Цель Обобщить эффективность использования проксимальных плечевых интрамедуллярных штифтов при лечении двухчастных хирургических переломов шейки проксимального отдела плечевой кости и обратить внимание на моменты, на которые следует обратить внимание во время и после операции, на основе изучения последующих случаев. Методы Двадцать два пациента со свежими переломами двухчастной хирургической шейки, которые лечили с помощью проксимальных плечевых интрамедуллярных штифтов, находились под наблюдением в среднем 13 месяцев. Средний возраст пациентов составил 57 лет. Окончательное наблюдение проводилось с помощью рентгеновских снимков плеча для оценки заживления и оценки по шкале VAS, шкале ASES, шкале Constant-Murley, шкале UCLA и опроснику SST. Результаты У всех 22 пациентов переломы зажили в течение 8 недель после операции. В течение периода наблюдения не было инфекций, некроза головки плечевой кости или каких-либо осложнений, связанных с внутренней фиксацией. После операции пациенты имели среднее значение активного сгибания вперед супинации 147,8°, среднее значение активной боковой наружной ротации 45,5° и среднее значение активной внутренней ротации T10. Средняя оценка боли после операции по шкале VAS составила 1,5 балла, средняя оценка по шкале ASES — 81,2 балла, по шкале Constant-Murley — 85,4 балла, по шкале UCLA — 29,9 балла, по шкале SST — 9,5 балла. У 18 пациентов была отличная функция плеча, а у 4 пациентов — плохая функция плеча. Все пациенты были удовлетворены результатами операции. Заключение При условии строгого отбора хирургических показаний, тщательной интраоперационной операции в соответствии с характеристиками перелома и внутренней фиксации, а также хорошей гарантии послеоперационной реабилитации, закрытая редукционная проксимальная плечевая интрамедуллярная штифтовая (PHN) фиксация является эффективным методом лечения переломов проксимальной плечевой кости. Чжу Имин, отделение спортивной травмы, Пекинская больница «Цзишуйтан»? ВведениеПереломы проксимального отдела плечевой кости являются распространенным видом переломов в клинической практике и, по имеющимся данным, составляют около 4-5% всех переломов. Его возникновение часто тесно связано с постепенным развитием остеопороза с возрастом, что видно по его распространенности у пожилых людей, особенно у пожилых женщин, которые страдают от него значительно чаще, чем молодые люди. Большинство переломов проксимального отдела плечевой кости являются несмещенными и лучше поддаются консервативному лечению. Однако при переломах со значительным смещением консервативное лечение может оказаться неудовлетворительным. Из-за своих особенностей перелом проксимального отдела плечевой кости является одним из наиболее сложных переломов в клинической практике. В данном исследовании мы сообщаем о нашем клиническом опыте применения проксимального плечевого интрамедуллярного штифта (PHN, Synthes) при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости, обсуждаем показания к применению этого внутреннего фиксатора и проблемы, которые могут возникнуть интраоперационно и после операции. Материалы и методы В период с марта 2005 года по июль 2006 года в нашем отделении с помощью проксимального плечевого интрамедуллярного штифта (PHN) было проведено лечение 24 пациентов с переломами проксимального плечевого сустава, из которых 2 были потеряны для последующего наблюдения, поэтому в исследование были включены оставшиеся 22 случая. Средний возраст пациентов составил 57 лет (25-78), из них 7 мужчин и 15 женщин. У 7 пациентов было первичное латеральное поражение, а у остальных 15 — непервичное латеральное поражение. У всех пациентов был диагностирован двухчастный хирургический перелом шейки проксимального отдела плечевой кости, который во всех случаях был свежим и оперирован в среднем в течение 10 дней (4-23 дня) с момента травмы. Операция была выполнена с закрытым вправлением и интрамедуллярной штифтовой фиксацией PHN во всех случаях. Пациенты были осмотрены через 3 недели, 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции; в дальнейшем осмотры проводились ежегодно. Ортопантомограммы лопатки в ротированном нейтральном положении, а также боковые и аксиллярные рентгенограммы лопатки делались при каждом осмотре для проверки заживления перелома и положения внутренней фиксации. Шкала функции плеча ASES, шкала UCLA, шкала Constant-Murley и шкала SST заполнялись врачом на каждом ежегодном осмотре через шесть месяцев после операции и в последующем для оценки функции плеча пациента. Для оценки боли в плече пациента также регистрировался показатель VAS (0-10, 0 — отсутствие боли). Функция плеча пациентов оценивалась в соответствии с их оценками по шкале UCLA, где >34 — отлично, 29-33 — хорошо, а ≤28 — плохо. Уникальная конструкция проксимального плечевого гвоздя (PHN), представленного компанией Synthes для переломов проксимального отдела плечевой кости, заключается в том, что проксимальный фиксирующий гвоздь имеет спиральное лезвие в отличие от предыдущего винтообразного проксимального фиксирующего гвоздя, что позволяет увеличить зазор между проксимальным отделом плечевой кости и более рыхлой проксимальной костью. Это увеличивает площадь контакта с более рыхлой проксимальной плечевой костью, тем самым снижая напряжение на границе контакта кости и внутреннего фиксатора. Спиральная лопасть сдавливается концевым колпачком интрамедуллярного штифта в отверстие в проксимальном конце основного гвоздя, который используется для прохождения через спиральную лопасть, таким образом достигается угловая стабилизация. Основной интрамедуллярный штифт имеет диаметр 7,5 мм и длину 150 мм, а проксимальный фиксирующий гвоздь имеет дополнительный диагональный фиксирующий гвоздь диаметром 3,9 мм в дополнение к вращающемуся лезвию, в то время как дистальный конец фиксируется двумя фиксирующими гвоздями диаметром 3,9 мм. Хирургический подход Всем пациентам проводилась интраоперационная анестезия межкостной борозды. После успешной анестезии пациента укладывали в положение лежа и надлежащим образом фиксировали его голову. Перед операцией G- или C-арма для рентгеноскопии была правильно расположена, чтобы обеспечить получение ортогональных и аксиллярных рентгеноскопических изображений пораженного плеча интраоперационно. Разрез располагается на переднелатеральной стороне плечевого гребня пациента и выполняется в направлении местной линии Лангера, спереди и сзади. Разрез обычно составляет около 3-4 см, после разреза подкожные ткани полностью освобождаются, обнажая передний угол акромиона. От переднего угла акромиона дельтовидную мышцу рассекают вниз вдоль передней и средней дельтовидных щелей до уровня около 4 см дистальнее переднего угла акромиона. Субакромиальная бурса и субдельтовидная бурса полностью отделяются, чтобы обнажить головку плечевой кости и ткань вращательной манжеты, расположенную над ней, а межсуставная борозда пальпируется спереди. Сухожилие супраспинатуса надрезается примерно на 1,5 см кзади по ходу сухожилия супраспинатуса, а длина разреза составляет около 1 см. Под рентгеноскопическим контролем вскрывают медиальный бугорок плечевой кости в области впадины соединения медиального края большого бугорка и наружного края суставной поверхности головки плечевой кости. После рентгеноскопического закрытия и репозиции перелома интрамедуллярная спица PHN вводится из открытого костномозгового участка в дистальную костномозговую полость. После подтверждения введения интрамедуллярного штифта на месте под рентгеноскопией вводится проксимальная вращающаяся лопатка и дистальный фиксирующий гвоздь, полагаясь на прицел на держателе интрамедуллярного штифта для определения положения проксимальной вращающейся лопатки и дистального фиксирующего гвоздя. Проводится рентгеноскопическое исследование перелома, и, если возможно, для повышения надежности фиксации вводятся проксимальные косые фиксирующие гвозди. С торца интрамедуллярного штифта вкручивается концевой колпачок, а вращающееся ребро сжимается. Рану промывают и оставляют на месте дренажную трубку. С помощью проволоки Ethibond №2 разрез над сухожилием надлопаточной кости закрывается, стараясь не оставлять узел над сухожилием надлопаточной кости, чтобы впоследствии выпустить признаки импинджмента. Наконец, дельтовидная мышца прочно реконструируется, и рана закрывается. Пораженная конечность защищена послеоперационной шейной и лучезапястной повязкой. На следующий день после операции пациент начал выполнять пассивные упражнения для суставов под руководством физиотерапевта. На 6 неделе после операции стропа была снята, и активные упражнения для суставов стали выполняться, когда рентгеновский снимок показал рост струпа. Через 3 месяца после операции пораженная конечность могла выполнять повседневную деятельность практически без ограничений. Статистический анализ: Мы применили парный t-тест в программном пакете spss11.5, чтобы проверить, были ли различия между силой мышц супраспинатуса и средней силой групп мышц внешней ротации (infraspinatus и teres minor) на пораженной стороне и здоровой стороне значительными. Кроме того, мы применили множественный линейный регрессионный анализ, чтобы выяснить, существует ли корреляция между предоперационными и послеоперационными факторами пациента и функциональным восстановлением плечевого сустава. Среднее оперативное время пациентов составило 84 минуты (60-240 минут). Одному пациенту потребовалось послеоперационное переливание крови из-за низкого предоперационного гематокрита около 10 г/дл, остальным пациентам послеоперационное переливание крови не потребовалось. Средний период наблюдения составил 13 месяцев (6-24 месяца), и у всех пациентов перелом заживал в течение 8 недель после операции. В период наблюдения не было инфекций, некроза головки плечевой кости или каких-либо осложнений, связанных с внутренней фиксацией. Средняя оценка боли после операции по шкале VAS составила 1,5 балла (0-5). После операции пациенты имели среднее активное сгибание вперед супинацию 147,8° (100°-180°), среднюю активную боковую наружную ротацию 45,5° (0-80°) и среднюю активную внутреннюю ротацию до уровня Т10 (Т4-бедро) (рис. 2). Кроме того, во время наблюдения мы обнаружили, что у девяти пациентов была слабая боль при надавливании на поверхность большого бугорка, соответствующую месту входа; у пяти пациентов можно было обнаружить признак ущемления акромиона. Признак JOBE, определяющий силу мышц супраспинатуса, был положительным у 6 пациентов, то есть сила мышц супраспинатуса была значительно снижена на пораженной стороне по сравнению с контралатеральной стороной. При детальном исследовании мышц supraspinatus, infraspinatus и teres minor с помощью устройства для измерения силы было видно, что средняя сила мышц верхней конечности в положении сгибания вперед на 90° в плоскости лопатки на здоровой стороне составляла 14 фунтов, а на пораженной стороне — 9,2 фунта, причем разница между двумя сторонами была значительной. Когда плечевой сустав располагался сбоку от тела, средняя сила наружной ротации составила 14,2 фунта на здоровой стороне по сравнению с 11,6 фунта на пораженной стороне, причем разница была статистически значимой. Средний балл VAS для послеоперационной боли составил 1,5 (0-5), средний балл ASES — 81,2 (45,0-98,3), балл Constant-Murley — 85,4 (42,0-100,0), а балл UCLA — функция плеча была оценена как отличная у 2 пациентов, хорошая у 16 пациентов и плохая у 4 пациентов. С другой стороны, все пациенты выразили удовлетворение результатами операции при последующем наблюдении. Мы провели множественный линейный регрессионный анализ между некоторыми предоперационными факторами, которые могли повлиять на конечную функцию плеча пациентов, и результатами послеоперационного наблюдения и оценками ASES пациентов на заключительном этапе наблюдения. Статистические результаты были следующими:
F-значение модели линейной регрессии составило 5,071, p = 0,005, что указывает на наличие среди включенных факторов факторов, которые непосредственно влияли на послеоперационный балл ASES пациента. Была обнаружена корреляция между возрастом пациента (P = 0,001), послеоперационной силой надлопаточной мышцы (P = 0,012), восстановлением силы мышц инфраспинатуса и малой круговой мышцы (P = 0,0005) и итоговым баллом ASES пациента; кроме того, продолжительность наблюдения также может влиять на послеоперационный балл ASES пациента (P = 0,054). Не было выявлено корреляции между временем между травмой и операцией, тем, была ли травма на доминирующей стороне, полом пациента, наличием давящей боли на поверхности большого бугорка при послеоперационном наблюдении, а также наличием признаков ущемления акромиона на травмированной стороне и итоговой оценкой плеча по ASES (P>0,05). Обсуждение Значительно смещенные переломы проксимального отдела плечевой кости были более сложной травмой для лечения, и причины этого обычно считаются следующими: 1) 75% переломов проксимального отдела плечевой кости происходит у пожилых людей старше 60 лет, причем больше у женщин, чем у мужчин. У этих пациентов кости крайне остеопоротичны и часто сочетаются с некоторыми системными заболеваниями, что повышает сложность хирургической фиксации. Обычная пластина, используемая в прошлом, очень трудно поддается надежной фиксации для крайне остеопоротических костей, что затрудняет получение хорошей функции. 2) Местная анатомия проксимального отдела плечевой кости относительно сложна, и если операция сосредоточена только на лечении перелома и игнорирует анатомические особенности этой области, это может вызвать другие проблемы, такие как синдром ущемления акромиона или повреждение вращательной манжеты, что существенно влияет на функцию плечевого сустава. Кровоснабжение крайне ограничено и может легко привести к некрозу головки плечевой кости вследствие травмы или медикаментозного повреждения. 4) Послеоперационная реабилитация занимает относительно длительное время, но имеет большое значение для восстановления функции плечевого сустава пациента. Целью операции у таких пациентов является восстановление анатомической формы проксимального отдела плечевой кости и обеспечение хорошей фиксации, чтобы пациент мог как можно раньше начать функциональные упражнения на плечевой сустав. Учитывая особенности переломов проксимального отдела плечевой кости, применение интрамедуллярной штифтовой фиксации в этой области имеет уникальные преимущества. Во-первых, PHN можно установить через меньший разрез, избегая обширного рассечения мягких тканей и нарушения кровотока к краю перелома, что улучшает скорость заживления перелома; во-вторых, при определенных типах переломов проксимального отдела плечевой кости фиксация PHN может обеспечить достаточную начальную стабильность для раннего начала движения плеча; в-третьих, центральный штифт интрамедуллярной фиксации лучше переносит осевые нагрузки, что биомеханически более выгодно, чем другие эксцентрические методы фиксации. В-четвертых, благодаря своей конструкции угловой стабилизации, PHN позволяет лучше избежать расшатывания внутренней фиксации после операции и больше подходит для пациентов с остеопорозом из-за уникальной конструкции проксимального вращающегося лезвия, которое увеличивает площадь контакта между фиксатором и костью. Гессманн М. Х. и др. опубликовали биомеханическое исследование, в котором сравнивали биомеханическую прочность PHN, пластины Philos и обычной Т-образной пластины при фиксации двухчастных хирургических переломов шейки. Авторы собрали 24 трупных образца проксимального отдела плечевой кости, все из которых были остеотомированы в области хирургической шейки для создания двухкомпонентной модели перелома хирургической шейки с дефектом кости длиной 8 мм с медиальной стороны хирургической шейки, что привело к нестабильной модели перелома. Эти образцы были подвергнуты осевой и торсионной нагрузке для проверки механических свойств различных фиксирующих материалов. Авторы обнаружили, что пластины PHN и Phios были прочнее обычных Т-образных пластин как при осевой, так и при торсионной нагрузке, причем PHN была самой прочной из трех, но статистически не отличалась от пластин Philos. Все пластины Philos при испытании на разрушение подвергались возрастающей осевой нагрузке, и в конечном итоге пластины сгибались и разрушались, в то время как разрушение фиксации PHN происходило при переломах плечевой ножки дистальнее дистального фиксирующего гвоздя или основного гвоздя. Из этой группы исследований можно сделать вывод, что PHN может обеспечить очень надежную фиксацию при нестабильных двухкомпонентных хирургических переломах шейки. Выбор показаний: В настоящее время мы отбираем пациентов с двухчастными переломами хирургической шейки в качестве хирургического показания для внутренней фиксации с помощью PHN. В случаях, когда линия перелома проходит по большему бугорку за пределами точки входа, мы считаем, что мягкотканный шарнир между большим бугорком и основной костью должен оставаться неповрежденным, пока нет значительного смещения большого бугорка, и поэтому в таких случаях укрепление большого бугорка проволокой Ethibond или титановым тросом обеспечит достаточную начальную стабильность для начала ранней функциональной тренировки плечевого сустава. В случаях, когда проксимальный отдел плечевой кости не имеет кортикальной целостности за пределами точки входа интрамедуллярного штифта, одноплоскостная фиксация только вращающимся лезвием обеспечивает очень ограниченный захват головки плечевой кости и не обеспечивает достаточной стабильности в раннем послеоперационном периоде. В литературе существует определенный консенсус относительно использования интрамедуллярных штифтов для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, и Lin считает, что целостность проксимального кольца необходима для поддержания интрамедуллярной фиксации, и авторы приходят к выводу, что это кольцо является непрерывным от головки плечевой кости и латерального большего бугорка коры. J. Bernard et al. обобщили 11 переломов проксимального отдела плечевой кости, леченных с помощью интрамедуллярного штифта Polarus, четыре из которых были двухкомпонентными переломами хирургической шейки, а остальные семь — трехкомпонентными переломами большего бугорка плюс хирургической шейки. У всех пациентов с двухчастными переломами не было послеоперационных проблем с нарушением внутренней фиксации, тогда как у пяти из семи пациентов с трехчастными переломами нарушение внутренней фиксации потребовало повторной операции в течение 6 месяцев после операции. Таким образом, он пришел к выводу, что использование интрамедуллярной техники фиксации при трех- и даже четырехчастных переломах имеет высокий процент неудач. Интраоперационные технические моменты: 1) Защита дельтовидной мышцы: Дельтовидная мышца является самой важной силовой мышцей плечевого сустава, и ее функция необходима для сохранения хорошей функции плеча. Во время операции мы обычно выбираем тупое отделение дельтовидной мышцы от переднего угла акромиона, промежуток между передней и средней дельтовидными мышцами примерно на 4 см ниже переднего угла акромиона. Мы обычно сшиваем линию фиксации у нижнего края разделенной дельтовидной щели, чтобы предотвратить повреждение подмышечного нерва при продолжении разделения дельтовидной щели вниз во время операции. Если во время операции необходимо увеличить экспозицию проксимального отдела плечевой кости, например, при укреплении большого бугорка проволокой Ethibond или титановым кабелем, латеральное начало акромиона может быть рассечено вдоль переднего и латерального краев передней и средней дельтовидных волокон. После фиксации перелома мы очень тщательно реконструируем дельтовидную мышцу. Если дельтовидная щель разделена только интраоперационно, разделенную щель необходимо закрыть во время реконструкции; если начальная точка дельтовидной мышцы рассечена интраоперационно, начальная точка дельтовидной мышцы должна быть прочно реконструирована путем сверления и пересечения линии на акромионе. 2) Место введения интрамедуллярной иглы: Точный выбор и тщательная обработка точки входа интрамедуллярной иглы является одним из ключевых шагов для успешной операции. В большинстве современной литературы считается, что точка входа интрамедуллярной иглы должна быть расположена в углублении между большим бугорком и суставной поверхностью головки плечевой кости, и точка входа должна быть выбрана скорее немного внутрь, чем наружу. Если точка входа будет слишком далеко наружу, костный кортекс большого бугорка вне точки входа будет менее сохранен, что легко приведет к расколу большого бугорка во время вскрытия костномозгового отростка, что повлияет на стабильность фиксации. Кроме того, чрезмерно наружная точка входа может привести к инверсионной деформации хирургической шейки после репозиции, что может повлиять на послеоперационную функцию пациента. Многие переломы хирургической шейки плечевой кости приводят к инверсии головки плечевой кости, в результате чего большой бугорок поворачивается ниже акромиона, что затрудняет определение хорошей медиально ориентированной точки доступа. В этих случаях часто необходимо предельно пронация и заднее разгибание плечевого сустава, чтобы правильная точка вскрытия пульпы на латеральном аспекте головки плечевой кости была как можно дальше кнаружи и вперед, чтобы избежать акромиона. Если этого все еще недостаточно для успешного определения точки вскрытия пульпы из-за инверсии головки плечевой кости, необходимо временно отвести головку плечевой кости от сложенного конца с помощью периостального бойка или одинарного крючка, чтобы исправить деформацию инверсии и выявить правильную точку входа для облегчения вскрытия пульпы (рис. 4). Одна из проблем, которая может возникнуть при параллельной интрамедуллярной фиксации, — это размещение внутренней фиксации через сухожилие супраспинатуса, что может привести к болезненным симптомам в плечевом суставе из-за повреждения вращательной манжеты или тендинита вращательной манжеты и субакромиального ущемления, вторичного по отношению к размещению внутренней фиксации. Мы считаем, что каудальный конец интрамедуллярного штифта должен располагаться на глубине, по крайней мере, вровень с окружающей суставной поверхностью или даже ниже суставной поверхности головки плечевой кости, чтобы избежать импинджмента. Поскольку интрамедуллярный штифт PHN изготовлен из титана, мы обычно информируем пациента до операции, что фиксатор останется в теле надолго и его не рекомендуется удалять, поэтому нет необходимости думать о том, что интрамедуллярный штифт установлен слишком глубоко, чтобы предотвратить его удаление. Мы также подчеркиваем важность расщепления волокон сухожилия в направлении надлопаточной мышцы перед фиксацией и тщательного восстановления рассеченного надлопаточного сухожилия после фиксации. Однако, даже после такого тщательного лечения, мы обнаружили, что у девяти пациентов во время наблюдения была слабая давящая боль на поверхности большого бугорка вблизи точки входа интрамедуллярной иглы, и у пяти из них были различные степени акромиоклавикулярного импинджмента. У шести пациентов были положительные признаки JOBE, свидетельствующие о слабости надлопаточной мышцы на пораженной стороне. Средние значения силы мышц supraspinatus, заднего infraspinatus и teres minor были хуже, чем на здоровой стороне у всех пациентов, и разница была значительной. Мы считаем, что причины этих результатов могут быть различными. Во-первых, время наблюдения за этой группой пациентов было недостаточно длительным, в среднем 57 недель и минимум 25 недель, и возможно, что при продлении послеоперационной реабилитации у многих пациентов может произойти дальнейшее восстановление силы вращательной манжеты. Кроме того, в 15 случаях в этой группе была вовлечена недоминантная сторона, что значительно больше, чем случаев с вовлечением доминантной стороны. Поэтому у многих пациентов сила вращательной манжеты на недоминантной стороне сравнивалась с силой на доминантной стороне, которая обычно была несколько меньше последней. Однако несомненно, что слабость плечевого сустава, вызванная параллельным плечевым интрамедуллярным штифтом, является неотъемлемым недостатком этой конструкции внутренней фиксации, и многие сообщения в литературе отмечают эту проблему. Джон Крейтс сообщил о 73 пациентах, получивших лечение параллельными интрамедуллярными штифтами при переломах плечевой ножки, и в среднем через 12 месяцев после операции у 7 пациентов наблюдалась боль в плечевом суставе.