Однако при предыдущем хирургическом лечении из-за неправильной формы самой кости навикулы и недостаточной интраоперационной экспозиции требования к ее анатомической репозиции были не очень высокими, и больше внимания уделялось содействию ее заживлению. При углубленном изучении механизма перелома навикулы и долгосрочном анализе послеоперационного наблюдения за пациентами было обнаружено, что у некоторых пациентов с переломом навикулы (особенно с замедленным заживлением и незаживлением перелома навикулы) наблюдается так называемая «проксимальная дорсальная нестабильность запястья» (нестабильность дорсального интеркалированного сегмента) из-за очевидного смещения конца перелома, наличия дефекта кости или сочетания повреждения связок навикулы. Если DISI не будет своевременно исправлена, то нефизиологическое перераспределение нагрузок в лучезапястном суставе может привести к позднему формированию «запястного коллапса, вторичного по отношению к продвинутому коллапсу лопатки» (DISI). продвинутому коллапсу лопатки (SLAC) или продвинутому коллапсу без репозиции лопатки (SNAC), что приводит к боли и серьезному нарушению функции запястья. Это приводит к боли в запястье и серьезному нарушению функции пораженного запястья. На самом деле, после распознавания природы DISI, его можно исправить во время операции по поводу перелома навикуляра, а коррекцию деформации можно поддерживать с помощью соответствующей клиновидной костной пластики, что не только просто, но и позволяет достичь хороших результатов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ: Всего было отобрано 26 пациентов с переломами навикулярной кости с DISI, проходивших лечение в отделении хирургии кисти больницы университета Нагоя с 1996 по 2000 год, с полной историей болезни, данными обследования, лечения и последующего наблюдения. Среди пациентов было 24 мужчины и 2 женщины, в возрасте от 16 до 51 года (29,0 ± 10,9 лет), с правосторонним поражением запястья в 16 случаях и левосторонним в 10 случаях. Наименьший период от травмы до хирургического лечения составил 2 недели, наибольший — 10 лет (в среднем 14,1 ± 26,0 месяцев), период послеоперационного наблюдения составил 4 ~ 30 месяцев (10,2 ± 6,4 месяцев). Причина травмы: 8 из 26 пациентов получили травму в результате падения, 5 — спортивную травму, 4 — падение, 4 — дорожно-транспортное происшествие, 1 — несчастный случай на производстве и 4 — травматическую травму. Диагноз DISI был подтвержден измерением радиально-лунного (костного) угла на контрастной боковой рентгенограмме пораженного запястья и здорового запястья, и первое считалось DISI, если он был больше, чем 10° от второго. Кроме того, этим пациентам также проводилась предоперационная артроскопия запястья для подтверждения под микроскопом наличия сопутствующего повреждения связки навикулярной кости. 4. Предоперационное лечение: Все пациенты были зафиксированы в трубчатом гипсе на срок от 2 недель до 3 месяцев. Четыре пациента обратились за операцией более чем через 2 года после травмы, так как чувствовали, что болезнь серьезно влияет на их жизнь и работу. 5. Хирургический метод: анестезия плечевого сплетения, обычный надувной жгут. Сначала была проведена артроскопия запястья, затем был сделан Z-образный разрез с бугорком навикуляра в центре, лучевой сгибатель запястья был отделен до капсулы запястья с локтевой стороны, капсула и лучезапястная связка были рассечены в продольном направлении, чтобы полностью обнажить перелом навикуляра и его дистальный и проксимальный концы, мягкие ткани на конце перелома были иссечены, и перелом был тщательно удален до нормальной кости скребком. Под интраоперационной рентгеноскопией луночковая кость вводится с дорсальной стороны 2,0 мм штифтом Киршнера и подталкивается дистально для коррекции DISI. В это время два сломанных конца перелома навикулярной кости подпирают как можно дальше, измеряют размер костного дефекта и, соответственно, берут кость из дистального конца подвздошной или лучевой кости, обрезают ее в форме клина и вводят ее верхушку с переднелатеральной на заднемедиальную сторону, сначала фиксируя ее штифтом Киршнера диаметром 1. После удовлетворительной репозиции перелома пупочная кость фиксируется гвоздем Герберта. Рентгеноскопия снова подтвердила, что гвоздь Герберта был хорошо расположен и что головка и хвост гвоздя не выходят на поверхность кости, и что перелом был надежно зафиксирован во время пассивных ульнарных и радиальных отклонений пораженного запястья. Удалите штифт Крейтцфельдта, фиксирующий лунную кость, и, при необходимости, штифт Крейтцфельдта, способствующий фиксации плюсневой кости (этот штифт может быть сохранен до 4-6 недель после операции, если считается, что гвоздь Герберта не очень стабильно фиксирует имплантированную клиновидную костную массу). Лучезапястная связка и капсула сустава восстанавливаются, и разрез закрывается. Выполняется внешняя фиксация в трубчатом гипсе под локтем. У пациентов с комбинированным повреждением связки навикулы, навикула и лунная кость должны быть зафиксированы штифтом Киршнера в течение 4 ~ 6 недель после интраоперационного выколачивания и репозиции лунной кости, и, если возможно, может быть проведено восстановление связки навикулы. Для пациентов с переломом проксимального навикуляра, если навикуляр фиксируется гвоздем Герберта, необходимо сделать пальмарный и дорсальный разрезы, при этом пальмарный разрез используется для дебридмента и костной пластики, а дорсальный разрез — для имплантации гвоздя Герберта (из-за меньшего фрагмента перелома на проксимальном конце при проксимальном переломе более стабильно имплантировать гвоздь Герберта с проксимального конца). 6. Послеоперационное лечение: Пациент был зафиксирован в гипсе на 4 недели после операции, швы были сняты вместе со снятием гипса. После снятия гипса под руководством лечащего врача выполнялись активные функциональные упражнения, но нагрузки на пораженное запястье избегали до клинического заживления перелома и регулярного наблюдения. У всех пациентов рана зажила на I стадии. Наименьший срок заживления составил 3 месяца, наибольший — 1,5 года, а средний срок заживления — 6,1±3,4 месяца. Боль: Результаты последнего контрольного осмотра каждого пациента показали, что только у трех пациентов наблюдалась слабая или умеренная боль при сильной нагрузке на лучезапястный сустав, остальные пациенты не отмечали боли в пораженном запястье. Подвижность сустава: У четырех пациентов активный диапазон движения (ROM) пораженного запястья полностью нормализовался на заключительном контрольном этапе. Общий послеоперационный диапазон движения запястья составил 105,4°±32,0° (104,7°±24,6° до операции, p=0,36 по парному t-тесту (тот же статистический метод), не значимо), а ульнарно-радиальный диапазон движения составил 59,6°±23,4° (50,1°±16,1° до операции, p=0,98, не значимо) у всех пациентов. ). Сила хвата: Из-за большого разброса значений силы хвата при каждом измерении, статистические показатели силы хвата были выражены в процентах от измеренного значения на пораженной стороне к здоровой стороне. Визуализационные исследования: фронтальные, боковые и обзорные снимки в положении навикулярной кости показали хорошее заживление перелома навикулярной кости, не наблюдалось ослабления, смещения или перелома гвоздя Герберта. Разница между дооперационным здоровым и пораженным лунным углом навикулярной кости составила 22,2°±9,1°, а послеоперационная разница между ними составила 2°±8,38°, по результатам парного t-теста, при p<0,001, что является очень значительной разницей. Средний скорректированный угол после операции составил 20,2°±11,1°. Однако у трех пациентов после операции сохранялся остаточный DISI (14-20°), и дальнейший анализ показал, что наличие остаточного DISI не было связано с послеоперационными результатами (боль, сила хвата и диапазон движения сустава). Концепция DISI была впервые предложена Linscheid и Dobyns в 1972 году, и существует четкая анатомическая и динамическая основа для развития деформации лучезапястного сустава. С другой стороны, в нормальном нейтральном положении продольные линии напряжения через цефалическую и лучевую кости не являются прямыми, линия напряжения цефалической кости находится на дорсальной стороне, а линия напряжения лучевой кости - на пальмарной стороне, обе они действуют на лунную кость, образуя дорсальную пару сил разгибания; Кроме того, нормальный угол дистального лучевого сустава к пальмарной стороне составляет 10~15°, комбинированный эффект этих трех факторов делает лунную кость физиологически склонной к дорсальному разгибанию, но из-за сильной связки навикулярной кости, соединяющей лунную кость и навикулярную кость с тенденцией пальмарного сгибания, навикулярная и лунная кости всегда находятся в состоянии динамического равновесия. При повреждении связки навикулы или переломе и смещении кости навикулы может возникнуть деформация пальмарной флексии кости навикулы (или дистальный перелом кости навикулы) в сочетании с деформацией дорсифлексии лунной кости, известной как DISI, что приводит не только к нестабильности всего лучезапястного сустава и аномальному распределению нагрузки, но и к изменению соответствия между лучевой и средней суставными поверхностями запястья, что приводит к костным нарушениям, таким как SLAC или SNAC. артропатиям, таким как SLAC или SNAC. Именно из-за таких серьезных последствий мы должны уделять этому большое внимание и вовремя исправлять. Для измерения DISI американские ученые в основном используют навикулярный (костный) лунный (костный) угол, а японские ученые склонны использовать лунно-лунный угол [5], и разница между этими двумя методами измерения при оценке DISI вследствие повреждения недостаточности связок навикулярной кости незначительна, Но в случае перелома навикулы с дистальной ангуляцией пястной кости, первое измерение фактически содержит часть дистальной ангуляции навикулы, и существует тенденция к увеличению угла DISI, поэтому в данном исследовании использовался метод измерения радиально-лунного угла. Обычно считается, что у пациентов с повреждением связок навикулярной кости хирургическая коррекция необходима только тогда, когда угол DISI превышает 20° или больше 10° и имеются явные клинические симптомы, но у таких пациентов с нестабильными переломами навикулярной кости существует тенденция ослаблять пределы коррекции во время операции, и некоторые из них устанавливаются на уровне 15° или 10°. Учитывая, что вправление перелома навикулы при хирургическом лечении является не только простым методом, но и позволяет получить лучшие результаты, наша группа выбрала 10° в качестве хирургического стандарта. Клиновидный костный трансплантат был использован для лечения перелома навикулы с DISI, поскольку считалось, что DISI в этом случае в основном вызван тем, что дистальный конец перелома навикулы пальмарно сгибается, а проксимальный конец дорсально разгибается вместе с лунной костью, тем самым образуя компрессию и костные дефекты на лучевой и пальмарной сторонах линии перелома. Теоретически, повреждение пупочной связки является важной причиной DISI, но только в одном случае из этой группы под артроскопом был четко виден разрыв пупочной связки, и это было легко обнаружить: в этом случае от момента травмы до операции прошло всего 2 недели, поэтому повреждение связки было хорошо видно. В других случаях длительность заболевания составляла несколько месяцев или лет, и даже если имело место повреждение пупочной связки, оно было легко скрыто местной реактивной синовиальной гиперплазией или фиброзным рубцовым образованием, и его было трудно обнаружить. Поэтому при тех DISI, которые не могут быть исправлены интраоперационно, несмотря на адекватную пересадку клиновидной кости, следует рассмотреть возможность повреждения связки навикулы, и интраоперационно зафиксировать навикулу и луночковую кость, при этом переустановив луночковую кость с помощью пропильных штифтов. Хотя остаточный DISI не повлиял на недавний клинический исход (что согласуется с последними зарубежными отчетами), его долгосрочные последствия требуют дальнейшего наблюдения. В целом, из-за наличия перелома навикулярной кости взаимная подвижность костей запястья была относительно большой, поэтому предоперационное ограничение диапазона движения лучезапястного сустава у многих пациентов (особенно в хронических случаях) было не очень сильным, независимо от боли в запястье, что сделало разницу в диапазоне движения сустава до и после операции статистически не значимой. Однако более важное значение этой операции заключается в том, что она восстанавливает анатомическое соотношение и динамический баланс костей лучезапястного сустава, снимает боль в лучезапястном суставе, повышает силу захвата лучезапястного сустава, обеспечивает пригодность пораженного запястья для жизни и работы и долгосрочные, стабильные результаты.