Аннотация Цель Изучить применение хирургической гибридизации в лечении заболеваний грудной аорты с вовлечением супраархивных ветвей. Методы С 1998 по 2008 год было ретроспективно проанализировано 43 случая хирургической гибридизации. Перед операцией была проведена ангиография дуги аорты, поражения были разделены на три группы в зависимости от степени поражения надаортальных ветвей артерий, и были применены хирургические методы реконструкции надаортальных артерий с последующим эндолюминальным восстановлением грудной аорты. Результаты Процедура была успешно завершена во всех случаях, с успешным освобождением стентированного сосуда и 18,6% (8/43) случаев проксимальных эндолейков I типа после эндолюминального восстановления, без симптомов церебральной ишемии или тяжелой ишемии верхних конечностей. Показатель 5-летней проходимости сосудистых трансплантатов составил 82%. Заключение Хирургическая гибридизация в настоящее время является безопасной и эффективной процедурой при поражениях грудной аорты с вовлечением супраархивных ветвей, а долгосрочные результаты еще предстоит наблюдать.
Ключевые слова: аорта; хирургия; стентирование
Гибридная операция для лечения заболеваний грудной аорты с вовлечением дуги аорты
JIA Xin, GUO Wei, LIU Xiao-ping, YIN Tai, XIONG Jiang, ZHANG Hong-peng, ZHANG Guo-hua, LIANG Fa-qi Department of Vascular Surgery, PLA General Hospital Пекин 100853, Китай
Корреспондирующий автор: Гуо Вэй Email:[email protected]
Аннотация Цель Исследовать гибридные методы лечения заболеваний грудной аорты с вовлечением супрааортальных крупных сосудов. Все случаи были разделены на три группы в зависимости от степени поражения дуги аорты. Во всех случаях сначала были проведены различные виды хирургической реконструкции супрааротических сосудов, а затем завершено эндоваскулярное восстановление. Гибридные процедуры были успешными во всех случаях, а периоперационная проходимость шунтирующих трансплантатов составила 100%. Краткосрочная частота эндолейки I типа составила 18,6% (8/43). Совокупная 5-летняя проходимость шунтирующего трансплантата составила 82%. Заключение На сегодняшний день гибридная операция является безопасной и эффективной процедурой для лечения сложных Долгосрочный результат все еще нуждается в дополнительном подтверждении.
Ключевые слова аорта; хирургические процедуры; стенты
Заболевания грудной аорты, в основном аневризма грудной аорты (АГА) и расслоение грудной аорты (РАГ), являются катастрофическими заболеваниями, представляющими серьезный риск для здоровья. В данной работе мы ретроспективно проанализировали 43 случая расслоения грудной аорты с вовлечением дуги аорты, которые были госпитализированы и прооперированы в нашем центре с декабря 1998 по декабрь 2008 года, в надежде дать рекомендации по дальнейшему лечению.
Данные и методы
Данные
Общее количество случаев в этой группе составило 43, 33 мужчины и 10 женщин, средний возраст 57,3 года (30-81 год). Было 29 случаев ТАД, включая 5 случаев коарктации типа А по Стэндфорду и 24 случая коарктации типа В, и 14 случаев ТАА. Сопутствующие заболевания включали: гипертонию в 37 случаях, ишемическую болезнь сердца в 26 случаях, инфаркт миокарда в 9 случаях, церебральный инфаркт в 11 случаях, хроническую сердечную недостаточность в 9 случаях, хроническую обструктивную болезнь легких в 13 случаях и хроническую почечную недостаточность в 19 случаях.
В зависимости от степени поражения дуги аорты их можно разделить на три группы: группа А — поражения, расположенные ближе или менее 15 мм от левой подключичной артерии — 20 случаев; группа В — поражения, расположенные ближе или менее 15 мм от левой общей сонной артерии — 19 случаев; группа С — поражения, расположенные ближе или менее 15 мм от цефалобрахиальной магистральной артерии — 4 случая.
Методы
Предоперационная и интраоперационная оценка церебральной перфузии: во всех случаях предоперационно проводилась КТ или МРТ головного мозга, чтобы изначально понять, есть ли первичное внутричерепное поражение; интраоперационно проводилась визуализация аорты и ветвей верхней дуги, затем селективная визуализация двусторонних сонных и позвоночных артерий для оценки перфузии всего мозгового кровообращения. Также был проведен тест Матаса для определения состояния трафика петли Уиллиса и составления плана хирургического вмешательства.
Хирургическая реконструкция ветвей артерий верхней дуги.
Группа A: В большинстве случаев с вовлечением левой подключичной артерии можно выполнить прямое интралюминальное восстановление без реконструкции левой подключичной артерии. В этой группе при оценке церебральной артериографии правая позвоночная артерия была обнаружена тонкой или гипопластичной. Чтобы избежать возможной церебральной ишемии, была проведена реконструкция левой подключичной артерии с последующим интралюминальным восстановлением грудной аорты для закрытия отверстия левой подключичной артерии. Реконструкция левой подключичной артерии осуществляется следующим образом: 1) двустороннее шунтирование искусственного сосуда подключичной артерии с проксимальной перевязкой левой подключичной артерии; 2) латеральное шунтирование искусственного сосуда левой общей сонной артерии — левой подключичной артерии с проксимальной перевязкой левой подключичной артерии; 3) если интраоперационно обнаруживается достаточная длина левой подключичной артерии, прямое шунтирование левой подключичной артерии. анастомоз левой общей сонной артерии конец в бок.
Группа B: Хирургическая реконструкция левой общей сонной артерии выполняется следующим образом: искусственное шунтирование сосуда правой общей сонной артерии — левой общей сонной артерии; или искусственное шунтирование сосуда правой подключичной артерии — левой общей сонной артерии с перевязкой проксимального конца левой общей сонной артерии. Левую подключичную артерию обрабатывали так же, как и в группе А. После завершения реваскуляризации выполняется эндолюминальное восстановление грудной аорты, закрывающее отверстие левой общей сонной артерии.
Группа C: Цефалобрахиальная магистральная артерия была реконструирована или сохранена с помощью эндолюминальных методов, а левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия были реконструированы с помощью хирургических методов.
Все искусственные сосудистые трансплантаты в этой группе были выбраны из сосудов GORETEX диаметром 8 мм с внутренним опорным кольцом из ПТФЭ.
1.2.3 Обнаружение артерий и выбор разреза: общая сонная артерия обнажалась продольным или поперечным разрезом на передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы с той же стороны, или подключичная артерия обнажалась поперечным разрезом на ключице с той же стороны.
1.2.4 Эндолюминальное восстановление грудной аорты: после завершения артериальной реваскуляризации ветвей верхней дуги выполняется эндолюминальное восстановление грудной аорты, см. литературу 1, 2.
1.2.5 Последующее наблюдение: Последующее наблюдение с помощью КТА через 3, 6, 12 месяцев и далее ежегодно, сканирование от супрааортальной дуги до илеофеморальной артерии для наблюдения за морфологией сосудов стента, псевдолюминальным тромбозом, проходимостью искусственного сосудистого трансплантата и эндолейками, а также возникновением осложнений, таких как церебральная ишемия и ишемия верхних конечностей.
Результаты
Все 20 пациентов группы А успешно восстановили левую подключичную артерию, включая 9 пациентов, которым было выполнено боковое искусственное шунтирование левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии, 7 пациентов, которым был выполнен прямой анастомоз конца-латерали левой подключичной артерии и левой общей сонной артерии, и 4 пациента, которым было выполнено двустороннее искусственное шунтирование подключичной артерии. 19 пациентов группы В успешно восстановили левую общую сонную артерию. Левая общая сонная артерия была восстановлена у всех 19 пациентов группы В. Во всех случаях использовалось искусственное шунтирование правой общей сонной артерии — левой общей сонной артерии. У 4 пациентов группы С была сохранена или восстановлена с помощью эндолюминальной техники цефалобрахиальная магистральная артерия с последующей хирургической реконструкцией артерии верхней дуговой ветви. Все сосуды со стентами были успешно освобождены при точном позиционировании и 100% техническом успехе, без периоперационных смертей. Сразу после операции была выполнена DSA визуализация грудной аорты. 8 случаев эндолейков I типа в проксимальной зоне крепления стента, с частотой 18,6% (8/43), не подвергались дальнейшему лечению из-за небольшого количества эндолейков, и за ними было установлено наблюдение после операции. Послеоперационной церебральной ишемии или тяжелой ишемии верхних конечностей не было.
Результаты наблюдения: 38 случаев в этой группе были прослежены, 5 случаев были потеряны, процент наблюдения составил 11,6%, время наблюдения варьировалось от 1 месяца до 84 месяцев, в среднем 39,3 месяца. 2 случая внезапно умерли в течение периода наблюдения (14 месяцев и 34 месяца), исключая разрыв опухоли; 3 случая умерли от острого сердечного приступа и 1 случай умер от метастазов рака желудка. Кумулятивный показатель 5-летней проходимости реконструированных сосудистых трансплантатов составил 82%. Из восьми случаев раннего послеоперационного эндолейкинга I типа один был потерян для дальнейшего наблюдения, пять исчезли через 3 месяца наблюдения, а в двух случаях эндолейкинг сохранялся и опухоль продолжала расти во время наблюдения, что привело к повторной операции.
Обсуждение
Коарктация грудной аорты и аневризма грудной аорты — очень агрессивные заболевания аорты с высоким уровнем смертности. В последнее время эндолюминальное восстановление аорты становится предпочтительным вариантом лечения этого заболевания из-за его минимальной инвазивности и доказанных последних результатов. Техническим ключом к эндолюминальному восстановлению является обеспечение адекватной зоны крепления проксимальнее сосуда стента, но когда поражение грудной аорты затрагивает дугу аорты, то сохранить ветви артерий выше дуги и тем самым избежать нарушения нормального кровоснабжения мозга и верхних конечностей является сложной задачей.
Хирургическая гибридная техника, при которой сначала выполняется реконструкция надчревной ветви артерии с использованием хирургических методов для увеличения проксимальной зоны крепления, а затем поражение грудной аорты восстанавливается с использованием эндолюминальных методов, может хорошо разрешить вышеупомянутое противоречие.3-5 Метод реконструкции левой подключичной артерии в случаях группы А предпочтителен — искусственное шунтирование сосуда левой общей сонной артерии — левой подключичной артерии с последующим самостоятельным шунтированием. Затем позвоночная артерия перевязывается медиально с проксимальной левой подключичной артерией. Если проксимальный отдел левой подключичной артерии оказывается достаточно длинным, подключичную артерию также можно отделить от позвоночной артерии и проксимального конца левой внутренней грудной артерии, перевязать проксимально и реверсировать дистально, чтобы выполнить конечный анастомоз с левой общей сонной артерией. В группе В во всех случаях было выполнено искусственное шунтирование правой общей сонной артерии и левой общей сонной артерии, при этом левая общая сонная артерия была перевязана проксимально, а искусственный сосуд анастомозировал конец в конец с обеими общими сонными артериями. Туннель для искусственных сосудов обычно используется в качестве переднего подкожного шейного туннеля, преимущество которого заключается в меньшей инвазивности и простоте применения, но он может сдавливать трахею и, из-за поверхностного расположения трансплантата, влиять на внешний вид шеи у тех, у кого мало подкожного жира. Для преодоления этих недостатков можно также использовать туннель из заднего трахеального пространства, что более гемодинамично, но более инвазивно, чем предыдущий метод. В группе С поражение было проксимальнее или менее 15 мм от цефалобрахиальной магистральной артерии. В этой группе цефалобрахиальная магистральная артерия была сохранена с помощью эндолюминальной техники, а левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия были реконструированы с помощью хирургических методов. Кроме того, возможна хирургическая реконструкция ветвей верхней дуги цефалобрахиальной магистральной артерии из восходящей аорты. Однако такой подход требует срединного разреза грудной клетки, что влечет за собой увеличение хирургической травмы и периоперационного риска.
В этой группе случаев частота проксимальных эндолейков типа I составила 18,6%, несмотря на добавление проксимальной зоны фиксации путем хирургической гибридизации. Основной причиной была кальцификация аорты и извилистость в проксимальной области аневризматической шейки, что привело к плохому проксимальному прилеганию сосуда стента к аорте и последующим эндолейкам I типа. На наш взгляд, решением этой проблемы является повышение гибкости тела сосуда стента путем увеличения его конструкции, чем гибче сосуд стента, тем ниже частота проксимальных эндолейков I типа. Кроме того, тело сосуда стента должно максимально пересекать перешеек дуги аорты и выходить проксимально, поскольку перешеек аорты — это область, где наиболее вероятно возникновение проксимальных эндолейков I типа. Если проксимальные эндолейки незначительны, их можно рассматривать при регулярном наблюдении. Если эндолейки сохраняются, а просвет аневризмы увеличивается, необходимо рассмотреть вопрос о повторной операции.