I. Солитарная внутрилегочная полость
(a) Поражения с одной полостью в легком
1. периферический тип бронхиального рака легких: частота кавитации при периферическом типе рака легких колеблется от 2% до 16%, из них: плоскоклеточная карцинома составляет 80%, аденокарцинома и крупноклеточная карцинома — 20%. бронхоальвеолярная карцинома может возникать в виде кавитации или тонкостенного кистозного поражения, одиночного или множественного. Мелкоклеточная недифференцированная карцинома обычно не образует полостей.
2. Туберкулез: на долю кавитации приходится около 40% случаев легочного туберкулеза у взрослых. В основном это наблюдается при вторичном туберкулезе, но некоторые первичные поражения также могут образовывать полости. Полости могут быть толстостенными или тонкостенными.
Полости при туберкулезе классифицируются как:
(1) полости в инфильтративных казеозных очагах: полости, возникающие в результате казеозного некроза внутри инфильтративных поражений. Полость тонкостенная, состоит в основном из пролиферирующей туберкулезной грануляционной ткани и выстлана тонким казеозным материалом.
(2) Фиброзные сыровидные полости и сыровидные полости: полости, возникающие при поражениях с более толстым слоем сыровидной ткани и более тонкой стенкой из туберкулезной грануляционной ткани и фиброзной оболочки. Фиброзная оболочка туберкулезной луковицы не повреждена.
(3) Фиброзная полость: с типичной трехслойной структурой из казеозного некроза, туберкулезной грануляционной ткани и фиброзной ткани. Фиброзная ткань является основным компонентом стенки полости. Полость имеет неправильную морфологию из-за сокращения и растяжения фиброзной ткани.
3, абсцесс легкого: стенка острого абсцесса легкого в основном представляет собой воспалительные экссудативные поражения, в то время как стенка хронического абсцесса легкого имеет фиброзную ткань в качестве основного компонента. Абсцессы легких возникают после пневмонии, ингаляции и в результате внелегочного распространения поражений, последнее наблюдается при амебных абсцессах легких.
4, Микоз легких: в основном наблюдается при Cryptococcus neoformans, A-образных бактериях и т.д.
5. полости при пневмокониозе: полости возникают на основе прогрессирующего пневмокониоза сливающихся масс, часто в сочетании с туберкулезом легких. Полости поражения большие, неправильной формы и имеют преимущественно толстые стенки с неравномерной толщиной. Внутренняя стенка представляет собой более тонкий слой сухого для туберкулезного шарика или сыровидной стенки, тонкой стенки или неравномерной толщины.
6. другие заболевания: например, инфаркт легкого и узелковая болезнь.
(B) Дифференциальная диагностика солитарной полости в легком
Дифференциальный диагноз солитарной полости основывается на размере кавернозного поражения, толщине стенки полости, проявлении внутреннего и наружного краев полости, а также аномальной морфологии внутри и вокруг полости.
Размер кавитированного поражения: кавитации, возникающие в узелках менее 2 см, чаще встречаются при туберкулезе и реже при раке легкого менее 2 см. кавитации, возникающие в образованиях более 4 см, чаще встречаются при раке легкого. Некоторые туберкулезные полости, такие как фиброзные толстостенные полости и фиброзные казеозные полости, также имеют большие размеры, причем первые имеют неправильную морфологию, а некоторые из вторых трудно отличить от рака легкого, и их необходимо сочетать с клиническими и лабораторными исследованиями. Полости хронического абсцесса легкого могут быть большими или маленькими. Полости при пневмокониозе угольщиков — это более крупные поражения.
2, толщина стенки полости: стенка полости обычно толще 3 мм называется толстостенной полостью, <3 мм - тонкостенной полостью. Толстостенные полости чаще встречаются при таких заболеваниях, как рак легких, фиброзно-казеозные полости туберкулеза, казеозные полости и фиброзные толстостенные полости, а также острые и хронические абсцессы легких. Тонкостенные полости наблюдаются в инфильтрирующих сыровидных очаговых полостях и фиброзных тонкостенных полостях туберкулеза. Неравномерная толщина стенок наблюдается при раке легкого и туберкулезе, при этом выраженные неровности толщины делают полость эксцентричной или своеобразной формы. Стенки полостей рака легкого обычно толще на илеарной стороне легкого, а сами полости более латерализованы. Туберкулезная луковица первой размягчается в казеозном поражении у отверстия дренирующего бронха, поэтому каверна начинает располагаться на илеарной стороне поражения, где она соединяется с дренирующим бронхом, и является маленькой и круглой. Дальнейшее развитие полости носит серповидный характер, также располагается на илеарной стороне поражения и в конечном итоге может сформировать круглоподобную полость. Полости, вызванные микобактериями, могут быть толстостенными, тонкостенными или неравномерно утолщенными в зависимости от типа возбудителя. 3, внутренний край полости: внутренний край гладкий при абсцессе легкого и туберкулезной фиброзной полости; внутренний край шероховатый при абсцессе легкого и туберкулезной фиброзной сырной полости; внутренний край полости неровный при раке легкого и туберкулезной фиброзной сырной полости; пристенные узелки на внутреннем крае полости в основном возникают при раке легкого, а неликвидированный сырный материал в туберкулезной фиброзной сырной полости также может образовывать пристенные узелки. Наружный край полости: четкий наружный край полости наблюдается в фиброзно-казеозной полости при туберкулезе, хроническом абсцессе легкого, а некоторые полости при раке легкого также имеют гладкий и четкий наружный край. Некоторые полости рака легкого имеют гладкие и четкие внешние края. Внешний край полости гладкий и четкий. Те, у которых доли расположены по внешнему краю, чаще встречаются при раке легкого. 5. периполости: сателлитные очаги наблюдаются в различных полостях при туберкулезе легких. Линейные изображения между очагом поражения и плеврой можно увидеть при раке легкого, туберкулезе и полостях абсцесса легкого. Ламинарные инфильтративные изображения вокруг полостей наблюдаются при острых абсцессах легких, инфильтративные казеозные очаговые полости, а в некоторых случаях ограниченные ламинарные изображения наблюдаются при хронических абсцессах легких. Пневмокониоз и фиброзные шнуры вокруг полости чаще всего наблюдаются при пневмокониозе. 6, содержимое полости: воздушно-жидкостные плоскости в основном наблюдаются при острых абсцессах легких. Принято считать, что в туберкулезных полостях отсутствует газожидкостная плоскость, однако некоторые исследования указывают, что газожидкостная плоскость составляет от 9% до 21% в туберкулезных полостях, в основном из-за комбинированной инфекции и кровотечения. Твердые компоненты полости - это опухолевые узелки, казеозно-некротический материал, сгустки крови и микобактериальные шарики и т.д., которые придают полости различные формы на фоне газа в полости. Микобаллы возникают в полостях рака легкого, туберкулеза и хронического абсцесса легкого, или внутри бронхоэктазов и кист легкого, в виде круглых, подвижных узелков, расположенных в основном в месте падения. Кресцентные полости - это газовые тени в форме луковицы, которые всегда расположены над микотической луковицей. Если содержимое полости прикреплено к стенке полости, как при инвазивном А-образном микозе, раке легкого или туберкулезных полостях, газовая тень в форме полумесяца может располагаться латеральнее или ниже полости. Если содержимое полости прикреплено к передней или задней стенке полости, то проекция в задне-переднем положении образует " знак, похожий на цель". В некоторых случаях твердое содержимое располагается поверх жидкости, образуя "знак плавания на воде", который наблюдается после разрыва эндотелия мелкозернистой эхинококковой кисты, что является полостным поражением и должно быть дифференцировано от полостного поражения. 7. повышенная эффективность: обычно используется для дифференциальной диагностики толстостенных полостных образований размером от 2 см до 3 см. Фиброзно-сыпные полости туберкулеза легких имеют стенки без усиления или с тонким периферическим усилением, в то время как полости рака легких имеют в основном усиленные стенки. II. Множественные полости в легком (a) Поражение множественных полостей в легком 1, туберкулез легких: любая туберкулезная полость может быть множественной, в основном это бронхиально распространенные туберкулезные полости. 2. легочные метастазы: около 4% легочных метастатических узлов имеют полости в них, причем наиболее распространенной является сквамозная эпителиальная карцинома, на которую приходится 69% легочных метастатических полостей на рентгенограмме. Однако, по данным компьютерной томографии, 9,5% метастазов аденокарциномы имеют полости На долю сквамозной карциномы приходится 10%. К распространенным первичным злокачественным опухолям, при которых могут развиваться кавернозные метастазы в легких, относятся сквамозная эпителиальная карцинома головы и шеи, аденокарцинома желудочно-кишечного тракта и рак молочной железы. Стенки полости от неравномерно толстых до очень тонких и гладких. Тонкостенные метастатические полости в основном вызваны первичными саркомами и аденокарциномами. 3. гематогенные множественные абсцессы легких: вызваны септицемией золотистого стафилококка. 4, Микобактерии: в основном наблюдаются при криптококкозе и инвазивном А-формикозе. 5, другие заболевания: пневмокониоз, паразитарные заболевания (в основном наблюдаются легочные шистосомы), коллаген-сосудистые заболевания ревматоидные узелки), саркоидоз ( гранулема Вей, узелковая болезнь и эозинофильная гранулема), сосудистые заболевания (септические эмболии, в основном вызванные травмой или внутрисосудистым удержанием катетеров, вызывающие множественную эмболию мелких сосудов и септическое воспаление и кавитацию), злокачественные лимфомы и гистиоцитоз и др. (ii) Дифференциальная диагностика множественных полостей При дифференциальной диагностике множественных полостей в легких следует учитывать особенности распределения полостей, их расположение, комбинированные изображения и динамические изменения в легких и т.д. 1, множественные мелкие полости в обоих легких: полости в основном менее 2 см. В основном они наблюдаются при туберкулезе легких, метастазах в легкие и абсцессах легких. Менее распространенными заболеваниями являются эозинофильная гранулема, септическая легочная эмболия или инфаркт легкого. Дифференциальный диагноз в основном основывается на морфологии полости и сочетанных поражениях легких. (1) Туберкулез: полости неравномерны по размеру и могут быть тонкостенными или толстостенными. При дифференциальной диагностике следует отметить, что каждая полость обычно имеет характеристики солитарной туберкулезной полости. Если полость латерализована к илеарной стороне легкого, вокруг нее имеются дренирующие бронхи, сателлитные очаги, а также сочетание крапинок и шнуров в других местах легкого, поражение неравномерно плотное и может иметь очаги кальцификации. Поражения чаще встречаются в заднеапикальных и дорсальных сегментах нижних долей обоих легких. (2) Метастазы: множественные полости в легких часто сочетаются с множественными узелками. Общее распределение полостей и узелков характеризуется случайным распределением узелков, т.е. субплеврально, вокруг бронховаскулярных пучков и внутри паренхимы легкого, с примерно одинаковым распределением во всех областях. Размер очагов поражения варьируется, а их плотность относительно равномерна. (3) Множественные абсцессы легких: полости равномерные или неоднородные по размеру, стенки полости часто толстые, внутри полости может присутствовать уровень жидкости, в легком чаще встречаются множественные пятна и слабые узелковые поражения. (4) Эозинофильная гранулема: гранулематозные поражения преимущественно эозинофильными гранулоцитами вокруг мелких бронхов, образующие множественные мелкие узелки и полости внутри узелков, с центральным распределением поражений в долях и более распространенным в верхних долях. 2. Множественные большие полости, разбросанные в обоих легких: наиболее часто встречается туберкулез. (1) Туберкулез: может представлять собой полости с инфильтративными сыровидными очагами, фиброматозные полости и фиброзные толстостенные полости, окруженные пятнами, узелками и шнуровидными изображениями, преимущественно расположенные в заднеапикальном сегменте верхней доли и дорсальном сегменте нижней доли. (2) Микобактерии: Cryptococcus neoformans встречается чаще, с размытыми внешними краями полостей, в сочетании с пластинчатыми и слабыми узелковыми изображениями, и быстрыми динамическими изменениями. (3) Легочный шистосомоз: обычно тонкостенный, одиночный или мультифокальный, может быть окружен полосатыми и пестрыми изображениями. (4) Гранулема Вертери: поражение представляет собой множественные узелки в легком, состоящие из гранулемы и воспаления. Кавитация возникает внутри крупных узелков, в основном в очагах размером 2 см и более. (5) Лимфома: кавитация возникает при нодулярных и массовых лимфомах. Очаги поражения множественные, различаются по размеру и представляют собой тонкостенные или толстостенные полости. (6) Сосудистые септические эмболии: множественные полости в сочетании с множественными узелками и клиновидными изображениями. Некоторые полости могут быть меньшего размера и, как видно, связаны с сосудами кровоснабжения. C. Кавитация лобарных и сегментарных поражений легких Лобарные и сегментарные поражения или ателектаз могут сочетаться с кавитацией, в основном при лобарной пневмонии, абсцессе легкого, туберкулезе и раке легкого. (i) Пневмония 1. острая пневмония в сочетании с абсцессом легкого: некоторые лобарные пневмонии могут сочетаться с острым абсцессом легкого. рентгенография и компьютерная томография показывают полупрозрачные тени и воздушно-жидкостные плоскости внутри плотных изображений долей или сегментов легкого. Полость обычно большая, а основным патогенным организмом является S. pneumoniae. Другие заболевания, вызывающие похожие картины, - абсцессы легких, осложненные определенными грамотрицательными бациллами, такими как Klebsiella, и встречающиеся в основном у пациентов с ослабленным иммунитетом. 2. абсцессы легких в сочетании с хронической пневмонией: хроническая пневмония может проявляться в виде солидной тени доли или сегмента легкого, что может сочетаться с уменьшением объема легкого. Обычно это одна полость и может сочетаться с бронхоэктазами. (ii) Туберкулез легких 1, изъеденные червями полости: также известны как полости без стенок, наблюдаются при казеозной пневмонии и больших очагах фиброзного сыровидного тела. Обычно это солитарная полость, которая может сочетаться с бронхиальной полостью без стенок, казеозной полостью, наблюдаемой при казеозной пневмонии, и крупными очагами фиброзного футляра. Полость имеет диаметр около 0,5-1,0 см, округлую форму и слабую стенку. 2, склеротические мультифокальные полости: разрушенные туберкулезом легочные полости множественные, круглые или неправильной формы, часто тесно связанные, с большим количеством волокнистой соединительной ткани в стенке полости, окруженные разнообразными по форме и различной плотности туберкулезными очагами, такими как сыровидная ткань, грануляционная ткань, склероз легких, плевральное утолщение и др. 3. хронический фиброзно-кавернозный тип туберкулеза: полость представляет собой фиброзную толстостенную полость, часто множественную. Он окружен инфильтратами, казеозными узелками, фиброзом и плевральным утолщением и другими поражениями, а объем легких уменьшен. 4. абсцессы легких в сочетании с обструктивным заболеванием бронхов: центральный рак легкого или другие опухоли или поражения бронхов, вызывающие обструктивную пневмонию и ателектаз легкого, могут сочетаться с абсцессом легкого. КТ-сканирование или МРТ могут показать некротические и разжиженные поражения при обструктивной пневмонии. IV. Полостные поражения Кавернозное поражение легкого необходимо отличать от каверны. Каверна - это аномальное расширение физиологической полости в легком. Они часто встречаются в виде легочных кист и альвеол. При визуализации полость имеет толщину стенки 1 см или менее, что является основным критерием для ее дифференциации от кариозной полости. С точки зрения дифференциации полостей, изолированные полости обычно являются кистами, а полости с эмфиземой - альвеолами. Легочные воздушные кисты являются комбинированным проявлением стафилококковой пневмонии. В некоторых случаях полость напоминает кавернозное поражение и должна быть дополнительно дифференцирована.