Острый панкреатит — это воспалительная реакция, при которой в поджелудочной железе активизируются ферменты, вызывающие самопереваривание, отек, кровоизлияние и даже некроз ткани поджелудочной железы. Он характеризуется острой болью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, лихорадкой и повышением уровня панкреатических ферментов в крови. Степень поражения варьируется, при этом отек поджелудочной железы преобладает в более легких случаях, которые являются клинически обычными и часто самоограничивающимися, с хорошим прогнозом, также известными как легкий острый панкреатит. В небольшом числе тяжелых случаев поджелудочная железа становится геморрагической и некротической, часто с такими осложнениями, как инфекция, перитонит и шок, с высоким уровнем смертности.
Описание заболевания.
Острый панкреатит является относительно распространенным видом острого живота, по частоте встречаемости он занимает 3-5 место среди всех форм острого живота. Более 80% этих пациентов имеют легкое состояние, т.е. острый отечный панкреатит, который может быть вылечен неоперативным путем и в основном является медицинским состоянием. 10% пациентов имеют тяжелый панкреатит, т.е. острый геморрагический некротизирующий панкреатит, при котором воспаление поджелудочной железы не является обратимым или самоограничивающимся и часто требует операции и должно рассматриваться как хирургическое состояние.
Поскольку понимание острого панкреатита более развито, чем раньше, методы диагностики и лечения получили большее развитие и стали представлять большой интерес для хирургов, в то время как смертность остается высокой — 30-60%, и склонной к различным серьезным сопутствующим заболеваниям, что является серьезным вызовом для хирургов.
Во многих отчетах отмечается тенденция к росту этого заболевания из года в год, что связано с увеличением заболеваемости билиарной патологией и повышением осведомленности клиницистов. Острый панкреатит чаще встречается у женщин, чем у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,7. Он может наблюдаться в любом возрасте, но чаще встречается у людей в возрасте от 20 до 50 лет. Однако существует также определенная связь между возрастом начала заболевания и этиологией, например, панкреатит, вызванный круглыми червями, чаще встречается у детей, и по мере увеличения продолжительности жизни человека и роста заболеваемости желчнокаменной болезнью возраст начала заболевания также будет увеличиваться.
Классификация болезней.
Патологические изменения при остром панкреатите обычно классифицируются на два типа.
1. острый отечный тип.
Визуально поджелудочная железа выглядит увеличенной, отечной, нечетко лобулированной и хрупкой, с поражением части или всей поджелудочной железы и небольшим количеством жирового некроза вокруг поджелудочной железы. Гистологическое исследование показывает интерстициальный отек, застой и инфильтрацию воспалительными клетками, с рассеянным точечным жировым некрозом, без явного некроза паренхимы поджелудочной железы и кровоизлияния.
2. острый некротический тип.
Грубая картина имеет красновато-коричневый или серовато-коричневый цвет с участками свежего кровоизлияния и потерей дольчатых структур. В поджелудочной железе и перипанкреатических тканях, таких как большой сальник, имеются более крупные очаги жирового некроза, называемые кальциевыми мыльными пятнами. Более длительное заболевание может осложниться абсцессами, псевдокистами или образованием свищей. Микроскопически некроз ткани поджелудочной железы представляет собой в основном коагуляционный некроз с потерей клеточной структуры. Некротические очаги окружены воспалительным клеточным инфильтратом. Часто встречаются флебит, лимфангит, тромбоз и геморрагический некроз.
В некоторых случаях может наблюдаться химический асцит, плевральная жидкость и перикардиальный выпот вследствие разлития панкреатической жидкости и повреждения сосудов, с тенденцией к развитию вторичных бактериальных инфекций. При остром респираторном дистресс-синдроме может возникнуть отек легких, легочное кровотечение и образование легочной гиалиновой мембраны. Также могут наблюдаться такие патологические изменения, как гломерулопатия, тубулярный некроз, жировая эмболия и диффузная внутрисосудистая коагуляция.
Патогенез.
Существует множество причин острого панкреатита. К распространенным причинам относятся желчнокаменная болезнь, употребление большого количества алкоголя и переедание.
1. Холелитиаз и заболевания желчевыводящих путей.
Желчнокаменная болезнь, инфекция желчных путей или круглые черви в желчных путях могут вызвать острый панкреатит, при этом желчнокаменная болезнь является наиболее распространенной. Острый панкреатит и желчные камни тесно связаны, поскольку анатомически около 70%-80% панкреатического протока и общего желчного протока сходятся в общее отверстие канала в дуоденальной яремной брюшине, как только камень попадает в яремную брюшину, это приводит к панкреатиту и восходящему холангиту, то есть «теория общего канала».
В настоящее время, помимо «общего канала», существуют и другие механизмы, которые можно обобщить следующим образом
(1) обструкция: вследствие вышеупомянутых причин стеноза яремной вены или (и) спазма сфинктера Одди давление в желчном протоке превышает давление в панкреатическом протоке (нормальное внутрипанкреатическое давление выше внутрибилиарного давления), что приводит к обратному току желчи в панкреатический проток и вызывает острый панкреатит.
(2) Недостаточность сфинктера Одди: повреждение общего желчного протока, яремной брюшины при миграции желчных камней и т.д. или воспаление желчных путей вызывает временное расслабление сфинктера Одди, что позволяет рефлюксу дуоденальной жидкости, богатой энтерокиназой, в панкреатический проток, повреждая панкреатический проток.
(3) Бактериальные токсины, свободные желчные кислоты, неконъюгированный билирубин и лизофосфатидилхолин при воспалении желчевыводящих путей могут также распространяться в поджелудочную железу через транспортные ветви билиопанкреатических интерстициальных лимфатических путей, активируя панкреатические ферменты и вызывая острый панкреатит.
2. Обильное употребление алкоголя и переедание.
Механизмы острого панкреатита, вызванного употреблением тяжелого алкоголя.
① этанол вызывает увеличение экзокринной секреции поджелудочной железы, стимулируя секрецию желудочной кислоты и вызывая выделение панкреатического секретина и холецистокинина (CCK).
(ii) Стимуляция спазма сфинктера Одди и отека дуоденального сосочка, что затрудняет дренаж панкреатического сока и повышает внутрипанкреатическое протоковое давление.
(3) У алкоголиков с длительным стажем часто повышено содержание белка в панкреатической жидкости, который может легко выпадать в осадок и образовывать белковые пробки, что приводит к плохому дренажу панкреатической жидкости.
При переедании большое количество химуса поступает в двенадцатиперстную кишку за короткий промежуток времени, вызывая папиллому и спазм сфинктера Одди, одновременно стимулируя выделение большого количества панкреатического сока и желчи, что вызывает острый панкреатит из-за плохого выделения панкреатического сока и желчи.
3. Непроходимость панкреатического протока.
Камни или круглые черви, стеноз панкреатического протока, опухоли и т.д. могут вызвать обструкцию панкреатического протока. Когда секреция панкреатической жидкости высока, внутреннее давление в панкреатическом протоке повышается, что приводит к разрыву мелких ветвей панкреатического протока и панкреатических пузырьков, и панкреатическая жидкость и пищеварительные ферменты просачиваются в интерстиций, вызывая острый панкреатит. При панкреатической шизофрении, когда происходит аномальное эмбриональное развитие поджелудочной железы, это в основном связано с плохим дренажем панкреатической жидкости из большей части поджелудочной железы парапанкреатическим протоком через узкую парапапиллярную головку из-за ее относительной узости.
4. Хирургия и травматология.
Абдоминальная хирургия, особенно панкреатикобилиарная или желудочная хирургия, и тупые ушибы живота могут прямо или косвенно повредить ткани поджелудочной железы и кровоснабжение поджелудочной железы, вызывая панкреатит. после обследования ЭРХП несколько случаев могут возникнуть из-за повторного введения контрастного вещества или высокого давления при введении.
5. Эндокринные и метаболические нарушения.
Любая причина гиперкальциемии, такая как опухоли паращитовидных желез и избыток витамина D, может вызвать кальцификацию панкреатического протока, внутрипротоковые камни, приводящие к плохому дренажу панкреатической жидкости и даже разрыву панкреатического протока. Гиперкальциемия также может стимулировать повышенную секрецию панкреатической жидкости и способствовать активации трипсиногена. Гиперлипидемия любой причины, например, семейная гиперлипидемия, осложняется панкреатитом из-за отложения липидов в панкреатической жидкости или из-за внепанкреатической жировой эмболии. Острый панкреатит также может иногда возникать при беременности, диабетической коме и уремическом синдроме; панкреатит при беременности возникает в основном на средних и поздних сроках, но в 90% случаев сочетается с желчнокаменной болезнью.
6. Инфекция.
Острый панкреатит, вызванный острым инфекционным заболеванием, чаще всего протекает в легкой форме и проходит самостоятельно по мере выздоровления, например, при остром паротите, инфекционном мононуклеозе, вирусе Коксаки, вирусе Эхо и инфекции Chlamydia pneumoniae. Часто это может сопровождаться повышенной концентрацией специфических антител. Панкреатит может возникнуть при сальмонеллезном или стрептококковом сепсисе.
7. Наркотики.
Известно, что применение некоторых препаратов, таких как тиазидные диуретики, азатиоприн, глюкокортикоиды, тетрациклин и сульфаниламиды, непосредственно повреждает ткань поджелудочной железы и может увеличить секрецию или вязкость панкреатической жидкости, вызывая острый панкреатит, возникающий в основном в первые 2 месяца приема препарата и не обязательно связанный с дозой.
8. другое:
Редкие факторы включают проникающие язвы за луковицей двенадцатиперстной кишки, дивертикулит двенадцатиперстной кишки, прилегающий к сосочку, синдром входных коллатералей после операции на желудке, после трансплантации почек или сердца, сосудистые заболевания и генетические факторы. Хотя существует множество причин панкреатита и большинство из них можно выявить, все же существует 5-25% случаев острого панкреатита неизвестной этиологии, который называют идиопатическим панкреатитом.
Патогенез:
Патогенез острого панкреатита до конца не изучен. Существует единое мнение, что все вышеперечисленные причины, хотя и отличаются по своему патогенезу, имеют общий патогенез, а именно теорию о том, что поджелудочная железа переваривает сама себя. Существует две формы пищеварительных ферментов, выделяемых нормальной поджелудочной железой: биологически активные ферменты, такие как амилаза, липаза и рибонуклеаза; и неактивные ферменты в виде предшественников или зимогенов, таких как трипсиноген, химотрипсиноген, префосфолипаза, преэластаза, кинин-релизинг зимогены и прегидроксипептидаза.
В нормальных условиях подавляющее большинство синтезируемых панкреатических ферментов являются неактивными зимогенами, гранулы зимогена отделены от цитоплазмы, а в протоках панкреатических пузырьков содержатся ингибирующие трипсин вещества, которые инактивируют небольшое количество биологически активных или предварительно активированных ферментов. Это физиологический защитный барьер поджелудочной железы, позволяющий избежать самопереваривания. В норме, когда панкреатический сок поступает в двенадцатиперстную кишку, он сначала активирует трипсиноген под действием кишечной киназы с образованием трипсина, который, в свою очередь, активирует различные панкреатические пищеварительные ферменты в биологически активные пищеварительные ферменты для переваривания пищи.
Механизмы, связанные с теорией автопереваривания.
(i) Различные патогенные факторы приводят к активации энзимогенов в их альвеолах, и возникает цепная реакция панкреатического аутопереваривания;
(ii) повышенная проницаемость внутри панкреатических протоков, что позволяет активным панкреатическим ферментам просачиваться в ткань поджелудочной железы и усугублять воспаление поджелудочной железы. Эти два фактора могут действовать последовательно в развитии острого панкреатита.
После активации различных пищеварительных ферментов, среди активирующих ферментов, играющих важную роль, можно выделить фосфолипазу A2, кинин-релизинг фермент или панкреатическую диастазу, эластазу и липазу. Фосфолипаза Аз расщепляет фосфолипиды в клеточной мембране при участии небольшого количества желчных кислот с образованием лизофосфатидилхолина и лизофосфатидного церулоплазмина, цитотоксическое действие которых вызывает коагуляционный некроз паренхимы поджелудочной железы, некроз жировой ткани и гемолиз.
Кинин-рилизинг ферменты изменяют кининоген на брадикинин и панкреатический кинин, вызывая вазодилатацию и повышенную проницаемость, что приводит к отеку и шоку. Эластаза растворяет эластичные волокна сосудов, вызывая кровоизлияния и тромбозы. Липаза участвует в некрозе и разжижении жира в поджелудочной железе и вокруг нее. Эти пищеварительные ферменты работают вместе, вызывая поражение паренхимы поджелудочной железы и прилегающих тканей, а повреждение и некроз клеток, в свою очередь, стимулируют высвобождение пищеварительных ферментов, образуя порочный круг.
Последние исследования показали, что при остром панкреатите во время повреждения ткани поджелудочной железы вырабатывается ряд медиаторов воспаления, таких как свободные радикалы кислорода, фактор, активирующий тромбоциты, простагландины и лейкотриены и т.д. Эти медиаторы воспаления и вазоактивные вещества, такие как оксид азота (No) и тромбоксан (TXAz), также приводят к нарушению кровообращения в поджелудочной железе, которые в свою очередь могут переноситься во все тело через кровообращение и лимфатические каналы, вызывая поражение множества органов. Эти медиаторы и вазоактивные вещества, такие как оксид азота (No) и тромбоксан (TXAz), также приводят к нарушению кровообращения в поджелудочной железе, которое, в свою очередь, может переноситься во все тело через кровообращение и лимфатические каналы, вызывая повреждение множества органов и становясь причиной многочисленных осложнений и смерти при остром панкреатите.
Клиническая картина
Острый панкреатит часто возникает после обильного приема пищи, жирной еды или употребления алкоголя. У некоторых пациентов нет причин для выявления. Клиническая картина и тяжесть заболевания зависят от причины, вида патологии и своевременности диагностики и лечения.
Симптомы
1, боль в животе — основное проявление и первый симптом заболевания, внезапное начало, различной степени выраженности, может быть тупой, ножеподобной, сверлящей или коликообразной, постоянной, может иметь пароксизмальное обострение, не снимается спазмолитиками общего действия, может усиливаться после приема пищи. Боль в основном возникает в верхней и средней части живота и может отдавать в поясницу. Отечная боль в животе проходит через 3 — 5 дней. Некротический тип развивается быстрее, и сильная боль в животе продолжается более длительное время и может привести к полному животу из-за распространения экссудата. У очень немногих пожилых и ослабленных пациентов боли в животе могут отсутствовать или быть слабыми.
Основными механизмами возникновения боли в животе являются.
(i) острый отек поджелудочной железы, при этом воспаление стимулирует и тянет за собой нервные окончания в ее оболочке;
(ii) Воспалительный экссудат из поджелудочной железы и вытекающая панкреатическая жидкость раздражают брюшину и забрюшинные ткани;
(iii) Воспаление поджелудочной железы с вовлечением кишечника, что приводит к растяжению кишечника и параличу кишечника;
(4) Боль, вызванная обструкцией протока поджелудочной железы или при холецистите или желчнокаменной болезни.
2. тошнота, рвота и растяжение живота появляются в основном после начала заболевания, иногда довольно часто, с рвотой пищей и желчью, а боль в животе не уменьшается после рвоты. Наблюдается также вздутие живота и даже паралитическая кишечная непроходимость.
3. Лихорадка У большинства пациентов наблюдается умеренная лихорадка или выше, продолжающаяся от 3 до 5 дней. Если лихорадка сохраняется более недели и не спадает или повышается день ото дня, повышенные лейкоциты следует заподозрить вторичную инфекцию, например, абсцесс поджелудочной железы или инфекцию желчевыводящих путей.
4. Гипотония или шок часто возникают при тяжелом панкреатите. Пациенты раздражительны, кожа бледная, влажная и холодная и т.д.; очень редко шок может наступить внезапно, или даже внезапная смерть. Основной причиной является недостаточный эффективный объем крови, брадикининовые вещества вызывают периферическую вазодилатацию, осложненную желудочно-кишечным кровотечением.
5, вода, электролиты, кислотно-основное равновесие и метаболические нарушения, большинство из которых имеют различную степень обезвоживания, гипокалиемию, частую рвоту, может наблюдаться метаболический алкалоз. В тяжелых случаях также наблюдается выраженная дегидратация и метаболический ацидоз, гипокальциемия (<2ретол/л), иногда с повышением уровня глюкозы в крови, а иногда диабетический кетоацидоз или гиперосмолярная кома. Знаки Абдоминальные признаки у пациентов с легкой формой острого панкреатита выражены слабо и часто не соответствуют степени боли в животе, на которую они жалуются, может наблюдаться вздутие живота и снижение кишечного шума, отсутствие мышечного напряжения и рикошетной боли. 2. у пациентов с тяжелым острым панкреатитом отмечается значительная давящая боль в эпигастрии или в целом животе, может присутствовать напряжение мышц живота, рикошетная боль, ослабление или отсутствие кишечных шумов, подвижные мутные звуки, а при осложнении абсцессами могут быть обнаружены образования в животе со значительной давящей болью. Наблюдается паралитическая кишечная непроходимость с выраженным растяжением живота, асцит в основном кровавый, с выраженным повышением амилазы. У небольшого числа пациентов кожа живота имеет темно-серо-синий цвет с обеих сторон из-за утечки панкреатических ферментов, некротических тканей и кровоизлияний в брюшную стенку по забрюшинному пространству и мышечному слою, что называется признаком Gre旷Turnet; Кожа вокруг пупка может быть покрыта синяками, что называется признаком Каллена. Гангрена может возникнуть при сдавливании общего желчного протока камнями в общем желчном протоке или яремной брюшине или при воспалительном отеке головки поджелудочной железы. На более поздних стадиях наличие гангрены следует рассматривать как осложнение абсцесса поджелудочной железы или псевдокисты, сдавливающей общий желчный проток, или как результат повреждения гепатоцеллюлярной ткани. Пациенты с гипокальциемией, вызывающей подергивание рук и ног, являются признаком плохого прогноза. Это вызвано сочетанием жирных кислот, образующихся при некрозе большого количества жировой ткани, с кальцием с образованием жирнокислого кальция, который потребляет большое количество кальция. Диагностика и дифференциация Диагноз часто может быть поставлен на основании типичной клинической картины и лабораторных исследований. В легких случаях диагноз ставится при наличии у пациента сильной и постоянной эпигастральной боли, тошноты, рвоты, умеренной лихорадки, болезненности эпигастральной области без напряжения мышц живота и значительного повышения уровня амилазы в сыворотке крови и/или амилазы в моче, исключая другие острые абдоминальные состояния. Тяжелые случаи имеют диагностические критерии легкого острого панкреатита в дополнение к местным осложнениям (панкреонекроз, псевдокисты, абсцессы) и/или органной недостаточности. Поскольку течение тяжелого панкреатита зловещее и сложное, для прогнозирования тяжести заболевания и его прогноза были предложены различные скоринговые системы как на национальном, так и на международном уровне, ключевым из которых является тщательный мониторинг изменений в течении заболевания и лабораторных тестов в течение 48 или 72 часов от начала заболевания для проведения комплексной оценки. Важно различать легкий и тяжелый панкреатит, так как клинический прогноз при каждом из них сильно отличается. Следующие признаки следует рассматривать как тяжелый панкреатит. ① Клинические признаки: признаки шока, такие как беспокойство, холодные конечности и пятнистая кожа; ②Признаки: тонус мышц живота, признак раздражения брюшины, признак Грея_Тернера или признак Каллена; ③ Лабораторные исследования: значительное снижение уровня кальция в крови ниже 2 ммоль/л, глюкоза в крови >11,2 ммоль/л (без истории диабета), резкое снижение уровня амилазы в крови и моче;
(iv) Диагностическая абдоминальная пункция при асците с высокой активностью амилазы.
Острый панкреатит следует дифференцировать от следующих заболеваний.
(i) Острая перфорация пептической язвы
Можно выделить более типичную историю язвы, внезапное усиление боли в животе, напряжение мышц живота, потерю печеночной турбины и свободный газ под диафрагмой на рентгенограмме.
(ii) Холелитиаз и острый холецистит
Анамнез желчной колики, боли в правой верхней части живота, часто иррадиирующие в правое плечо, положительный знак Мерфи, умеренное повышение уровня амилазы в крови и моче, УЗИ и рентгенохолангиография могут уточнить диагноз.
(iii) Острая кишечная непроходимость
Боль в животе пароксизмальная, с растяжением живота, рвотой, гиперактивным кишечным шумом, шумом «воздух над водой», отсутствием истощения и видимым рисунком кишечника. На рентгенограмме брюшной полости видны плоскости жидкость-газ.
(iv) Инфаркт миокарда
История болезни коронарных артерий с внезапным началом, иногда с болью, ограниченной верхней частью живота. На ЭКГ выявлены признаки инфаркта миокарда и повышенные сердечные ферменты в сыворотке крови. Амилаза крови и мочи в норме.
Лечение заболевания
В большинстве случаев острый панкреатит протекает в легкой форме и в основном может быть вылечен при агрессивном лечении в течение 3-5 дней.
Лечебные мероприятия.
① Пост ;
② Желудочно-кишечная декомпрессия: при необходимости следует установить назогастральный зонд для непрерывной всасывающей желудочно-кишечной декомпрессии, которая подходит для тех, у кого сильные боли в животе, растяжение живота и рвота;
③ Внутривенно вводить жидкости, активно восполнять объем крови, поддерживать водно-электролитный и кислотно-основной баланс, уделять внимание поддержанию теплоснабжения;
④Противоболевая: петидин можно давать тем, у кого сильные боли в животе;
⑤ Антибиотики: поскольку острый панкреатит — это химическое воспаление, антибиотики не нужны; однако, возникновение острого панкреатита в Китае часто связано с заболеваниями желчевыводящих путей, поэтому принято применять их клинически; при подозрении на комбинированную инфекцию необходимо использовать;
(6) Кислотоподавляющая терапия: клиническое применение антагонистов рецепторов Гц или ингибиторов протонной помпы обычно назначаются внутривенно, которые, как считается, подавляют секрецию поджелудочной железы, подавляя желудочную кислоту, и обладают эффектом предотвращения стрессовых язв.
Тяжелый панкреатит необходимо лечить комплексными мерами и активными реанимационными мероприятиями, в дополнение к вышеперечисленным лечебным мероприятиям также должны быть.
Внутреннее лечение
1, мониторинг, если это возможно, следует перевести в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Примите соответствующие меры при отказе органов и нарушениях обмена веществ.
2. поддерживайте водный и электролитный баланс, объем крови должен активно пополняться жидкостями и электролитами (калий, натрий, кальций, магний плазмы) для поддержания эффективного объема крови. Тяжелобольные пациенты часто находятся в состоянии шока, и им следует вводить альбумин, свежую кровь или плазмозаменители.
3. нутритивная поддержка особенно важна для пациентов с тяжелым панкреатитом. На ранней стадии обычно используется тотальное парентеральное питание (ТПН); если нет кишечной непроходимости, необходимо как можно раньше провести интубацию тощей кишки для перехода на энтеральное питание (ЭН). Питательная поддержка может укрепить слизистый барьер кишечника и предотвратить транслокацию кишечных бактерий, вызывающих панкреонекроз в сочетании с инфекцией. Препараты глютамина оказывают защитное действие на слизистый барьер кишечника и могут быть добавлены.
4. Антибиотики обычно используются при тяжелом панкреатите для предотвращения панкреонекроза и комбинированной инфекции. При выборе антибиотиков следует учитывать: антибиотики, чувствительные к кишечным транслокационным бактериям (Escherichia coli, Pseudomonas, Staphylococcus aureus и т.д.) и обладающие хорошей проницаемостью для поджелудочной железы. Предпочтительнее хинолон или имипенем, а также комбинация препаратов, эффективных против анаэробов, например, метронидазол.
На поздних стадиях заболевания следует внимательно следить за развитием грибковой инфекции, при необходимости проводить эмпирическое противогрибковое лечение и проводить грибковые культуры образцов крови и биологических жидкостей.
5, уменьшить секрецию панкреатической жидкости ингибитор роста подавляет секрецию панкреатической жидкости и панкреатических ферментов, подавляет роль синтеза панкреатических ферментов. Хотя эффективность еще окончательно не определена, но большинство отечественных ученых в настоящее время рекомендуют раннее применение. Доза ингибитора роста (соматостатина) составляет 250/~г/ч; аналога ингибитора роста, октреотида, — 25-50 «г/ч, непрерывная внутривенная инфузия, курс лечения 3-7 дней.
6, ингибирование активности панкреатических ферментов используется только на ранних стадиях тяжелого панкреатита, но эффективность еще не подтверждена. Ингибировать пептидазу (апротинин) может анти-панкреатический вазопротеин, так что брадикининоген не может быть изменен в брадикинин, но также может ингибировать протеазу, химотрипсин и серотонин, 200,000 ~ 500,000 ЕД / д, в 2 раза растворяется в растворе глюкозы внутривенно капельно; габексат (FoY, габексат) может ингибировать протеазу, вазопротеин, протромбин, эластазу и т.д., в зависимости от состояния, начинать ежедневно Дозу можно постепенно снижать через 2-3 дня, когда состояние улучшится.
При билиарном панкреатите в сочетании с обструкцией желчных протоков или инфекцией желчевыводящих путей. Сфинктеротомия по Деди и/или установка назобилиарного протока для дренирования.
Традиционная китайская медицина
Поджелудочная железа относится к селезенке, которая находится на одной линии с желудком, и имеет проток, соединяющийся с желчным и кишечником. Китайская медицина считает, что основными причинами панкреатита являются: чрезмерное употребление холодного, жирного, жирного и сладкого, алкогольного вина и густой вкус, что приводит к повреждению селезенки и желудка; или эмоциональный и психический дискомфорт, депрессия печени и застой ци, в сочетании с накоплением желчи и панкреатических камней, круглых червей, блокирующих протоки жидкости, что приводит к застою в печени и желчном пузыре, поперечному селезенке и желудку; или из-за жары, тепловой токсичности, влажного тепла и других злых вторжений, что приводит к дисфункции внутренних органов среднего и нижнего цзяо, в конечном итоге приводя к панкреатиту. Он предотвращает восстание ци желудка, нисхождение внутренней ци, застой ци печени, сопровождающийся тошнотой и рвотой, растяжением живота и запорами и т.д.; он также сильно препятствует проникновению тепла внутрь, расцвету внутреннего жара, застою ци и застою крови, так что застой может быть разблокирован, а ци и кровь могут быть тонизированы.
Хирургическое лечение
1, промывание брюшной полости через брюшную полость может быть очищено от внутрибрюшных бактерий, эндотоксина, панкреатических ферментов, воспалительных факторов и т.д., чтобы уменьшить попадание этих веществ в кровообращение для системного повреждения органов.
2. Показания к операции включают.
(1) Некроз поджелудочной железы в сочетании с инфекцией: рассмотреть возможность хирургического лечения под тщательным наблюдением и провести удаление некротических тканей и дренаж.
(2) Абсцесс поджелудочной железы: можно выбрать хирургическое дренирование или чрескожное перфорационное дренирование.
(iii) псевдокиста поджелудочной железы: хирургическое лечение, чрескожная пункция и дренирование или эндоскопическое лечение — варианты в зависимости от ситуации.
(iv) Обструкция желчевыводящих путей или инфекция: операция по удалению обструкции при невозможности проведения ЭПСТ.
(5) Если диагноз не ясен и есть подозрение на перфорацию органов брюшной полости или некроз кишечника, проводится кесарево сечение.
Прогноз заболевания
Течение и прогноз острого панкреатита зависят от степени поражения и наличия осложнений. Легкие случаи часто восстанавливаются в течение недели без каких-либо последствий. В тяжелых случаях прогноз плохой, смертность составляет от 20% до 40%. Те, кого удалось спасти после активной реанимации, часто остаются с различной степенью панкреатической недостаточности, и лишь у немногих развивается хронический панкреатит. Факторы, влияющие на прогноз, включают пожилой возраст, гипотонию, гипоальбумин, гипоксемию, гипокальциемию и различные осложнения.
Профилактика заболеваний
Активное лечение заболеваний желчевыводящих путей, воздержание от алкоголя и избегание переедания.
Осложнения
Местные осложнения
Абсцесс поджелудочной железы: через 2-3 недели после начала тяжелого панкреатита образуется абсцесс вследствие вторичной инфекции поджелудочной железы и перипанкреатического некроза. В этом случае появляется высокая температура, боль в животе, эпигастральные массы и токсические симптомы;
Псевдокисты: часто образуются через 3-4 недели после начала заболевания, вызваны панкреатической жидкостью и разжиженной некротической тканью, инкапсулированной в поджелудочной железе или вокруг нее. Они обычно располагаются в каудальной части поджелудочной железы, их размер варьируется от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров, и они могут вызывать симптомы, сдавливая соседние ткани. Стенка кисты лишена эпителия, видны только некротические грануляции и фиброзная ткань.
Системные осложнения
Тяжелый панкреатит часто осложняется множественной органной недостаточностью (МО) различной степени.
①Острая дыхательная недостаточность: т.е. острый респираторный дистресс-синдром с внезапным началом, прогрессирующим нарушением дыхания, цианозом и т.д., который не может быть облегчен обычной кислородной терапией;
②Острая почечная недостаточность: проявляется олигурией, протеинурией и прогрессирующим повышением азота мочевины крови, креатинина и т.д.;
(iii) Сердечная недостаточность и аритмии: перикардиальный выпот, аритмии и сердечная недостаточность;
④Желудочно-кишечное кровотечение: кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в основном связано со стрессовыми язвами или эрозией слизистой оболочки, а кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта может быть вызвано панкреонекрозом, проникающим в поперечную ободочную кишку;
⑤ Панкреатическая энцефалопатия: проявляется психическими аномалиями (фантазии, галлюцинации, маниакальные состояния) и дезориентацией и т.д;
(6) Сепсис и грибковые инфекции: на ранних стадиях преобладают грамотрицательные бациллы, но позже они часто смешиваются, и сепсис часто сосуществует с абсцессами поджелудочной железы; в тяжелых случаях сопротивляемость организма крайне низка, и при интенсивном использовании антибиотиков велика вероятность развития грибковых инфекций;
(7) Гипергликемия: в основном временная;
(viii) Хронический панкреатит: несколько случаев перерастают в хронический панкреатит.
Тесты на заболевания
(i) Количество лейкоцитов в крови
В основном лейкоцитоз и сдвиг ядер нейтрофилов влево.
(ii) измерение уровня амилазы в крови и моче
Сывороточная (панкреатическая) амилаза начинает повышаться через 6-12 часов после начала заболевания и начинает снижаться через 48 часов и продолжается в течение 3-5 дней. Диагноз заболевания может быть подтвержден, если уровень амилазы в сыворотке крови превышает нормальное значение в 3 раза. Уровень амилазы не обязательно отражает тяжесть заболевания, показатели амилазы могут быть нормальными или ниже нормы при геморрагическом некротизирующем панкреатите. Другие острые заболевания брюшной полости, такие как перфоративная пептическая язва, желчекаменная болезнь, холецистит и кишечная непроходимость, могут сопровождаться повышением амилазы сыворотки крови, но обычно не более чем в два раза по сравнению с нормой.
Амилаза в моче повышается позже, начиная с 12-14 часов после начала заболевания и медленно снижается в течение 1-2 недель, но на показатели амилазы в моче влияет количество выделяемой пациентом мочи. Показатели амилазы также значительно выше в асците и плевральной жидкости, полученной из поджелудочной железы.
(iii) Измерение липазы в сыворотке крови
Сывороточная липаза обычно начинает повышаться через 24-72 часа после начала заболевания и сохраняется в течение 7-10 дней. Она имеет диагностическую ценность для пациентов с острым панкреатитом, у которых заболевание появляется поздно, и является более специфичной.
(iv) С-реактивный белок (CRP)
CRP является неспецифическим маркером повреждения тканей и воспаления. Он полезен для оценки и мониторинга тяжести острого панкреатита. CRP значительно повышается при наличии панкреонекроза.
(v) Биохимические тесты
Преходящее повышение уровня глюкозы в крови является обычным явлением и может быть связано с уменьшением высвобождения инсулина и увеличением высвобождения глюкагона. Постоянный уровень глюкозы натощак выше 10 ммоль/л отражает панкреонекроз и свидетельствует о плохом прогнозе. Гипербилирубинемия наблюдается у небольшого числа пациентов и обычно приходит в норму через 4-7 дней после начала заболевания. Может повыситься уровень АсТ и ЛДГ в сыворотке крови.
Преходящая гипокальциемия (<2 ммоль/л) обычно наблюдается при тяжелом остром панкреатите. Степень гипокальциемии параллельна тяжести клинической картины, и если кальций падает ниже 1,5 ммоль/л, это говорит о плохом прогнозе. При остром панкреатите может наблюдаться гипертриглицеридемия, которая может быть как причиной, так и следствием, причем последний показатель возвращается к норме после острой фазы. (vi) Исследования визуализации 1. обзорная рентгенограмма брюшной полости может исключить другие острые заболевания брюшной полости, например, висцеральную перфорацию. "Сентинел-коллатерали" и признаки рассечения толстой кишки являются косвенными признаками панкреатита. Диффузное размывание и нечеткие края поясничной мышцы свидетельствуют о наличии асцита. Может быть обнаружен паралич кишечника или паралитическая кишечная непроходимость. 2. УЗИ брюшной полости должно использоваться в качестве рутинного первичного скринингового теста. УЗИ при остром панкреатите может показать увеличенную поджелудочную железу и аномальную эхогенность в поджелудочной железе и вокруг нее; оно также позволяет понять состояние желчного пузыря и желчных протоков; в дальнейшем оно имеет диагностическое значение для абсцессов и псевдокист. Тем не менее, растяжение живота пациента часто влияет на его наблюдение. Компьютерная томография используется для классификации тканей поджелудочной железы в соответствии с их визуализационными изменениями, что имеет большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике острого панкреатита и в оценке его тяжести, особенно в разграничении легкого и тяжелого панкреатита, а также в том, вовлечены ли в процесс близлежащие органы. В легких случаях наблюдается неспецифическое увеличение и утолщение поджелудочной железы с неровными перипанкреатическими краями; в тяжелых случаях - исчезновение перипанкреатической области; дегенерация сальниковой сумки и сальникового жира с повышенной плотностью; скопление жидкости в торако-перитонеальной полости. Усиленная компьютерная томография является лучшим методом диагностики панкреонекроза, а пункция под руководством КТ целесообразна при подозрении на некроз и сопутствующую инфекцию.