появляется все больше доказательств, адекватно демонстрирующих роль генетических факторов в развитии рака яичников. По данным NIH, риск развития рака яичников в течение жизни для женщин в общей популяции составляет 1,4%, при этом риск увеличивается на 5%, если один родственник первой степени родства болел раком яичников, и на 7,2%, если два или три родственника первой степени родства болели раком яичников [24]. 7.2 % [24]. За годы многочисленных генетических исследований были выявлены два основных наследственных синдрома рака яичников: синдром наследственного рака молочной железы и яичников (HBOC) и синдром наследственного неполипозного колоректального рака (HNCCS). Синдром полипозного колоректального рака (HNPCC), также известный как синдром Линча II типа. Синдром сайт-специфического рака яичников, который первоначально считался третьим наследственным синдромом рака яичников, теперь классифицируется как HBOC, при котором у членов семьи развивается только рак яичников без высокого риска развития рака молочной железы. У женщин с HBOC пожизненный риск развития рака яичников достигает 40% [25]. На долю HBOC приходится примерно 75-90% наследственных случаев рака яичников, и его возникновение связано с мутациями в гене BRCA1/2, причем на мутации BRCA1 приходится 90% случаев. Риск развития рака яичников в течение жизни составляет 37-62% для женщин с мутациями BRCA1 и 11-23% для женщин с мутациями BRCA2, причем у носительниц мутаций BRCA1 рак яичников развивается в более молодом возрасте, чем у носительниц мутаций BRCA2. У членов семьи HNPCC могут развиваться различные опухоли, включая рак толстой кишки, эндометрия и желудка, а риск развития рака яичников у них в 3,5-8 раз выше, чем в общей популяции, составляя 2% всех больных семейным раком яичников, и в основном связан с Мутация гена MSH2[26]. 2. меры по профилактике рака яичников В отличие от рака шейки матки, причина рака яичников в настоящее время неизвестна, а его начало коварно, что затрудняет определение эффективных мер профилактики и скрининга. Хотя рак яичников имеет самый высокий уровень смертности в женской репродуктивной системе, его заболеваемость низка, а скрининг на рак яичников среди населения в целом в настоящее время нецелесообразен по экономическим соображениям. В частности, на сегодняшний день не существует эффективного средства скрининга рака яичников. Гинекологический осмотр и трансвагинальное УЗИ в сочетании с тестированием на CA125 являются классическими инструментами скрининга рака яичников. Результаты совместного испытания UK Ovarian Cancer Screening Collaborative Trial предполагают, что трансвагинальное ультразвуковое исследование в сочетании с CA125 может улучшить диагностику рака яичников на ранней стадии, хотя есть и отрицательные результаты. Даже в группах высокого риска, таких как члены семьи с наследственными синдромами рака яичников, нет доказательств того, что эти комбинированные скрининговые тесты улучшают раннюю диагностику рака яичников. Профилактическая хирургия Профилактическая двусторонняя сальпинго-оофорэктомия (PBSO) в настоящее время считается наиболее эффективной мерой для снижения риска развития рака яичников в семьях с наследственными синдромами рака яичников с явными мутациями генов BRCA1/2. Учитывая высокий риск развития рака яичников у членов семьи с наследственным синдромом рака яичников, необходимо проводить генетическую диагностику, чтобы выявить людей из группы риска и принять меры по снижению риска развития рака яичников. В настоящее время существует четыре основных этапа скрининга групп высокого риска: оценка риска, генетическое консультирование и генетическое тестирование BRCA1/2, и, наконец, соответствующие медицинские вмешательства. Доказано, что профилактическая двусторонняя оофорэктомия в соответствующее время после родов значительно снижает риск развития рака яичников (85-100%) и рака молочной железы (46-68%), а также снижает общую смертность. Данные этих исследований были опубликованы в престижных журналах, таких как NEMJ, Lancet и JAMA [27,28]. В крупнейшем на сегодняшний день проспективном исследовании, проведенном Канадской группой клинических исследований наследственного рака яичников, приняли участие 1828 женщин с мутациями BRCA1/2, 1045 (57%) прошли профилактическую двустороннюю оофорэктомию, 783 (43%) наблюдались в течение 3,5 лет, а частота рака яичников, фаллопиевых труб и брюшины в хирургической группе составила 18%. В группе хирургического лечения было 18 случаев рака яичников, фаллопиевых труб и брюшины (11 диагностированы на момент операции), а в контрольной группе - 32. Полученные данные свидетельствуют о том, что PBSO может снизить риск развития рака яичников на 80% [29]. Результаты другого небольшого проспективного исследования были аналогичными: после PBSO риск рака яичников снизился на 85%, а риск рака молочной железы - на 70% [30]. При двусторонней оофорэктомии рак все еще может возникнуть в оставшихся маточных трубах, и было высказано предположение, что рак яичников и брюшины может возникнуть в маточной трубе, поэтому рекомендуется профилактическая сальпингоофорэктомия. Несмотря на это, первичный рак брюшины все еще встречается у 3-4% женщин после трубной оофорэктомии [27,28]. Риск развития других злокачественных опухолей, таких как рак прямой кишки, поджелудочной железы, пищевода и желудка, у женщин с мутациями BRCA1/2 значительно выше, чем в общей популяции, поэтому пациентки после PBSO по-прежнему нуждаются в тщательном наблюдении. Современные данные показывают, что риск развития рака наиболее значительно снижается при проведении ПБСО до 40 лет, поэтому рекомендуется проводить ПБСО после родов у женщин старше 35 лет с высоким риском, а также использовать HRT в течение короткого периода времени после операции для лечения симптомов, связанных с дефицитом эстрогена [27,28]. Профилактические препараты Помимо профилактической операции, другие меры профилактики рака яичников включают тщательное наблюдение, избегание вышеупомянутых факторов высокого риска и фармакологическую профилактику. Есть несколько лекарств, которые, как считается, снижают риск развития рака яичников, включая витамин D, нестероидные противовоспалительные препараты и оральные контрацептивы. Из них наиболее широко изучены оральные контрацептивы, которые считаются наиболее эффективными. Оральные контрацептивы (ОК) подавляют овуляцию, и их защитный эффект против рака яичников был доказан в многочисленных исследованиях. Защитный эффект ОК в отношении рака яичников ограничен плазменным раком, но не другими типами, такими как муцинозный рак. Мета-анализ показал, что риск развития рака яичников значительно ниже у женщин, которые использовали оральные контрацептивы, по сравнению с женщинами, которые никогда не использовали оральные контрацептивы (ОР = 0,64) [31]. В целом, чем больше продолжительность применения КОК, тем выше защитный эффект от рака яичников. Данные недавнего исследования показали снижение риска рака яичников на 50% при использовании КОК более 5 лет, а другое исследование показало снижение риска рака яичников на 10-12% с каждым дополнительным годом использования КОК. В ходе исследования Nurses' Health Study в США за 107 900 зарегистрированными медсестрами в течение 28 лет было выявлено 612 случаев рака яичников, причем риск развития рака яичников значительно снизился у женщин, принимавших оральные контрацептивы в течение 5-20 лет (ОР = 0,58) [32]. Защитный эффект сохраняется и после прекращения приема КОК, причем в нескольких исследованиях случай-контроль было продемонстрировано снижение риска рака яичников на 50% по сравнению с контрольной группой через 15 лет после прекращения приема КОК. В 2008 году коллаборация Ovarian Cancer Epidemiology Study Collaborative проанализировала 45 эпидемиологических исследований из 21 страны, включая 23 257 пациенток с раком яичников и 87 303 контрольные группы, и пришла к выводу, что КОК значительно снижают риск развития рака яичников. По оценкам авторов статьи, с момента внедрения КОК их использование предотвратило 200 000 случаев рака яичников и 100 000 смертей, и ожидается, что в будущем они будут предотвращать 30 000 новых случаев рака яичников каждый год. Результаты этого исследования были опубликованы в качестве сопроводительной статьи в журнале Lancet [33]. В целом, хотя причина возникновения рака яичников неизвестна, в ходе многочисленных эпидемиологических исследований было выявлено несколько факторов риска развития рака яичников. Из них наследственные факторы, безусловно, являются наиболее определенными и преобладающими факторами высокого риска. Кроме того, беременность, грудное вскармливание, оральные контрацептивы, перевязка труб и гистерэктомия являются защитными факторами для рака яичников; в то время как заместительная гормональная терапия, тальк, курение и ожирение являются факторами высокого риска рака яичников, и необходимо принимать меры, чтобы избежать их возникновения. Для лиц с высоким риском семейного рака яичников следует усилить наблюдение, генетическое консультирование и диагностику. Профилактическая двусторонняя аднексальная резекция является наиболее эффективной мерой профилактики рака яичников у женщин с подтвержденной мутацией гена BRCA1/2. Ссылки 1, Американское онкологическое общество. Факты и цифры о раке 2009. Атланта: Американское онкологическое общество; 2009. 2, Adami HO, Hsieh CC, Lambe M, et al. Паритет, возраст первых родов и риск рака яичников. Lancet 1994, 344:1250C1254. 3, Riman T, Dickman PW, Nilsson S, et al. Факторы риска инвазивного эпителиального рака яичников: результаты шведского исследования случай-контроль. Am J Epidemiol 2002,156:363C373. 4, Riman T, Dickman PW, Nilsson S, et al. Факторы риска эпителиальных пограничных опухолей яичников: результаты шведского исследования случай-контроль. Gynecol Oncol 2001 Gynecol Oncol 2001 ,83:575C585. 5. Danforth KN, Tworoger SS, Hecht JL, et al. Грудное вскармливание и риск рака яичников в двух проспективных когортах. Cancer Causes Control 2007, 18:517C523 . 6, Titus-Ernstoff L, Perez K, Cramer DW, et al. Менструальные и репродуктивные факторы в отношении риска рака яичников. British Journal of Cancer 2001, 84: 714C721. 7, Chiaffarino F, Pelucchi C, Parazzini F, et al. Репродуктивные и гормональные факторы и рак яичников. Анналы онкологии 2001, 12: 337C341 8. Кальдерон-Маргалит Р, Фридландер Й, Янец Р, и др. Риск рака после воздействия препаратов для индукции овуляции. Am J Epidemiol 2009, 169: 365C375 9, Ness RB, Cramer DW, Goodman MT, et al. Бесплодие, препараты для лечения бесплодия и рак яичников: объединенный анализ исследований случай-контроль. American Journal Американский журнал эпидемиологии 2001, 155: 217C224. 10. Brinton LA, Lamb EJ, Moghissi KS, et al. Ovarian cancer risk after the use of ovulation-stimulating drugs. Obstetrics and Gynecology 2004, 103: 1194C1203. 11, Anderson GL, Judd HL, Kaunitz AM, et al. Влияние эстрогена плюс прогестин на гинекологические раки и связанные с ними диагностические процедуры. J Am Med Assoc 2003, 290:1739C1748. 12. Lacey JV, Mink PJ, Lubin JH, et al. Menopausal hormone replacement therapy and risk of ovarian cancer. J Am Med Assoc 2002, 288:334C341. 13, Lacey JV, Brinton LA, Leitzmann MF, et al. Менопаузальная гормональная терапия и риск рака яичников в когорте National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study Cohort. J Natl Cancer Inst 2006, 98(19):1397-405. 14, Riman T, Dickman PW, Nilsson S, et al. Заместительная гормональная терапия и риск инвазивного эпителиального рака яичников у шведских женщин. J Natl Cancer Inst 2002, 94:497C505. 15. Бераль В. Сотрудники исследования "Миллион женщин". Рак яичников и заместительная гормональная терапия в исследовании "Миллион женщин". Lancet 2007, 369(9574): Lancet 2007, 369(9574): 1703-10. 16. Hankinson SE, Hunter DJ, Colditz GA, et al. Перевязка труб, гистерэктомия и риск рака яичников, проспективное исследование. J Am Med Assoc 1993, 270:2813C2818. 17, Parker WH, Broder MS, Chang E, et al. Сохранение яичников во время гистерэктомии и долгосрочные показатели здоровья в исследовании здоровья медсестер. Акушерство и гинекология 2009. 113(5):1027-37. 18. Bell DA. Происхождение и молекулярная патология рака яичников. Mod Pathol 2005, 18(Suppl 2):S19-32 19, Rossing MA, Cushing-Haugen KL, Wicklund KG, et al. Риск эпителиального рака яичников в связи с доброкачественными заболеваниями яичников и хирургическим вмешательством на яичниках. Cancer Causes Control 2008, 19:1357C1364. 20. Арис А. Эндометриоз-ассоциированный рак яичников: Десятилетнее когортное исследование женщин, проживающих в регионе Эстри в Квебеке. Канадский журнал исследования яичников, 2010, 3:2 21. Huncharek M, Geschwind JF, Kupelnick B. Применение косметического талька в промежности и риск инвазивного эпителиального рака яичников: мета-анализ 11 933 человек из шестнадцати обсервационных исследований. Anticancer Res 2003, 23:1955C1960 22, Jordan SJ, Whiteman DC, Purdie DM, et al. Повышает ли курение риск развития рака яичников? Системный обзор. Gynecol Oncol 2006, 103:1122C1129. 23. Луиза Ханна, Малкольм Адамс. Профилактика рака яичников. Лучшая практика и исследования Клиническое акушерство и гинекология 2006, 20(2):339C362 24. Kerlikowske K, Brown JS, Grady DG. Следует ли женщинам с семейным раком яичников проводить профилактическую оофорэктомию? Obstet Gynecol 1992; 80(4): 700C707. 25. Lynch HT, Lynch JF, Conway TA. Наследственный рак яичников в книге "Рак яичников" (Rubin SC, Sutton GP, eds.), McGraw-Hill, New York, 1993, pp. 189C217. 26, DH Roukos, E Briasoulis. Индивидуальное профилактическое и терапевтическое ведение наследственного синдрома рака молочной железы и яичников. Nature Clinical Practice Oncology 2007, 4(10): 578-90 27, Finch A, Beiner M, Lubinski J, et al. Сальпинго-оофорэктомия и риск развития рака яичников, фаллопиевых труб и брюшины у женщин с мутацией BRCA1 или BRCA2. JAMA 2006, 296:185-192. 28, Domchek SM, Friebel TM, Neuhausen SL, et al. Mortality after bilateral salpingo-oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutationriers: a prospective cohort study. Lancet Oncol 2006, 7:223-229. 29, Finch A, Beiner M, Lubinski J, et al. Сальпинго-оофорэктомия и риск развития рака яичников, фаллопиевых труб и брюшины у женщин с мутацией BRCA1 или BRCA2. JAMA 2006, 296: 185C192. 30, Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, et al. Снижающая риск сальпингоофорэктомия у женщин с мутацией BRCA1 или BRCA2. N Engl J Med 2002, 346: 1609C1615 31, Hankinson SE, Colditz GA, Hunter DJ, et al. Количественная оценка использования оральных контрацептивов и риска развития рака яичников. Акушерство и гинекология 1992, 80:708C714 32. Tworoger SS, Fairfield KM, Colditz GA, er al. Связь приема оральных контрацептивов, других методов контрацепции и бесплодия с риском развития рака яичников. Am J Epidemio 2007, 166(8):894-901. 33. Совместная группа по эпидемиологическим исследованиям рака яичников. Рак яичников и оральные контрацептивы: совместный повторный анализ данных 45 эпидемиологических исследований, включающих 23 257 женщин с раком яичников и 87 303 контрольных. Lancet 2008 ,371(9609):303-14.