Клинический диагноз
I. Тяжелый острый панкреатит
Острый панкреатит с дисфункцией органа или местными осложнениями, такими как некроз, абсцессы или псевдокисты, или и то, и другое. К общим абдоминальным признакам относятся значительная давящая боль в верхней части живота, отдающая боль, напряжение мышц, растяжение живота, снижение или отсутствие кишечных шумов. Может наблюдаться образование в брюшной полости и иногда подкожные кровоподтеки в области поясничных ребер и периумбиликальные кровоподтеки. Он может осложняться дисфункцией одного или нескольких органов, а также сопровождаться тяжелой метаболической дисфункцией, включая гипокальциемию. Расширенная компьютерная томография является наиболее эффективным методом диагностики панкреонекроза, а УЗИ и лапаротомия могут помочь в диагностике.
Во-вторых, фульминантный острый панкреатит
У пациентов с тяжелым острым панкреатитом, у которых, несмотря на регулярное нехирургическое лечение, в течение 72 часов после начала заболевания развивается дисфункция органа, может быть диагностирован фульминантный острый панкреатит. Фульминантный острый панкреатит — опасное состояние, которое часто неэффективно при нехирургическом лечении и часто сопровождается синдромом абдоминального компартмента.
Градация тяжести
Тяжелый острый панкреатит без нарушения функции органов относится к I классу, а с нарушением функции органов — ко II классу. Пациенты с тяжелым острым панкреатитом II класса, у которых развивается нарушение функции органов, несмотря на адекватную жидкостную реанимацию в течение 72 часов, классифицируются как фульминантный острый панкреатит.
Стадирование заболевания
Все течение болезни можно условно разделить на три стадии, но не у всех пациентов наблюдается три стадии болезни, у некоторых только первая стадия, у некоторых две, а у некоторых три.
1.Острая фаза реакции: от начала заболевания до 2 недель, возможны такие осложнения, как шок, дыхательная дисфункция, почечная дисфункция и энцефалопатия.
2, фаза системной инфекции: от 2 недель до 2 месяцев от начала заболевания, с системной бактериальной инфекцией, глубокой грибковой инфекцией или двойной инфекцией в качестве основных клинических проявлений.
3, период остаточной инфекции: от 2 до 3 месяцев после начала заболевания, основными клиническими проявлениями являются системное истощение, наличие забрюшинной или внутрибрюшной остаточной полости, часто плохое дренирование, длительно существующие синусовые тракты, сопровождающиеся желудочно-кишечными свищами.
Местные осложнения
Острое накопление жидкости
Возникает на ранней стадии панкреатита, располагается в поджелудочной железе или перипанкреатически и представляет собой скопление жидкости без инкапсуляции кистозной стенкой. Обычно его обнаруживают с помощью визуализации. При визуализации это скопление жидкости без видимой стенки кисты. Острые скопления жидкости, как правило, рассасываются сами по себе, лишь в некоторых случаях они перерастают в острые псевдокисты или абсцессы поджелудочной железы.
Некроз поджелудочной железы и перипанкреатических тканей
Это относится к диффузному или очаговому некрозу паренхимы поджелудочной железы с некрозом перипанкреатического жира. В зависимости от того, инфицирован он или нет, его можно разделить на инфицированный панкреонекроз и асептический панкреонекроз. Расширенная компьютерная томография в настоящее время является лучшим методом диагностики панкреонекроза. После внутривенного усиления усиление в некротической области не превышает 50Hu (нормальные области имеют усиление 50-150Hu). Некротическая инфекция характеризуется клиническим наличием септического синдрома, при этом усиленная КТ подтверждает наличие некротических поражений и иногда видимых признаков пузыря. При инкапсулированных некротических инфекциях клиническая картина характеризуется различной степенью лихорадки, слабостью, желудочно-кишечной дисфункцией, катаболизмом и нарушением функции органов, в основном без признаков раздражения брюшины, иногда пальпируемым образованием в верхней части живота или поясничной области, при КТ в основном выявляются инкапсулированные гиподенсивные очаги в поджелудочной железе или перипанкреатической области.
Острые псевдокисты поджелудочной железы
Имеется в виду скопление панкреатической жидкости, инкапсулированной фиброзной тканью или стенкой кисты мясистого зуба, которая образуется после острого панкреатита. Несколько псевдокист у пациентов с острым панкреатитом можно обнаружить при пальпации, а диагноз в основном устанавливается с помощью визуализации. Они часто имеют круглую или овальную форму с четкой стенкой кисты.
Абсцесс поджелудочной железы
Инкапсулированное скопление гноя, которое возникает вокруг поджелудочной железы при остром панкреатите и содержит мало или совсем не содержит некротических тканей поджелудочной железы. Синдром сепсиса является его наиболее распространенным клиническим проявлением. Он возникает на поздних стадиях тяжелого панкреатита, часто через 4 недели после начала заболевания или на 4 недели позже. Наличие гноя с положительными бактериальными или грибковыми культурами, содержащего мало или совсем не содержащего панкреатической некротической ткани, является признаком, отличающим его от инфицированного некроза. Абсцессы поджелудочной железы в большинстве случаев образуются в результате очагового некротического разжижения, вторичного по отношению к инфекции.
Лечение
1. Лечение этиологии.
(1) Острый панкреатит билиарного происхождения: прежде всего, необходимо выявить любые метаболические поражения билиарной обструкции. Любой человек с обструкцией желчевыводящих путей должен быть своевременно избавлен от обструкции. Первым выбором является выполнение трансфибродуоденоскопической экстракции сфинктера Одди и назобилиарного дренажа, или комбинированной лапароскопической холецистэктомии, или открытой операции, включающей холецистэктомию и исследование общего желчного протока для выявления метаболической обструкции в нижнем отделе общего желчного протока. В случаях значительного вовлечения поджелудочной железы может потребоваться дополнительное дренирование панкреатической области малого сальника. Если нет обструкции желчевыводящих путей, следует начать нехирургическое лечение, а дальнейшая диагностика и лечение должны быть проведены как можно скорее, когда состояние находится в стадии ремиссии. Причина билиарного происхождения иногда бывает скрытой, например, обструкция билиарного сладжа, которую необходимо выявить с помощью тщательного клинического наблюдения, функциональных тестов печени и визуализации.
(2) Гиперлипидемический острый панкреатит: в последние годы наблюдается значительный рост, поэтому при поступлении важно спросить об истории гиперлипидемии, жировой печени и семейной гиперлипидемии, а также о любых лекарствах, которые могут повышать липиды, и обратить внимание на то, не появилась ли в плазме крови целиакия при внутривенном заборе крови. Триацилглицерины >11,3 ммоль/л предрасполагают к острому панкреатиту и должны быть снижены до уровня ниже 5,65 ммоль/л в течение короткого периода времени. Таким пациентам следует ограничить использование жировых эмульсий и избегать лекарств, которые могут повышать уровень липидов. Фармакологическое лечение может проводиться с помощью небольших доз низкомолекулярного гепарина и инсулина, в основном для повышения активности липопротеиназы и ускорения разрушения частиц целюлита; методы быстрого снижения уровня липидов включают адсорбцию липидов и плазмозамещение.
(3) Алкогольный острый панкреатит: в отношении возможных патогенетических механизмов алкогольного острого панкреатита акцент делается на снижении секреции панкреатической жидкости, секреции желудочной кислоты и улучшении состояния кислотности двенадцатиперстной кишки; сильный апоптоз снимает спазм сфинктера 0ddi и улучшает состояние дренажа панкреатической жидкости.
(4) Другие этиологии: При других этиологиях, которые могут быть выявлены, своевременное лечение также должно быть направлено на этиологию, например, острая гиперкальциемия. В большинстве случаев нисходящий панкреатит связан с гиперпаратиреозом, что требует проведения кальций-снижающей терапии и соответствующей операции на паращитовидной железе. Для больных с неизвестной этиологией, подбирая соответствующее лечение в соответствии со стадией заболевания, внимательно наблюдайте за появлением скрытых причин.
2. нехирургическое лечение.
(1) Жидкостная реанимация, поддержание водно-электролитного баланса и интенсивная мониторинговая терапия. Из-за массивного перипанкреатического и забрюшинного экссудата, приводящего к потере объема крови и гемоконцентрации, а также из-за наличия капиллярной утечки, необходим динамический мониторинг CVP или PWCP и HCT в качестве руководства для расширения объема, и следует обратить внимание на соотношение кристаллоидов для уменьшения задержки интерстициальной жидкости в тканях. Необходимо наблюдать за изменениями мочеиспускания и внутрибрюшного давления, а также поддерживать снабжение организма кислородом и следить за висцеральной функцией.
(2) Терапия покоя поджелудочной железы, такая как голодание, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, терапия подавления кислот и ферментов.
(3) Профилактическое применение антибиотиков: в основном при энтерогенной транслокации грамотрицательных бацилл следует использовать антибиотики, способные преодолевать гемато-панкреатический барьер, такие как хинолоны, цефтазидим, карбапенемы и метронидазол.
(4) Седативное, спазмолитическое и анальгетическое лечение.
(5) Китайский травяной препарат сырого ревеня 15 г, вливание в желудочный зонд или капельное введение в прямую кишку дважды в день. Китайская травяная медицина нитрат дермала применяется наружно на весь живот, 500 г, два раза в день.
(6) Профилактика грибковой инфекции: можно использовать флуконазол.
(7) Нутритивная поддержка: после коррекции нарушений внутренней среды и до восстановления функции кишечника можно использовать парентеральное питание; после восстановления функции кишечника энтеральное питание следует проводить на ранней стадии, использовать метод инфузии через назоеюнальную трубку, в зависимости от состояния функции кишечника выбирать подходящую формулу, концентрацию и скорость, постепенно увеличивать количество, внимательно следить за реакцией переносимости.
3. Раннее распознавание фульминантного острого панкреатита и синдрома абдоминального перегородчатого компартмента.
На ранней стадии формального неоперативного лечения, включающего адекватную реанимацию жидкости и лечение для устранения этиологии, при внимательном наблюдении за изменениями в функции органа, если функция органа прогрессивно усугубляется, драма может быть быстро оценена как фульминантный острый панкреатит, и необходимо стремиться к раннему хирургическому дренированию, а хирургический подход должен быть как можно более простым, чтобы преодолеть трудности. Если у пациента нет хирургических показаний, необходимо активное творчество, включающее применение механической вентиляции для улучшения снабжения организма кислородом, применение гемофильтрации для коррекции критических признаков нарушения внутренней среды и т.д.
4. тех, у кого во время лечения развивается некротическая инфекция, следует направить на хирургическое лечение.
В ходе регулярного нехирургического лечения при подозрении на инфекцию следует провести компьютерную томографию, а при затруднении в суждениях можно провести тонкоигольную аспирацию под руководством КТ, чтобы определить наличие панкреонекроза и внепанкреатической инвазии. У тех, у кого есть явные клинические признаки сепсиса или раздражения брюшины, или у кого есть признаки пузыря на КТ, или у кого можно найти бактерии или грибки на мазке аспирата, полученного при аспирации иглой, можно диагностировать некротическую инфекцию и направить на немедленное хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство заключается в удалении некротической ткани из поджелудочной железы и дренировании малой сальниковой полости с орошением, а в случаях внепанкреатической инвазии забрюшинного пространства необходимо удалить и дренировать соответствующую забрюшинную некротическую ткань. В случаях инфекции желчевыводящих путей следует добавить дренирование общего желчного протока. Требуется трофическая тощая желудочная железа. При необходимости разрез должен быть частично открыт.
5. лечение системной инфекции
(1) Выберите чувствительные антибиотики в соответствии с бактериальной культурой и тестом на чувствительность к лекарственным препаратам.
(2) Сочетание с клиническими признаками для динамического мониторинга КТ с целью выявления очага инфекции. После периода острой воспалительной реакции, если температура тела снова повышается или если лихорадка не снижается, заподозрите появление некротической инфекции или абсцесса поджелудочной железы и проведите компьютерную томографию. Пациенты с явным синдромом сепсиса, исключая такие факторы, как протоковая инфекция, и наличие некротического поражения или инкапсулированного жидкостного поражения в поджелудочной железе или перипанкреасе при КТ, могут вынести клиническое суждение о некротической инфекции или панкреатическом абсцессе, не полагаясь на признак пузыря при КТ или мазок аспирата тонкой иглы для поиска бактерий или грибов. Агрессивное хирургическое лечение инфицированных поражений является одним из ключевых моментов в борьбе с инфекцией. При некротических инфекциях, включая инкапсулированные некротические инфекции, требуется удаление некротических тканей и дренирование, с постоянным послеоперационным орошением и иногда повторной дебридментацией; при абсцессах поджелудочной железы можно использовать хирургическое дренирование или чрескожное пункционное дренирование, но следует уделять пристальное внимание дренированию, и если дренирование неудовлетворительное, следует незамедлительно выполнить хирургическое дренирование; при инвазии внепанкреатических забрюшинных полостей следует выполнить соответствующее забрюшинное удаление некротических тканей и дренирование, или выполнить забрюшинное дренирование через поясничную область. Пациента следует дренировать. Требуется трофическая тощая желудочная железа.
(3) Будьте внимательны при глубоких грибковых инфекциях и используйте противогрибковые препараты, такие как флуконазол или амфотерицин В в зависимости от штамма.
(4) Следите за катетер-ассоциированными инфекциями.
(5) Продолжать усиливать системную поддерживающую терапию для поддержания функции органов и стабильности внутренней среды.
(6) Продолжайте тощаковую пищевую поддержку во время ремиссии; возобновление питания должно быть постепенным после ремиссии.
(7) Если развивается желудочно-кишечный свищ, лечение свища должно соответствовать типу свища. Дуоденальные свищи можно лечить постоянным промыванием и дренированием с помощью трехпросветной трубки с низким отрицательным давлением, с возможностью спонтанного заживления; свищи толстой кишки следует лечить с помощью проксимального дисфункционального свища для уменьшения инфицирования перипанкреатического поражения и колостомы для последующего возврата.
(8) Если возникает послеоперационное кровотечение из раны, важно различать сосудистое кровотечение, некротическое инфицированное кровотечение и грануляционное кровотечение. При сосудистом кровотечении требуется хирургический гемостаз. Поскольку ткани и сосуды часто бывают хрупкими, для остановки кровотечения можно использовать маленькую круглую иглу с 1/2 дуги или 4-6 швов «0»; при некротическом инфицированном кровотечении требуется удаление некротических тканей при остановке кровотечения; грануляционное кровотечение не требует хирургического лечения. Одновременно проводят мониторинг и коррекцию механизма коагуляции.
6. лечение остаточной инфекции
(1) Уточните место, протяженность и прилегающие отношения инфицированной остаточной полости с помощью визуализации, обратите внимание на наличие панкреатических, билиарных и желудочно-кишечных свищей.
(2) Продолжать интенсифицировать системную поддерживающую терапию, усилить нутритивную поддержку и улучшить нутритивный статус. Если имеется недостаточность верхних отделов желудочно-кишечного тракта или дуоденальный свищ, то необходимо тощаковое питание.
(3) Оперативное дренирование остаточной полости и соответствующее лечение различных желудочно-кишечных свищей.
III. Принципы лечения местных осложнений
1. острое скопление жидкости.
Большинство из них рассасываются самостоятельно без хирургического вмешательства или пункции. Рассасывание можно ускорить с помощью наружного применения китайской травяной медицины, 500 г нитрата кожи в хлопчатобумажном мешочке в виде большой наружной аппликации на живот, которую меняют два раза в день.
2. Некроз поджелудочной железы и перипанкреатических тканей.
При некротической инфекции требуется удаление некротических тканей плюс местное орошение и дренаж; при асептическом некрозе, в принципе, хирургическое лечение не требуется, но больные с явными симптомами и неэффективным укрепляющим лечением подлежат хирургическому лечению; при инкапсулированной некротической инфекции требуется удаление некротических тканей плюс местное орошение и дренаж.
3. Острая псевдокиста поджелудочной железы.
Если киста менее 6 см в длину и бессимптомная, ее не следует лечить и нужно наблюдать с профилактической целью; если появляются симптомы, увеличивается объем или возникает вторичная инфекция, то необходимо хирургическое дренирование или перфорационное дренирование; если перфорационное дренирование плохое, то вместо него следует провести хирургическое дренирование; если киста более 6 см в длину и не рассасывается через 3 месяца, то следует провести внутреннее дренирование. Для пациентов, которые не могут наблюдаться в течение 3 месяцев из-за появления симптомов или увеличения размеров, при проведении хирургического лечения можно принять решение о проведении внутреннего дренирования в зависимости от интраоперационной ситуации. Если стенка кисты зрелая и внутри кисты нет инфекции или некротических тканей, то можно провести внутреннее дренирование, в противном случае можно провести наружное дренирование.
4. абсцесс поджелудочной железы.
Если клинически и при КТ подтверждено образование абсцесса в поджелудочной железе и внепанкреатической зоне инвазии, следует немедленно установить хирургическое дренирование или сначала провести перкутанное перфорационное дренирование, но если эффект дренирования не очевиден, следует немедленно провести хирургическое дренирование.