1. Что такое менопауза? Менопаузу можно разделить на естественную и искусственную. К первой относится либо (1) естественная менопауза: вследствие утраты фолликулярной функции, истощения фолликулов в яичнике или потери реакции оставшихся фолликулов на гонадотропины фолликулы перестают развиваться и выделять эстроген, не могут стимулировать рост эндотелия матки, что приводит к менопаузе, т.е. окончательному прекращению менструаций. При отсутствии других очевидных патологических и физиологических причин последняя менструация считается естественной менопаузой. Суждение о менопаузе является ретроспективным, 12 месяцев после менопаузы могут быть признаны менопаузой. (2) Патологическая менопауза: подразумевает хирургическое удаление обоих яичников или прекращение функции яичников с помощью других методов, таких как радиотерапия и химиотерапия. Удаление только матки с сохранением одного или обоих яичников не рассматривается как искусственная менопауза. Определение менопаузы основано на клинических признаках и измерении уровня гормонов. При искусственной менопаузе вероятность возникновения климактерического синдрома выше. 2.Каков средний возраст наступления менопаузы? Средний возраст наступления менопаузы составляет 49,5 года для городских женщин на севере Китая и 47,5 года для сельских женщин, средний возраст наступления менопаузы для женщин на юге Китая — 48,99 года; средний возраст наступления менопаузы в США — 51,3 (48-55) года. Возраст наступления менопаузы связан с такими факторами, как прием контрацептивов, питание, регион, экология, курение и т.д., и не имеет очевидной связи с уровнем образования, телосложением, возрастом менархе, количеством беременностей, возрастом последней беременности и т.д. 3.Что такое перименопаузальный (климактерический) синдром? (1) Перименопаузальный период (климакс) — это этап перехода от регулярных менструаций в репродуктивном периоде к менопаузе, включающий появление эндокринных, биологических и клинических признаков, связанных с угасанием функции яичников до истечения одного года после последней менструации. Что касается начала перименопаузы, то в Китае она характеризуется появлением у 40-летней женщины (ранее имевшей регулярные менструации) 2 изменений в продолжительности менструального цикла на 7 и более дней. (2) Менопаузальный синдром (климактерический синдром): обозначает ряд симптомов, связанных с менопаузой, которые возникают до и после менопаузы. В течение 10 лет, предшествующих менопаузе, постепенно снижается функция яичников и происходят изменения во всех системах организма женщины, что называется пременопаузой. (3) Средняя продолжительность климактерических симптомов составляет 3-5 лет, причем некоторые из них проходят в течение 1 года, а другие длятся дольше. Менопаузальные симптомы могут возникать практически у каждой женщины, переживающей менопаузу, степень их выраженности различна, около 50-75% женщин испытывают явные ощущения, обычно только 10-15% женщин испытывают более серьезные климактерические симптомы, требующие медикаментозного лечения. (4) Фертильность: вероятность наступления беременности в течение менструального цикла. Может использоваться как инструмент для целенаправленного анализа потенциала фертильности. У женщин в возрасте до 30 лет клинический показатель беременности на цикл составляет около 0,25; в возрасте около 30 лет показатель овариальной беременности на цикл постепенно снижается, и его значительное снижение происходит с 40-летнего возраста; в возрасте старше 40 лет показатель овариальной беременности на цикл составляет около 0,12, по сравнению с возрастом менее 30 лет снижение составляет более 50%. 4.Каковы клинические проявления климактерического синдрома? (1) Нарушения менструального цикла: удлинение или укорочение менструального цикла, обильные или недостаточные менструальные выделения или пятнистость, часто женщины испытывают беспокойство. Поэтому женщинам с противозачаточными кольцами до и после 40 лет при нерегулярных кровотечениях рекомендуется одновременно провести диагностическое выскабливание, исключить злокачественные изменения, а затем назначить препараты для регуляции менструаций. Конкретно это может проявляться в следующих формах: 1. Скудный переход: то есть менструальный цикл длиннее 35 дней, менструация укорачивается, количество менструаций уменьшается, а затем постепенно прекращается; 2. Неупорядоченный переход: менструальный цикл нерегулярный, может проявляться в виде частых менструаций, то есть менструальный цикл короче 21 дня, или скудных менструаций. Тяжелая ановуляторная дисменорея или даже анемия; 3. Мгновенный переход: менструация внезапно прекращается и в дальнейшем не возобновляется. Встречается только у 10% женщин. (2) Сосудистые симптомы: наиболее распространенные симптомы у женщин в постменопаузе. Частота пароксизмальных приливов жара и потливости составляет около 75-85%, степень может быть различной. Это проявление нестабильной вазодилататорной функции. Приливы жара начинаются со лба, распространяются на голову и шею, а затем на все тело. У некоторых женщин она ограничивается головой, шеей и грудью. В области прилива жара пациентка ощущает жжение, покраснение кожи с последующей вспышкой потоотделения. Это длится от нескольких секунд до нескольких минут и происходит от нескольких раз в день до 30-50 раз в день. Состояние может длиться до года, иногда до 5 лет и более. Считается, что худые женщины чаще страдают от сильных и частых приливов жара, чем женщины с ожирением. У женщин в перименопаузе вазодилататорные симптомы, симптомы со стороны мочеполовой системы, а также раздражительность, перепады настроения и сна связаны с эпизодическими и колебаниями уровня ФСГ и тестостерона. (3) Психоневрологические симптомы: такие как беспокойство, плаксивость, раздражительность, депрессия, нервозность, шум в ушах, неспособность к самоконтролю, подавленное настроение и т.д. Также могут наблюдаться потеря памяти, невнимательность и нарушения сна. Дефицит эстрогенов может быть потенциально опасен для развития болезни Альцгеймера (деменции). 1. Перименопаузальная и постменопаузальная депрессия: частота 8-47%. 2.Расстройства сна: более высокая частота. 3, Когнитивные расстройства и болезнь Альцгеймера; риск развития болезни Альцгеймера у женщин в постменопаузе в 2-3 раза выше, чем у мужчин того же возраста. Эстроген защищает функцию центральной нервной системы посредством различных механизмов. (4) Симптомы со стороны мочеполового тракта: основные проявления симптомов атрофии мочеполового тракта, вульварный зуд, сухость и боль во влагалище, трудности при половом акте, низкое либидо, опущение матки; везикоректальное выпячивание; частота мочеиспускания, ургентность мочеиспускания, недержание мочи при напряжении, повторяющиеся эпизоды инфекций мочевыводящих путей. (5) Метаболические и сердечно-сосудистые заболевания: в постменопаузе с увеличением возраста жир распределяется по центру тела; повышается или колеблется артериальное давление, значительно увеличивается вес, аномально повышается уровень глюкозы и липидного обмена, быстрее увеличивается заболеваемость ишемической болезнью сердца и смертность от инфаркта. Частыми симптомами являются боли в костях, суставах и мышцах. Эстроген и сердечно-сосудистая система имеют тесную взаимосвязь, возраст до 60 лет и отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин, недавно вступивших в менопаузу, гормональная дополнительная терапия не наносит раннего вреда, а может снизить частоту сердечно-сосудистых заболеваний и уровень смертности, основные исследования позволяют предположить, что эстроген оказывает защитное действие на сердечно-сосудистую систему. (6) Остеопороз: начиная с перименопаузы, скорость резорбции костной ткани превышает ее производство, что приводит к потере костной массы и развитию остеопороза. Остеопороз проявляется примерно через 9-13 лет после менопаузы, и около 1/4 женщин страдают остеопорозом. Быстрая потеря костной массы и дегенеративные изменения в костях и суставах в ранней менопаузе могут приводить к болям в пояснице и конечностях, артралгиям. У больных остеопорозом может развиться горбатая спина, а в тяжелых случаях — переломы, чаще всего коленной чашечки, других костей, таких как дистальный отдел лучевой кости, шейка бедра. Снижение уровня эстрогенов после менопаузы является одной из основных причин развития остеопороза. (7) Другие симптомы, такие как общие боли, головные боли, ригидность мышц, судороги и т.д., могут быть улучшены с помощью соответствующих физических упражнений. Также может наблюдаться сухость во рту и низкий, грубый голос. Значительное снижение уровня эстрогенов может быть важным фактором развития симптомов соматизации у пациенток в перименопаузе. В клиническом лечении таких пациенток наряду с применением антидепрессантов может быть использована заместительная терапия эстрогенами в соответствии с состоянием пациентки. 5. Каковы изменения в секреции половых гормонов в период менопаузы и постменопаузы? После наступления менопаузы функция яичников снижается, секреция эстрогенов уменьшается; уровень ФСГ повышается; уровень лептина повышается, положительно коррелирует с ожирением и отрицательно коррелирует с минеральной плотностью костей; (1) эстрогены: уровень эстрогенов сильно колеблется на ранней стадии климактерического переходного периода, и на протяжении всего климактерического переходного периода эстрогены не имеют тенденции к постепенному снижению, а при прекращении роста и развития фолликулов уровень эстрогенов только снижается. После наступления менопаузы яичники выделяют очень мало эстрогена, а низкий уровень эстрогена в организме женщины в основном преобразуется в эстрон ферментом ароматазой в периферических тканях, как тестостерон из коры надпочечников и яичников, и уровень эстрона в крови выше, чем эстрадиола. (2) Прогестерон: в климактерическом переходном периоде яичники еще выполняют функцию овуляции, но лютеиновая железа функционирует неправильно, и количество прогестерона снижается. После менопаузы очень небольшое количество прогестерона может поступать из надпочечников. (3) Андрогены: после наступления менопаузы яичники в основном вырабатывают тестостерон, причем в раннем постменопаузальном периоде его выработка увеличивается по сравнению с пременопаузальным периодом. По мере снижения уровня эстрогенов после менопаузы соотношение циркулирующих андрогенов и эстрогенов значительно возрастает; снижается уровень белков, связывающих половые гормоны, что приводит к увеличению количества свободных андрогенов, в результате чего у некоторых женщин в постменопаузе возникает умеренный гирсутизм. (4) Гонадотропины: в переходный период менопаузы может повышаться уровень ФСГ, но соотношение ФСГ/ЛГ все еще меньше 1. После менопаузы ФСГ и ЛГ заметно повышаются, причем ФСГ повышается еще сильнее, а соотношение ФСГ/ЛГ становится больше 1. Через 1 год после естественной менопаузы ФСГ повышается в 13 раз, а ЛГ — только в 3 раза. В течение 2-3 лет после наступления менопаузы ФСГ/ЛГ достигает максимального уровня, а затем с возрастом снижается, но все еще остается на высоком уровне. 6.Как предотвратить климактерические симптомы? (1) Не существует способа предотвратить или отсрочить наступление естественной менопаузы. Однако женщины в перименопаузе могут усилить уход за собой, активно заниматься физическими упражнениями, активно предотвращать и контролировать возникновение климактерического синдрома. Что касается клинического вопроса о необходимости удаления яичников при удалении матки у женщин в пременопаузе, то большинство ученых считают, что преждевременного удаления яичников следует по возможности избегать; сохранение яичников имеет свои риски злокачественных изменений и тазовой боли, но они вряд ли будут значительными, а преимущества сохранения яичников перевешивают их опасность. (2) У женщин в перименопаузе синдром может развиваться чаще, но его выраженность сильно варьирует в зависимости от психического состояния и условий жизни. Некоторые женщины не нуждаются в лечении; некоторым требуется только общее лечение для исчезновения симптомов; некоторым женщинам необходима заместительная гормональная терапия для контроля симптомов. (3) Общее и симптоматическое лечение Перименопаузальные женщины должны понимать, что перименопауза — это естественный физиологический процесс, и должны адаптироваться к этим изменениям с позитивным отношением. Можно провести психологическую адаптацию, а также использовать некоторые лекарственные препараты, например, принимать валиум на ночь, если есть нарушения сна, влияющие на качество жизни. Для профилактики остеопороза необходимо увеличить физическую нагрузку, повысить уровень солнечного облучения, употреблять достаточное количество белка и продуктов, содержащих кальций. Занятия физическими упражнениями умеренной или сильной степени тяжести приводят к значительному снижению инсулинорезистентности, а эти изменения в эндокринном обмене могут снизить риск развития рака молочной железы у женщин в постменопаузе. (4) Фитоэстрогены — это вещества, содержащиеся в растениях и имеющие структуру, сходную со структурой эстрогенов, способные связываться с эстрогеновыми рецепторами и проявлять ряд эстрогеноподобных и/или антиэстрогеноподобных действий. Наиболее изученным веществом являются изофлавоны сои, которые содержатся в основном в соевых бобах и продуктах их переработки. Имеющихся данных пока недостаточно для того, чтобы доказать возможность использования изофлавонов в качестве замены эстрогенов у женщин в перименопаузе, а их возможные негативные эффекты неоднократно обсуждались: например, стимуляция развития эстрогенчувствительных опухолей, ухудшение когнитивных функций, влияние на репродуктивную функцию. (5) Гормонозаместительная терапия (ГЗТ) Применение индивидуально подобранной ГЗТ может улучшить качество жизни. У женщин в постменопаузе моложе 60 лет ГЗТ может предотвратить риск переломов и остановить потерю костной массы, а продолжение применения ГЗТ у женщин старше 60 лет может увеличить риск развития ишемической болезни сердца. Риски ГЗТ в основном заключаются в раке эндометрия, раке молочной железы и тромбозе. Противопоказания и предостережения к применению гормональных препаратов подробно описаны в статье «Гормонозаместительная терапия (ГЗТ)». Основная рекомендация: гормональная терапия является необходимым с медицинской точки зрения ответом на проблемы со здоровьем, связанные с климактерическим переходом и постменопаузой, а также эффективным методом профилактики постменопаузального остеопороза. Показания: симптомы, связанные с менопаузой, проблемы, связанные с атрофией мочеполового тракта, факторы риска развития остеопороза (в том числе низкая костная масса) и постменопаузального остеопороза. Сроки лечения: может применяться после наступления декомпенсации яичников и появления сопутствующих симптомов. Противопоказания: известная или предполагаемая беременность, вагинальное кровотечение неизвестного происхождения; известный или предполагаемый рак молочной железы, злокачественные опухоли, связанные с половыми гормонами, или менингиомы (прогестины противопоказаны) и т.д.; активная венозная или артериальная тромбоэмболическая болезнь в течение последних 6 месяцев, тяжелые нарушения функции печени или почек, гематопорфирия, отосклероз, системная красная волчанка. С осторожностью: фибромиома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия в анамнезе, гиперпролактинемия, неконтролируемый сахарный диабет, тяжелая гипертензия, склонность к тромбообразованию, заболевания желчного пузыря, эпилепсия, мигрень, астма, доброкачественные заболевания молочных желез, семейный анамнез рака молочной железы, богобоязненность. 1, Вопросы, связанные с гормональной терапией: оценка до начала лечения: основная оценка наличия показаний, противопоказаний и осторожности. Взвешивание «за» и «против»: в соответствии с возрастом, снижением функции яичников и результатами предлечебной оценки для комплексной оценки определить необходимость применения гормональной терапии. Гормональная терапия должна быть индивидуализирована. Подбор схемы гормональной терапии: при применении гормональной терапии следует использовать наименьшую доступную малую дозу при условии всесторонней оценки терапевтических целей и рисков. Индивидуальная оценка соотношения риск/польза должна проводиться не реже одного раза в год в течение всего периода лечения для определения продолжительности терапии и необходимости ее продолжения. Для предотвращения тромбообразования необходимо прекратить прием препарата в случае длительного постельного режима в связи с болезнью или хирургическим вмешательством. Гормональные схемы лечения могут включать только эстрогены, только прогестины и комбинации эстрогенов с прогестинами. Только эстрогены: для женщин, перенесших гистерэктомию и не нуждающихся в защите эндометрия. Нет достаточных доказательств того, что фитоэстрогены могут быть использованы в качестве альтернативы гормональной терапии. Только прогестагены: применяются циклически для климактерического перехода и для коррекции проблем с менструацией, возникающих при снижении функции яичников. Комбинированное применение эстроген-прогестагенных препаратов: для женщин с интактной маткой. Целью комбинированного применения прогестинов является противодействие эстроген-индуцированному избыточному росту эндометрия и, кроме того, синергетический эффект может способствовать укреплению здоровья костей. Побочные эффекты и риски a. Маточные кровотечения: аномальные кровотечения во время приема препаратов, в основном прорывные, при необходимости проводится выскабливание для исключения патологии эндометрия. b. Побочные эффекты половых гормонов: превышение дозировки может вызвать набухание молочных желез, лейкорею, головную боль, отеки, гиперпигментацию и т.д. Снижение дозировки при необходимости может уменьшить побочные эффекты. c. Побочные эффекты прогестерона: депрессия, раздражительность, боль и набухание молочных желез; очень немногие пациентки даже не переносят прогестерон. г. Рак эндометрия: длительное применение только эстрогенов повышает риск развития рака эндометрия и гиперплазии эндометрия в 6-12 раз. При заместительной терапии эстрогенами женщинам с маткой необходимо добавлять прогестерон, который способен остановить простую и сложную гиперплазию эндометрия, а относительный риск развития рака эндометрия снижается до 0,2-0,4. e. Рак молочной железы: риск развития инвазивного рака молочной железы увеличивается на 26% по сравнению с заместительной терапией в течение более пяти лет.