На 10-м Национальном симпозиуме по хирургии поджелудочной железы, состоявшемся в 2004 году, дополнения и изменения к проекту были обсуждены и переименованы в Руководство по диагностике и лечению тяжелого острого панкреатита в 2006 году, а в ноябре того же года проект был обсужден и одобрен всеми членами Группы хирургии поджелудочной железы Китайской медицинской ассоциации. В ноябре того же года руководство было обсуждено и одобрено всеми членами Группы хирургии поджелудочной железы Китайской медицинской ассоциации и опубликовано в 2007 году. С момента выхода этого руководства стандартизированная диагностика и лечение острого панкреатита (ОП) достигли очень хороших результатов. В последние годы произошли значительные изменения в методе оценки тяжести ПД, определении местных осложнений, сроках и способах хирургического вмешательства. Пересмотренное руководство переименовано в «Руководство по диагностике и лечению острого панкреатита (2014)» и посвящено клиническим особенностям и лечению умеренно тяжелого и тяжелого острого панкреатита в соответствии с новыми классификационными критериями АП.
I. Клинический диагноз AP
(i) Определение
АП означает активацию ферментов поджелудочной железы, вызванную множественной этиологией, за которой следует местная воспалительная реакция поджелудочной железы как основной признак, а в тяжелых случаях может возникнуть синдром системной воспалительной реакции (SIRS), который может сопровождаться дисфункцией органов.
(ii) Клинические проявления
Основным симптомом АП является острое начало сильной и постоянной боли в верхней части живота, часто иррадиирующей в спину, часто сопровождающейся вздутием живота, тошнотой и рвотой. Клинические признаки могут варьироваться от слабой давящей боли до признаков раздражения брюшины, асцита и иногда подкожных кровоподтеков вокруг ребер поясничной области (признак Грея-Тернера) и пупка (признак Каллена). Образование может пальпироваться в брюшной полости из-за скопления жидкости или образования псевдокисты. Она может осложняться нарушением функции одного или нескольких органов и может быть связана с тяжелой метаболической дисфункцией.
Ультразвуковое исследование и лапаротомия полезны для диагностики АП.
Таблица 1
Рейтинги Бальтазара КТ
Таблица 2
Критерии модифицированной оценки индекса тяжести КТ (MCTSI)
(iii) Диагностические критерии
Диагноз АП ставится при наличии 2 из следующих 3 признаков.
(1) Боль в животе, соответствующая АП;
(2) Активность амилазы и/или липазы в сыворотке крови по крайней мере в 3 раза выше верхней границы нормы;
(3) визуализация брюшной полости, соответствующая изменениям на снимках АП.
II. Патологическая классификация и тяжесть ПД
(A) Патологическая классификация
1. интерстициальный отечный панкреатит (ИПП).
У большинства пациентов с АП наблюдается диффузное или ограниченное увеличение поджелудочной железы вследствие воспалительного отека. КТ показывает однородное усиление паренхимы поджелудочной железы, но перипанкреатическое жировое пространство размыто и может сопровождаться перипанкреатической жидкостью.
2, некротизирующий панкреатит (некротизирующий панкреатит).
У некоторых пациентов с ПД наблюдается некроз паренхимы поджелудочной железы и/или перипанкреатической ткани. Развитие перфузионного повреждения поджелудочной железы и перипанкреатического некроза занимает несколько дней. КТ с ранним усилением может недооценивать степень панкреатического и перипанкреатического некроза, поэтому более ценной является КТ с усилением через 1 неделю после начала заболевания.
(ii) Градация по степени тяжести
1. легкий острый панкреатит (MAP).
Он составляет большинство случаев АП, не связан с отказом органов и местными или системными осложнениями, обычно восстанавливается в течение 1-2 недель и имеет очень низкий уровень смертности.
2. умеренно тяжелый острый панкреатит (MSAP).
Она сопровождается преходящей (≤48 ч) дисфункцией органов. Ранняя смертность низкая, но более поздняя смертность увеличивается, если некротические ткани сочетаются с инфекцией.
3. тяжелый острый панкреатит (SAP).
Уровень смертности высок на ранних стадиях САП, и еще выше на поздних стадиях, когда инфекция является комбинированной. Диагностические критерии органной недостаточности основаны на модифицированной системе оценок Маршалла, при этом любой показатель ≥2 определяет наличие органной недостаточности (табл. 3).
Таблица 3
Модифицированная балльная система Маршалла
III. Стадия заболевания
(i) Ранняя фаза (острая фаза)
С начала заболевания до 2 недель в этот период преобладают SIRS и органная недостаточность, которые составляют первый пик смертности. Лечение направлено на интенсивную терапию, стабилизацию внутренней среды и защиту функции органов.
(II) Средняя стадия (эволюционная стадия)
Начало заболевания составляет от 2 до 4 недель, основным проявлением является скопление перипанкреатической жидкости или некротическое скопление жидкости. Большинство некротических очагов на этой стадии являются асептическими и могут быть сочетанными. Основное внимание в лечении на этой стадии уделяется комплексному контролю над инфекцией.
(iii) Поздняя стадия (инфекционная стадия)
Через 4 недели после начала заболевания может развиться комбинированная инфекция поджелудочной железы и перипанкреатической некротической ткани, системная бактериальная инфекция и глубокая грибковая инфекция, за которыми следуют такие осложнения, как инфекционное кровотечение и желудочно-кишечный свищ. Этот период составляет второй пик смертности у критически больных пациентов, и основное внимание в лечении уделяется борьбе с инфекцией и хирургическому лечению осложнений.
Системные и местные осложнения
(i) Системные осложнения
Прогрессирование ПД может привести к системным осложнениям, включая SIRS, сепсис, синдром множественной органной дисфункции (MDOS), множественную органную недостаточность (MOF) и абдоминальный компартмент-синдром (ACS). ACS) и т.д.
(ii) Местные осложнения
1. острый перипанкреатический сбор жидкости (APFC).
Он возникает на ранних стадиях заболевания и проявляется в виде скопления жидкости в перипанкреатическом или дистальном панкреатическом пространстве и не имеет интактной оболочки, как в единичных, так и во множественных случаях.
2. острый некротический сбор (ОНС).
Она возникает на ранних стадиях заболевания и проявляется в виде скопления жидкости и некротической ткани, некротического материала, включая паренхиму поджелудочной железы, или некроза перипанкреатической ткани.
3. стенический некроз (WON).
Это кистозная структура, содержащая панкреатические и (или) перипанкреатические некротические ткани и имеющая хорошо выраженную воспалительную оболочку, возникающая в основном через 4 недели после начала ПД.
4. псевдокиста поджелудочной железы.
Наблюдается скопление жидкости, окруженной интактной неэпителиальной оболочкой, а оболочка псевдокисты постепенно формируется через 4 недели после начала заболевания.
Каждое из вышеперечисленных местных осложнений существует как в асептической, так и в инфекционной форме. Из них АНК и ВОН, вторичные по отношению к инфекции, известны как инфицированный некроз (инфицированный некроз).
V. Лечение
(a) Лечение причины
1. острый панкреатит билиарного происхождения.
Желчнокаменная болезнь в настоящее время является основным фактором, вызывающим острый панкреатит в Китае. Любой человек с обструкцией желчевыводящих путей камнями нуждается в оперативном устранении обструкции, а методы лечения включают трансэндоскопическое или хирургическое лечение. Пациенты с МПД с камнями в желчном пузыре должны пройти холецистэктомию как можно скорее после того, как состояние будет контролироваться; в то время как пациенты с некротизирующим панкреатитом могут быть пролечены вместе с удалением некротических тканей на более поздней стадии или элективным лечением после того, как состояние будет контролироваться.
2. Гиперлипидемический острый панкреатит.
АД в сочетании с венозной целиакией или триглицеридами крови >11,3 ммоль/л может быть окончательно диагностировано и требует в течение короткого периода времени снижения уровня триглицеридов до максимально возможного уровня ниже 5,65 ммоль/л. Таким пациентам следует ограничить использование жировых эмульсий и избегать лекарств, которые могут повышать уровень липидов. Лечение может включать низкую дозу низкомолекулярного гепарина и инсулин или адсорбцию липидов и плазмозамещение для быстрого снижения уровня липидов.
3. другие этиологии.
Гиперкальциемический панкреатит чаще всего связан с гиперпаратиреозом и требует проведения кальций-снижающей терапии. Анатомические и физиологические аномалии поджелудочной железы, лекарства, опухоли поджелудочной железы и другие причины должны лечиться соответствующим образом.
(ii) Нехирургическое лечение
1. общее лечение.
Лечение включает голодание, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, фармакологическое лечение, включая спазмолитики, анальгетики, ингибиторы протеаз и ингибиторы ферментов поджелудочной железы, такие как ингибиторы роста и их аналоги.
2. Жидкостная реанимация и интенсивная терапия.
Жидкостная реанимация, поддержание водно-электролитного баланса и интенсивная контрольная терапия являются основными направлениями раннего лечения. Поскольку SIRS вызывает синдром капиллярной утечки (CLS), это приводит к массивной утечке компонентов крови, что приводит к потере объема крови и гемоконцентрации. В качестве реанимационных жидкостей предпочтительнее использовать лактированный раствор Рингера, а плазмозамещающие препараты можно использовать умеренно для пациентов, требующих быстрой реанимации. При лечении объемного расширения необходимо избегать неадекватной или чрезмерной жидкостной реанимации, для чего можно руководствоваться динамическим мониторингом центрального венозного давления (CVP) или легочного капиллярного клинового давления (PWCP), частоты сердечных сокращений, артериального давления, мочеиспускания, объема эритроцитов (HCT) и насыщения смешанной венозной крови кислородом (SvO2).
3. лечение для поддержания функции органа.
(1) Для лечения дыхательной недостаточности: вводите кислород через носовую канюлю или лицевую маску, поддерживайте насыщение кислородом выше 95%, динамически контролируйте результаты анализа газов крови и при необходимости применяйте механическую вентиляцию.
(2) Лечение острой почечной недостаточности: ранняя профилактика острой почечной недостаточности — это в основном объемная реанимация и другие виды поддерживающей терапии для стабилизации гемодинамики; лечение острой почечной недостаточности — это в основном непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT).
(3) Поддержка функций других органов: нарушения функции печени можно лечить гепатопротекторными препаратами, а острое повреждение слизистой желудка требует применения ингибиторов протонной помпы или антагонистов H2-рецепторов.
(4) Питательная поддержка.
До восстановления функции кишечника при необходимости можно использовать парентеральное питание; после восстановления функции кишечника необходимо как можно скорее провести энтеральное питание. Используйте метод инфузии через назоеюнальную трубку или назогастральный зонд, обращайте внимание на состав, температуру, концентрацию и скорость инфузии препарата питания и регулируйте в соответствии с ситуацией переносимости.
5. Применение антибиотиков.
Внутривенное введение антибиотиков не рекомендуется для профилактики инфекции у пациентов с ПД. При возможной кишечной транслокации бактерий в некоторых восприимчивых группах (например, при обструкции желчевыводящих путей, пожилом возрасте, ослабленном иммунитете и т.д.) для профилактики инфекции могут быть выбраны хинолоны, цефалоспорины, карбапенемы и метронидазол.
6. лечение китайскими травами.
Для восстановления функции желудочно-кишечного тракта и рассасывания воспаления поджелудочной железы можно использовать лечение китайскими травами, включая внутренний прием, наружное применение или клизму из китайских трав, регулирующих Ци и воздействующих на нижнюю часть тела.
(iii) Лечение СКВ
У пациентов с МСАП или САП может быть АКС в сочетании с внутрибрюшным давлением (ВБД) >20 мм рт.ст. (1 мм рт.ст. = 0,133 кПа), которое часто ассоциируется с новой органной недостаточностью и поэтому является важной причиной смерти при МСАП или САП. Простым и практичным методом измерения ВБД является метод транскатетерной цистометрии, при котором пациент ложится на спину с лобковым симфизом в качестве точки 0, и после опорожнения мочевого пузыря через катетер в мочевой пузырь капается 50 мл физиологического раствора, а высота столба воды при равновесии измеряется как ВБД. Гемофильтрация для уменьшения отека тканей и ультразвуковое или КТ-направленное интра- и ретроперитонеальное дренирование для снижения давления в брюшной полости. ACS не рекомендуется как показание к открытой операции на ранних стадиях ПД.
(iv) Хирургическое лечение
Хирургическое лечение направлено на местные осложнения поджелудочной железы, вторичные по отношению к инфекции или развитию симптомов сдавления, такие как желудочно-кишечная непроходимость и обструкция желчных путей, а также другие осложнения, такие как панкреатическая фистула, желудочно-кишечный свищ и разрыв кровоточащей псевдоаневризмы. Асимптоматический асептический некротический выпот поджелудочной железы и перипанкреатических органов не требует хирургического лечения.
1. Показания и сроки операции при инфицированном некрозе поджелудочной железы и перипанкреатической области.
У тех, у кого есть клинический сепсис, признаки пузыря на КТ, мазок аспирата тонкой иглы или культура для обнаружения бактерий или грибов, может быть диагностирован инфицированный некроз и необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Хирургическое лечение должно следовать принципу отсрочки, как только будет определена некротическая инфекция, можно немедленно назначить антибиотики, тщательно следить за эффективностью антиинфекционных препаратов, а в стабильных случаях операцию можно отложить. Чрескожное катетерное дренирование (ЧКД) поджелудочной железы или перипанкреатической инфекции под руководством УЗИ или КТ может быть использовано в качестве переходного лечения перед операцией для облегчения токсических симптомов. Некоторые исследования показали, что раннее хирургическое лечение значительно увеличивает количество операций, частоту послеоперационных осложнений и уровень заболеваемости и смертности.
2. Хирургические подходы к инфицированному некрозу поджелудочной железы и перипанкреатических органов.
Хирургические методы лечения инфекционного некроза поджелудочной железы можно разделить на ПКД, эндоскопические, минимально инвазивные операции и открытые операции. Минимально инвазивная хирургия в основном включает в себя хирургию с небольшими разрезами, видеоассистированную хирургию (лапароскопия, нефроскопия и т.д.). Открытая операция включает удаление некротической ткани поджелудочной железы трансабдоминальным или забрюшинным путем и установку дренажного канала. Для пациентов с камнями в желчных путях может быть рассмотрена возможность дополнительной холецистэктомии или холедохотомии для удаления камней, а также рекомендуется интраоперационная установка тощей питательной трубки. Инфицированный некроз поджелудочной железы — сложное и разнообразное состояние, и различные хирургические процедуры должны применяться по отдельности или в комбинации.
3. Принципы лечения местных осложнений.
(1) APFC и ANC: бессимптомные люди не нуждаются в хирургическом лечении; те, у кого есть явные симптомы, симптомы сдавления желудочно-кишечного тракта, влияющие на энтеральное питание или кормление, или вторичная инфекция, могут быть пролечены с помощью PCD под руководством УЗИ или КТ, и дальнейшее хирургическое лечение требуется, если инфекция или симптомы сдавления не проходят.
(2) ВОН: асептическая ВОН, в принципе, не лечится хирургически и наблюдается на контрольных визитах; в случае инфицирования возможно проведение ПКД или хирургического лечения.
(3) Псевдокиста поджелудочной железы: вторичная по отношению к инфекции, лечение такое же, как и при ВОН, нет симптомов, нет лечения, последующее наблюдение; если размер увеличивается симптомы сдавления потребуют хирургического лечения. Хирургическое лечение основано на операции внутреннего дренирования, которая может быть выполнена лапароскопически или открытым способом.
4. лечение других осложнений.
В случае внутрибрюшного кровотечения для определения места кровотечения предпочтительнее использовать ангиографию, если она доступна, и эмболизацию, если кровотечение артериальное (псевдоаневризма). Если место кровотечения четко не определено или если эмболизация не удается, можно рассмотреть возможность активного хирургического гемостаза или тампонады. Одновременно контролировать и корректировать механизмы коагуляции.
Желудочно-кишечные свищи могут возникать при самом АП, но могут быть связаны и с хирургическими манипуляциями, при этом наиболее часто встречаются свищи толстой кишки. Лечение основано на тех же принципах, что и при энтерокутанных свищах, включая дренирование патулы и операцию по отведению стомы.