Частота острого панкреатита при беременности, включая острый панкреатит, возникающий на всех стадиях беременности и в послеродовом периоде, составляет от 1 на 4000 до 1 на 1000; его быстрое начало, быстрое прогрессирование и многие осложнения могут быть неправильно диагностированы из-за нетипичных клинических проявлений и могут угрожать жизни матери и ребенка. По данным современной литературы, она может возникать на всех стадиях беременности и в послеродовом периоде, причем наиболее часто встречается на поздних сроках беременности.
Этиология острого панкреатита во время беременности разнообразна и в основном такая же, как и у панкреатита в общей популяции, обычно билиарная, гиперлипидемическая, также сообщалось о других случаях, таких как гиперпаратиреоз, приводящий к гиперкальциемии, индуцированной острым панкреатитом, и гипертензивный синдром беременности, приводящий к длительному вазоспазму поджелудочной железы и ишемическому некрозу поджелудочной железы. Выявление причины острого панкреатита может стать основой для разработки плана лечения.
Билиарный панкреатит при беременности в основном связан с метаболическими изменениями в организме беременной женщины во время беременности. На средних и поздних сроках беременности содержание холестерина в желчи, выделяемой печенью, увеличивается, а количество желчных кислот и фосфолипидов уменьшается, что приводит к образованию перенасыщенной холестерином желчи; высокий уровень эстрогенов у беременных женщин снижает тонус гладкой мускулатуры желчного пузыря, влияя на сокращение желчного пузыря и вызывая скопление желчи; увеличение размеров матки повышает внутрибрюшное давление и соответствующие внематочные органы, сдавливая двенадцатиперстную кишку и билиарную систему и влияя на выделение желчи. Эти факторы делают желчнокаменную болезнь более частой во время беременности, а обструкция общего панкреатикобилиарного канала в яремной ямке Ватера вызывает рефлюкс желчи, активизирует панкреатические ферменты и провоцирует панкреатит.
Секреция пролактина, эстрогена, глюкокортикоидов и других антиинсулиновых гормонов постепенно увеличивается с увеличением недель беременности, достигая пика на поздних сроках беременности, при снижении активности липопротеинлипазы и инсулинорезистентности. Однако в таких случаях, как ожирение, быстрый рост массы тела, пожилой возраст, сочетание желчнокаменной болезни, диабета, преэклампсии и нарушений обмена триацилглицерина, концентрация триацилглицерина, холестерина, свободных жирных кислот и липопротеинов в материнской плазме значительно увеличивается по сравнению с периодом до беременности, что приводит к повышению вязкости крови и сопротивления кровотоку, облегчает образование микротромбов и вызывает серьезную обструкцию микроциркуляции поджелудочной железы, что может непосредственно вызвать панкреатит. Если некротизирующий панкреатит осложнился, то сочетание гипертриглицеридемии, повышения уровня жирных кислот и холестерина во время беременности и уникальные гормональные изменения во время беременности сделают состояние более опасным, а последствия — более серьезными.
Клиническими проявлениями острого панкреатита при беременности являются тошнота, рвота и боль в эпигастральной области — три основных симптома острого панкреатита при беременности. Боль чаще всего носит постоянный дистензионный характер в верхней средней части живота или боль, иррадиирующая в спину в левой верхней части живота, которая не снимается рвотой. Возможность острого панкреатита следует рассматривать при любой эпигастральной боли во время беременности, так как боль в животе может быть слабой или даже нетипичной, в то время как тошнота и рвота на ранних сроках беременности более сильные и частые. На поздних сроках беременности, особенно во время родов, внезапно возникающую дистензию верхней части живота при остром панкреатите часто можно спутать со схваткообразной болью.
Во время беременности брюшная стенка становится менее эластичной и расслабленной, а поджелудочная железа, находящаяся за брюшиной, во время беременности прикрыта обнажающимися желудочно-кишечной и сальниковой оболочками, поэтому такие признаки панкреатита, как давление в брюшной полости, боль в животе и образования при физикальном обследовании не характерны. На средних и поздних сроках беременности, по мере увеличения матки, повышается брюшное давление и поднимается диафрагма, при этом объем крови беременной женщины увеличивается на 40-45%, а сердечный выброс возрастает. Шок.
Диагностика острого панкреатита при беременности и оценка состояния при остром панкреатите при беременности включают следующие четыре вопроса.
(1) Как подтвердить диагноз острого панкреатита (как диагностировать и исключить другие заболевания)?
(2) Насколько тяжелым является острый панкреатит?
(3) В чем причина?
(4) На какой стадии беременности находится пациентка? Диагноз острого панкреатита устанавливается на основании совокупности анамнеза, клинической картины, лабораторных и визуализационных исследований. У пациенток, имеющих в анамнезе заболевания желчевыводящих путей, панкреатит, сахарный диабет или семейную гиперлипидемию до беременности, любой острый приступ боли в животе во время беременности следует рассматривать как возможный эпизод острого панкреатита.
Как упоминалось ранее, наличие трех основных симптомов — тошноты, рвоты и боли в эпигастральной области — убедительно свидетельствует об остром панкреатите при беременности, но поскольку признаки и симптомы боли в животе во время приступа нетипичны, их необходимо дифференцировать от острой пневмонии, проникающей язвы двенадцатиперстной кишки, разрыва селезенки, острого аппендицита, разрыва внематочной беременности, сильной рвоты при беременности и преэклампсии.
Среди лабораторных тестов обычным показателем является амилаза крови и мочи. Амилаза сыворотки крови обычно превышает в три раза верхнюю границу нормы в течение 24 часов после начала заболевания, с пиком снижения через 48 часов и увеличением амилазы в моче. Липаза крови повышается позже, чем амилаза сыворотки, обычно начинаясь через 24-72 ч после начала заболевания и продолжаясь 7-10 дней. Этот метод ценен для пациентов с поздним началом заболевания, минимально подвержен влиянию беременности и обладает высокой специфичностью. Кратковременное повышение амилазы с последующим быстрым снижением также может быть вызвано массивным некрозом ткани поджелудочной железы и должно оцениваться в контексте меняющегося состояния пациента. Аномальные печеночные ферменты и повышенный билирубин указывают на возможность билиарного панкреатита. У некоторых пациентов с гиперлипидемией могут наблюдаться изменения в образцах плазмы крови, напоминающие целиакию. Оперативное определение уровня липидов может помочь выявить причину заболевания. Тяжелая гиперкальциемия свидетельствует о гиперпаратиреозе, а постоянное повышение уровня глюкозы в крови и гипокальциемия — о серьезном заболевании.
Надежная визуализация важна для диагностики. УЗИ брюшной полости предпочтительно во время беременности. Оно может показать отек поджелудочной железы и скопление перипанкреатической жидкости, а также камни в желчном пузыре и расширение желчных протоков, но легко нарушается газом в желудочно-кишечном тракте и особенно трудно визуализируется у людей с ожирением. УЗИ также необходимо для оценки срока беременности и роста плода во время беременности, а также для выявления ранних акушерских аномалий, таких как внутриутробный дистресс и внутриутробная смерть. Наиболее точным визуализационным тестом для оценки панкреатита в настоящее время является усиленная компьютерная томография, использование которой ограничено во время беременности из-за воздействия радиации на плод. Международное общество радиологической защиты считает, что тератогенный риск излучения ниже 0,05 Гр ничтожно мал по сравнению с другими факторами риска во время беременности. На поздних сроках беременности, когда симптомы тяжелые и результаты КТ необходимы для оценки состояния внутрибрюшной поджелудочной железы и принятия решения о прерывании беременности, КТ брюшной полости все же является оптимальным вариантом.
Тяжесть острого панкреатита оценивается как острый тяжелый панкреатит с дисфункцией органа или местными осложнениями, такими как некроз, абсцесс или псевдокиста, или и то, и другое, при оценке по шкале APACHE II 8 или более баллов; те, у кого развивается дисфункция органа, несмотря на адекватную жидкостную реанимацию в течение 72 часов после начала заболевания, классифицируются как фульминантный острый панкреатит. Лечение тяжелого панкреатита и фульминантного панкреатита имеет свою специфику, и ранняя диагностика способствует своевременному вмешательству при хирургическом лечении.
Лечение острого панкреатита при беременности в принципе такое же, как и лечение острого панкреатита при небеременности, но из-за сочетания акушерских проблем оно также имеет свои особенности и требует сотрудничества акушеров, неонатологов и хирургов для выбора плана лечения в зависимости от тяжести заболевания, стадии заболевания, стадии беременности и роста и развития плода.
Первым выбором для пациенток с легкой формой острого панкреатита при беременности является регулярное консервативное лечение, раннее голодание, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, внутривенное введение жидкостей для регулирования водно-электролитного баланса и нутритивная поддержка, воспаление поджелудочной железы в основном самоограничивается, и можно сохранить безопасную беременность. Профилактические антибиотики не требуются при отсутствии дилатации желчных протоков или инфекции желчевыводящих путей. В случае билиарного панкреатита для предотвращения рецидива рекомендуется холецистэктомия в середине беременности или после родов, причем холецистэктомия в середине беременности более безопасна как для беременной женщины, так и для плода.
(2) Острый тяжелый панкреатит при беременности 1. Лечение для устранения причины: У пациентов с острым тяжелым панкреатитом хирургическое лечение подчеркивает своевременное устранение причины на ранней стадии начала заболевания (особенно в течение 72 часов), чтобы остановить дальнейшее расширение чрезмерной воспалительной реакции организма.
При билиарном панкреатите, если присутствуют камни в желчном пузыре в сочетании с обструкцией желчных путей, требуется экстренная эвакуация желчных протоков. Экстренная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП) со сфинктеротомией Одди для извлечения камней и назобилиарного дренирования показана при тяжелом панкреатите, холангите, стойкой обструкции желчных путей, рецидиве желчных камней после холецистэктомии и тем, кто не переносит хирургическое лечение. Пациенткам на ранних и поздних сроках беременности, которые хуже переносят открытые операции на желчевыводящих путях, рекомендуется проводить экстренную ЭРХПГ для устранения обструкции желчевыводящих путей. Из-за необходимости защиты плода от оператора требуется более высокий уровень квалификации, что требует сокращения времени рентгеноскопии, защиты таза свинцовым костюмом и времени рентгеноскопической экспозиции менее 1 мин после введения контраста, обычно около 15 с. Если возможно, можно также использовать сфинктер Одди без введения контраста. ЭРХПГ и люмпэктомическая холецистэктомия или экстренная хирургическая холецистэктомия Исследование желчных протоков целесообразно у пациенток в середине беременности, когда основной целью процедуры является устранение обструкции желчных путей.
Пациенты с острым панкреатитом, вызванным гиперлипидемией, должны ограничить употребление жировых эмульсий и избегать лекарств, которые могут повышать липиды крови. Фармакологическое лечение должно использовать небольшие дозы низкомолекулярного гепарина и инсулина для повышения активности липопротеиназы и ускорения деградации частиц целия, а также применять адсорбцию липидов и плазмозамещение для быстрого снижения липидов и поддержания липидов крови <5,65 ммоль/л. При остром панкреатите у беременных прерывание беременности должно основываться главным образом на неакушерских факторах. Экстренное прерывание беременности может быть рассмотрено на поздних сроках беременности: с одной стороны, оно может способствовать выживанию плода; с другой стороны, оно может облегчить развитие острого панкреатита. Из-за незрелости функции органов у недоношенных детей требуется взаимопомощь и взаимодействие между акушерским и неонатальным отделениями, а дренирование брюшной полости, малого сальника и забрюшинного пространства решается общей или панкреатической хирургией. Выбор разреза зависит от множества факторов, например, срединный разрез живота для обнажения полостей таза и брюшной полости или изогнутый нижний разрез живота для завершения кесарева сечения с последующим комбинированным верхним подреберным разрезом живота для исследования брюшной полости, дренирования малого сальника и околопупочного пространства. От хирурга требуется обеспечить относительную независимость акушерства и хирургии во время операции и защитить функцию органов малого таза и брюшной полости. Пациентки на ранних и средних сроках беременности должны находиться под более тщательным наблюдением, и в случае обнаружения гибели плода должны быть приняты ранние меры по изгнанию мертворожденного плода. Беременность должна быть прервана как можно скорее в следующих случаях: (1) явные признаки выкидыша или преждевременных родов; (2) дистресс плода или мертворождение; (3) когда роды уже неминуемы. 2. терапия покоя поджелудочной железы: при устранении причины панкреатита применяют терапию покоя поджелудочной железы, временное голодание, применение желудочно-кишечной декомпрессии для уменьшения стимуляции пищей и пищеварительной жидкостью и снижения секреции панкреатических ферментов. Энтеральное питание подается через спиральную назоеюнальную питательную трубку для поддержания нормальной работы кишечника и энергетических потребностей беременной женщины. Использование кислотоподавляющих препаратов и препаратов, ингибирующих ферменты поджелудочной железы, все еще остается спорным. 3. эвакуация кишечника: При сохранении беременности метод эвакуации кишечника отличается от такового у небеременных пациенток. Использование лактулозы более безопасно для беременных, сырой ревень и сульфат магния обычно не используются, клизмы могут стимулировать полость таза и противопоказаны беременным пациенткам, чистые клизмы могут быть использованы в качестве дородовой подготовки кишечника. 4. коррекция метаболических нарушений: во время беременности увеличивается нагрузка на систему кровообращения, а колебания уровня гормонов легко могут привести к нарушениям во внутренней среде организма. Во время лечения панкреатита необходимо своевременно проводить формальную жидкостную реанимацию и поддерживать функции органов, а также своевременно корректировать гипертонус, гипергликемию и водно-электролитные нарушения. Усилить динамический мониторинг изменений уровня глюкозы в крови, электролитов и газов крови, применять инсулин для контроля стабильного уровня глюкозы в крови и корректировать метаболические нарушения, чтобы уменьшить воздействие на плод. V. Вопросы (1) Определение тяжести заболевания Острый панкреатит при беременности требует соответствующего лечения в зависимости от тяжести заболевания, вовлечения функций органов и метаболических нарушений. В настоящее время усиленная КТ брюшной полости не используется во время беременности, УЗИ брюшной полости подвержено помехам от кишечного газа, а МРТ-холангиопанкреатография все еще не заменила КТ, поэтому определение прогрессирования поражения поджелудочной железы с помощью методов визуализации ограничено и может быть недостаточно своевременным. В течение болезни клинические симптомы и признаки существенно не меняются, в то время как наблюдается запаздывание реакции рутинных биохимических показателей крови на тяжесть заболевания. Для определения эффективности консервативного лечения наличие показателей мониторинга с хорошей специфичностью и своевременностью остается важной частью современных исследований. (B) Безопасность лекарственной терапии Управление по контролю за продуктами и лекарствами США оценило безопасность ингибиторов роста в исследованиях на животных как B для беременности и C для омепразола. Учитывая, что ингибиторы протонной помпы могут привести к снижению массы тела плода, ингибиторы роста могут использоваться соответствующим образом, а ингибиторы протонной помпы - с осторожностью во время лечения. Безопасность препаратов, ингибирующих кислоту и ферменты, все еще нуждается в дальнейшем подтверждении. Профилактические антибиотики для лечения тяжелого панкреатита в настоящее время безопасны для применения при беременности, включая ампициллин-сульбактам натрия и пиперациллин-тазобактам. Имипенем - это карбапенемный антибиотик с широким антибактериальным спектром и сильной активностью, который может эффективно проникать через гемато-панкреатический барьер. Неясно, оказывает ли он какое-либо неблагоприятное воздействие на плод, но преимущества перевешивают недостатки для пациентов с тяжелыми инфекциями и могут быть использованы при необходимости. Прогноз острого панкреатита при беременности аналогичен прогнозу острого панкреатита у небеременных пациенток. Риск выкидыша выше на ранних сроках беременности, а выживаемость недоношенных детей выше на поздних сроках беременности. Как неотложное акушерское состояние, острый панкреатит при беременности может иметь атипичные клинические симптомы, при этом преобладает билиарная и гиперлипидемическая этиология, а лечение направлено на раннее устранение причины, регулирование нарушений внутренней среды и защиту функции органов матери и плода. Лечение гиперлипидемии ограничено необходимостью защиты плода во время беременности, а также сроками прерывания беременности и хирургическими показаниями. При этом особое внимание уделяется ранней профилактике: пациенткам с семейной гиперлипидемией липидный обмен корректируют до беременности и следят за липидным профилем во время беременности с соответствующим диетическим контролем, а пациенткам с заболеваниями желчевыводящих путей устраняют их причину до беременности и избегают диеты с большим количеством жиров во время беременности. Протоколы лечения будут уточняться по мере накопления клинической информации и повышения осведомленности о заболевании.