Согласно статистике Министерства здравоохранения, рак стал убийцей номер один в Китае. Опухоли с самым высоким уровнем заболеваемости у мужчин: рак легких, рак желудка, рак печени, а у женщин: рак легких, рак молочной железы, колоректальный рак, в таком порядке. В последние годы, благодаря продвижению и применению различных новых технологий лечения, выживаемость больных раком улучшилась. По данным Американского онкологического общества (ACS), количество смертей от рака в США снижается уже два года подряд. Средние показатели 5-летней выживаемости при раке легких, раке молочной железы, раке простаты и раке толстой кишки достигли 15%, 87%, 95% и 64% соответственно. Частота отдаленных метастазов значительно возрастает по мере увеличения выживаемости пациентов с опухолью. Кость является третьим по распространенности местом метастазирования злокачественных опухолей после легких и печени. Костные метастазы — это вторичные опухоли, возникающие из злокачественных опухолей, происходящих из какого-либо органа, в основном карциномы и нескольких сарком, которые метастазируют в кости через кровообращение или лимфатическую систему. Результаты аутопсии показывают, что общая заболеваемость составляет 32,5%, и более 90% костных метастатических опухолей происходят из пяти типов опухолей: рака молочной железы, простаты, легких, щитовидной железы и почек. Заболеваемость костными метастатическими опухолями примерно в 35-40 раз выше, чем первичными злокачественными опухолями костей, поэтому перед костными онкологами стоит сложная задача диагностики и лечения.
Клиническая характеристика
Без наличия в анамнезе первичной злокачественной опухоли ранняя диагностика костно-метастатического рака очень трудна. Поэтому клиницисты должны знать клинические, визуализационные и патофизиологические характеристики костного метастатического рака, всегда быть внимательными к случаям костного метастатического рака у ортопедических пациентов среднего и пожилого возраста, и сократить время от подозрения до точно установленного костного метастатического рака. В то же время следует тщательно выявлять и исключать саркому, миелому, лимфому, старческий остеопороз и гиперпаратиреоз.
Рак с костными метастазами чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста, причем большинство случаев приходится на возраст старше 40 лет. Первичные очаги часто обнаруживаются после постановки диагноза метастатического рака, а у некоторых пациентов в анамнезе имеется операция по удалению опухоли в раннем возрасте. Иногда первичная опухоль настолько скрыта, что метастатический рак может быть единственным клиническим проявлением, а у некоторых пациентов первичную опухоль так и не удается обнаружить с помощью современных инструментов.
Костные метастазы обычно возникают в результате гематогенного распространения, преимущественно в плоских костях, поскольку красный костный мозг, который во взрослом возрасте еще сохраняет кроветворную функцию, может обеспечить надлежащие условия для роста опухолевых эмболов. Предпочтительными местами локализации являются позвоночник, таз и эпифизы длинных костей. Кости туловища поражаются чаще, чем кости конечностей, нижние конечности чаще, чем верхние, колени и локти реже, чем дистальные кости. Костные метастазы часто бывают множественными и редко одиночными.
Частота костных метастазов в популяции очень высока, но только около половины пациентов проявляют симптомы клинически. Общие клинические проявления включают.
1. боль (50-90%).
2. патологические переломы (5%-40%)
3. гиперкальциемия (10-20%)
4. нестабильность позвоночника и симптомы компрессии корешков спинномозговых нервов (<10%< span="">)
5. подавление костного мозга (<10%< span="">)
6, кахексия, такая как психическая депрессия, истощение, слабость, анемия и низкая температура на поздней стадии.
Позвоночник является местом с наибольшей частотой метастатического рака, который имеет особый механизм метастазирования: венозная система позвоночника расположена вокруг твердой мозговой оболочки и позвоночника. Не имея венозных клапанов, она напрямую связана с верхней и нижней полой веной и может стать самостоятельной системой. При повышении давления в грудобрюшной полости происходит медленный, застойный или обратный ток крови, что создает возможности для пребывания и размножения проходящих раковых клеток. У пациентов с метастатическим раком позвоночника основным симптомом часто является боль, а когда произойдет сдавление спинного мозга и нервных корешков, это серьезно повлияет на качество жизни. Частота метастатического рака в области таза и крестца также высока, и опухоль может привести к множеству осложнений из-за окружающих соседних жизненно важных органов. Кроме того, сложность и риск операции в этой области очень высоки, поэтому предоперационная оценка и разработка хирургического плана имеют решающее значение. Метастазы длинных костей конечностей имеют коварные симптомы, и после возникновения патологических переломов качество жизни пациентов серьезно ухудшается.
Гиперкальциемия является причиной смерти при костном метастатическом раке, но относительно редко встречается в азиатских популяциях. Причины повышенного содержания кальция в крови включают: (i) крайняя степень истощения пациента, снижение количества белка и увеличение свободного кальция в крови. ② Переломы и опухолевые поражения могут высвобождать ионы кальция. ③ Длительная 2 лежачая декальцинация. ④ Секреция паратиреоидного гормона в очаге поражения повышена, и кальций в крови может быть увеличен. ⑤ Эстрогеновая терапия при раке молочной железы может повысить уровень кальция в крови. Злокачественная гиперкальциемия может сопровождаться болями в животе, неукротимой рвотой, крайней слабостью, сильным обезвоживанием, быстро наступающей почечной недостаточностью и смертью от комы.
Характеристика распространенных первичных опухолей
Частота костных метастазов при раке молочной железы достигает 65%-75%, что связано с хорошим прогнозом при раке молочной железы, и пациенты все еще имеют среднюю выживаемость до 2 лет после обнаружения костных метастазов, поэтому для пациентов с раком молочной железы должна быть принята относительно агрессивная стратегия лечения. Как и при раке молочной железы, у больных раком предстательной железы также высока частота костных метастазов, которые в основном носят остеогенный характер и часто предшествуют висцеральным метастазам. Простат-специфический антиген ПСА является важным клиническим параметром. При уровне ПСА >20ug/L необходимо регулярно проводить сканирование костей всего тела, большинство ранних форм рака предстательной железы являются гормонозависимыми и, следовательно, имеют хороший прогноз.
Частота костных метастазов при раке легкого составляет 30%-40%, и, по некоторым данным, первичной опухолью с самой высокой частотой костных метастазов в стране является рак легкого. Аденокарцинома имеет самую высокую заболеваемость и раннее начало, за ней следует мелкоклеточный рак легкого и сквамозная карцинома. Наиболее распространенным местом поражения является позвоночник, особенно грудной отдел позвоночника. Прогноз пациентов плохой, с 1-летней выживаемостью около 5%.
Костные метастазы при раке почки обнаруживаются в 25% случаев. Имеются многочисленные доказательства того, что метастатические поражения в некоторых случаях склонны к спонтанному заживлению после резекции первичной опухоли почки, поэтому следует придерживаться активного подхода к профилактической внутренней фиксации костных метастазов рака почки.
Костные метастазы рака щитовидной железы также встречаются чаще, и степень остеолитического разрушения метастазов часто очень тяжелая, с высокой частотой патологических переломов. Профилактическая внутренняя фиксация может эффективно предотвратить возникновение переломов, и может сочетаться с внутренним облучением 131I или радиотерапией после операции, с хорошим прогнозом.
Другие костные метастазы, такие как нейробластома, наиболее распространенные костные метастазы у детей, очень похожи на саркому Юинга и должны быть дифференцированы. Частота костных метастазов при опухолях пищеварительной системы располагается в следующем порядке: рак пищевода, рак желудка, колоректальный рак, рак печени и рак поджелудочной железы. Рак носоглотки имеет высокую заболеваемость в Южном Китае, а также высокую частоту костных метастазов, при этом преобладает остеолитическое разрушение, а лечение в основном основано на радиотерапии и профилактической внутренней фиксации. Также нередки костные метастазы при раке мочевого пузыря, раке шейки матки, семиноматозной клеточной опухоли и злокачественной меланоме. Визуализация
Визуализационные проявления метастатических опухолей костей можно разделить на остеолитические, остеогенные и смешанные. Первый вариант встречается наиболее часто, образуя червеобразные или картографические костные дефекты с нечеткими границами и неровными краями без склероза вокруг них. В остеолитической зоне видны остаточные костные трабекулы и костный кортекс без периостальной реакции. В некоторых случаях наблюдается кортикальный отек. Большинство костных метастазов не имеют тени мягких тканей. При визуализации остеогенной деструкции видна пятнистая или пластинчатая плотная тень, даже похожая на слоновую кость, с дезорганизованными, утолщенными и шероховатыми костными трабекулами, а объем пораженной кости может быть увеличен. Смешанные костные метастазы имеют как остеогенную, так и остеолитическую тень. Ядерное сканирование очень важно для диагностики костных метастазов и может быть использовано для раннего скрининга системных поражений, однако необходимо исключить ложноположительные результаты. Костные метастазы при раке почки и множественной миеломе часто выглядят как холодные участки на нуклидном сканировании. КТ и МРТ могут четко показать размер и протяженность поражения и его соотношение с окружающими тканями и органами, а ПЭТ, как новая технология, играет все более важную роль в диагностике костных метастазов.
Костные метастазы при раке простаты, раке мочевого пузыря и некоторых видах рака молочной железы представляют собой остеогенную деструкцию. Клетки этих эпителиальных опухолей обладают остеогенной способностью, а фиброзная строма вокруг опухоли производит остеобласт-стимулирующий фактор, который обеспечивает матрицу для оссификации; кроме того, раковая опухоль может стимулировать эндостальные костные трабекулы к производству новой кости, что является ответом на опухоль, и эта костная несущая способность плохая. Большинство костных метастазов представляют собой остеолитическую деструкцию, которая осуществляется при участии остеокластов. Фактор, активирующий остеокласты, вырабатывается опухолевыми клетками и лейкоцитами вокруг опухоли; кроме того, опухолевые клетки могут быстро и непосредственно резорбировать кость или непосредственно разрушать кость путем выделения ферментов, разрушающих кость.
Метастазы рака щитовидной железы и рака почки могут формировать более очевидные мягкотканные образования наряду с остеолитической деструкцией, которые необходимо дифференцировать от первичных злокачественных опухолей костей.
При поражениях с обильным кровотоком, таких как почечно-клеточная карцинома и миелома, можно провести предоперационную ангиографию и эмболизацию сосудов в день операции, что может уменьшить интраоперационное кровотечение.
Факторы плохого прогноза для пациентов
1.Тип опухоли: немелкоклеточный рак легких, рак печени и другие высокозлокачественные опухоли.
2.Короткое время между диагностикой опухоли и появлением костных метастазов.
3. наличие висцеральных метастазов.
4. множественные костные метастазы.
Комплексное лечение
1. Системная терапия (системная химиотерапия и молекулярная таргетная терапия).
2.Хирургическое лечение.
3.Радиотерапия.
4.Лекарственная терапия дифосфонатами.
5.Нуклеотидная терапия.
6.Лечение боли.
7.Иммунотерапия.
8.Питательная поддерживающая терапия.
Принципы и показания к предоперационной биопсии.
1. Если у пациента явный анамнез злокачественной опухоли и множественная деструкция костей обнаружена по всему телу одновременно (длинные кости, позвонки, таз), предоперационная биопсия не является обязательной операцией.
2.Пациентам с явной историей злокачественной опухоли и единичным разрушением костей, биопсия должна быть проведена для уточнения диагноза перед составлением плана операции.
3.Пациентам без опухоли в анамнезе, но с подозрением на метастатический рак кости необходимо провести предоперационную биопсию, за исключением лимфомы, миеломы и саркомы, и если диагностирован метастатический рак, следует провести поиск первичной опухоли под руководством результатов патологии.
При саркоме длинной кости, если выбрано интракапсулярное выскабливание, это вызовет серьезное загрязнение окружающих тканей, а внутренняя фиксация, такая как пластина или интрамедуллярная спица, сделает невозможной операцию по сохранению конечности, эти ситуации будут катастрофическими и должны быть достаточно внимательными со стороны хирургов-ортопедов.