Klebsiella pneumoniae

by



Обзор

由肺炎克雷伯菌感染所致的肺部炎症性病变
有寒战、高热，咳砖红色胶冻样痰，严重者出现呼吸困难、全身衰竭
肺炎克雷伯菌感染所致
有抗感染治疗、呼吸支持技术等综合治疗措施

Определение.

Воспаление терминальных дыхательных путей, альвеол и интерстиция, вызванное инфекцией Klebsiella pneumoniae (KP), называется Klebsiella pneumoniae pneumonia и обычно ассоциируется с внутрибольничной пневмонией.

Классификация

Основной классификацией является классификация Klebsiella pneumoniae.

Классификация основана на генотипах

经典肺炎克雷伯菌（cKP）

В основном встречается в больницах или учреждениях длительного ухода, обычно у пожилых людей с основными заболеваниями и ослабленным иммунитетом.

高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）

Чаще вызывает заболевания у здоровых и молодых людей.

Классификация по лекарственной устойчивости

Классифицируются как чувствительные к карбапенемам Klebsiella pneumoniae (CSKP) и устойчивые к карбапенемам Klebsiella pneumoniae (CRKP), причем последние могут быть дополнительно разделены на устойчивые к карбапенемам высоковирулентные Klebsiella pneumoniae (CR⁃hvKP) и устойчивые к карбапенемам не высоковирулентные Klebsiella pneumoniae (CR-non-hvKP).

Заболеваемость

Klebsiella pneumoniae является важным возбудителем внутрибольничных инфекций и становится одним из основных лекарственно-устойчивых штаммов. По данным национального надзора за лекарственной устойчивостью CHINET за 2021 год, Klebsiella pneumoniae занимает 2-е место среди клинических и 1-е место среди респираторных возбудителей.

Заболеваемость и смертность при пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae, высока и составляет от 20% до 70%, как сообщается в литературе. Согласно статистическим данным, летальность при бактериемии, вызванной Klebsiella pneumoniae, в сочетании с пневмонией может составлять более 50%.

Причины

Причины

Klebsiella pneumoniae — распространенная условно-патогенная бактерия, часто колонизирующаяся в верхних дыхательных путях и кишечном тракте, при снижении иммунитета организма она может вторгнуться в легкие и вызвать Klebsiella pneumonia, либо при инвазивных операциях вторгнуться в организм и вызвать инфекцию.

Факторы риска

Факторы, связанные с организмом

  • Возраст ≥ 60 лет.
  • Хронические заболевания легких.
  • Иммунокомпрометированное состояние (например, недоедание, диабет, алкоголизм, злокачественные новообразования).
  • Тяжелые заболевания (например, нарушение сознания, шок и т.д.).

    • Медицинские факторы

  • Экологические факторы (например, загрязненный воздух или система водоснабжения в палате, длительная госпитализация, перекрестное инфицирование и т.д.).
  • Лекарственные факторы (например, длительная антибиотикотерапия, кислотоподавляющие препараты и препараты-антагонисты Н2-рецепторов и т.д.).
  • Инвазивные процедуры (например, операции на голове, груди, брюшной полости, мониторинг внутричерепного давления и т.д.).
  • Наличие путей проникновения бактерий (например, интубация трахеи, назогастральные трубки, внутривенные трубки и т.д.).

    • Симптомы

    Типичными симптомами Klebsiella pneumoniae являются озноб, высокая температура и кашель с кирпично-красной желеобразной мокротой. Однако часто симптомы бывают нетипичными из-за тяжелого течения основного заболевания, низкого иммунного статуса и вмешательства терапевтических мероприятий (лекарственные препараты, механическая вентиляция легких и т.д.).

    Основные симптомы

    Лихорадка

  • Лихорадке часто предшествуют озноб и дрожь; она обычно высокая, с аксиллярной температурой 38°С и более.
  • У некоторых ослабленных больных лихорадка не выражена или даже отсутствует.

    • Кашель и мокрота

  • Кашель может быть пароксизмальным и раздражающим; в тяжелых случаях кашель становится сильным и упорным, что может нарушать сон.
  • Инфицирование Klebsiella pneumoniae приводит к альвеолярному кровоизлиянию, кровь и гнойные выделения сливаются вместе, образуя желеобразную мокроту, что является характерным симптомом.

    • Одышка

  • Симптомами являются учащение дыхания и затрудненное дыхание.
  • В тяжелых случаях наблюдаются симптомы гипоксии, такие как одышка и цианоз.

    • Боль в грудной клетке

    Может быть вызвана сильным кашлем или сочетаться с плевритом, в основном связана с дыхательными движениями, при этом боль в груди явно ощущается при глубоком вдохе.

    Желудочно-кишечные симптомы

    Возможны диарея, рвота, потеря аппетита и другие симптомы.

    Осложнения

    Парапневмонический плевральный выпот

  • Он может быть вызван локальным воспалением в легких, которое раздражает плевру и вызывает экссудацию, приводящую к плевральному выпоту.
  • Он также может наблюдаться при тяжелых инфекциях, когда бактерии проникают в плевральную полость, вызывая гнойный экссудат, известный как пиоторакс, с такими симптомами, как высокая температура и одышка, а в тяжелых случаях требующий дренирования путем торакоцентеза.

    • Острое повреждение легких и острый респираторный дистресс-синдром

    Острое повреждение легких — это повреждение альвеолярных капилляров в результате воспаления легких, а тяжелый случай называется острым респираторным дистресс-синдромом, который проявляется сильной одышкой, цианозом губ и рта, учащением сердцебиения и т.д., и требует проведения механической вентиляции и других методов лечения.

    Септицемия, септический шок

    Септицемия — это синдром системной воспалительной реакции, вызванный бактериальной инфекцией. В тяжелых случаях шоковые проявления, такие как похолодание конечностей, потеря сознания, снижение артериального давления и т.д., называются септическим шоком, который требует активного противоинфекционного и регидратационного лечения.

    Консультация

    Кафедра медицины

    Респираторная медицина

    При появлении кашля, гнойной или кровянистой мокроты, болей в груди и т.д. рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

    Отделение неотложной помощи

    При возникновении таких неотложных состояний, как затрудненное дыхание, потеря сознания, раздражительность, высокая температура, влажные и холодные конечности и т.д., рекомендуется немедленно обратиться в отделение неотложной помощи.

    Подготовка к медицинской помощи

    Подготовка к обращению за медицинской помощью: регистрация, подготовка информации, общие проблемы

    Советы по обращению за медицинской помощью

    Часто требуется рентгенография или компьютерная томография грудной клетки. Рекомендуется носить свободную одежду и сообщить врачу, если вы беременны или планируете беременность.

    Контрольный список для подготовки

    症状清单

    Обратите особое внимание на время появления симптомов, а также на особые признаки и симптомы.

  • Есть ли лихорадка? Какова самая высокая температура?
  • Есть ли кашель? Какого рода кашель? Как долго длится кашель?
  • Есть ли мокрота? Какого цвета мокрота?
  • Есть ли боль в груди? Что усиливает или облегчает ее?
  • Как долго наблюдаются эти симптомы? Сочетаются ли они с другими симптомами?
    • 病史清单
  • Имеется ли диабет, ХОБЛ и т.д.?
  • Имеется ли длительное применение лекарственных препаратов, таких как глюкокортикоиды и иммунодепрессанты?
  • Имеется ли курение или употребление алкоголя?
  • Имеются ли в анамнезе хирургические вмешательства или травмы?
    • 检查清单

    Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача

  • Лабораторные исследования: анализ крови, С-реактивный белок, кальцитонин, мазок и культура мокроты и т.д.
  • Визуализационные исследования: рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки, УЗИ грудной клетки и т.д.
    • 用药清单

    Лекарства за последние 3 месяца, если имеются, принесите с собой коробку или упаковку.

  • Антибиотики: пиперациллин-тазобактам, меропенем и т.д.
  • Средства от кашля и мокроты: Амброксол, Ацетилцистеин и т.д.
  • Жаропонижающие и анальгетики: ибупрофен, ацетаминофен и т.д.

    • Диагностика

    Диагностика Klebsiella pneumonia основывается на данных анамнеза, симптомах, признаках, лабораторных и визуализационных исследованиях и другой соответствующей информации для постановки клинического диагноза пневмонии и одновременного дальнейшего патогенетического исследования с целью выявления Klebsiella pneumoniae до подтверждения диагноза.

    Диагноз ставится на основании

    истории болезни

  • Длительное применение гормональных и иммуносупрессивных препаратов или иммунодефицитные заболевания.
  • Хирургическое вмешательство или механическая вентиляция легких.
  • Длительная госпитализация или пребывание в отделении интенсивной терапии
  • Наличие тяжелого недоедания или хронических заболеваний легких.
  • Находились в тесном контакте с человеком, у которого диагностирована или подозревается пневмония.

    • Клинические проявления

    症状

    Имеются такие симптомы, как озноб, высокая температура, кашель, откашливание кирпично-красной мокроты, которые могут сопровождаться другими симптомами, такими как боль в груди, потеря аппетита и депрессия.

    体征
  • Наблюдение за дыханием может выявить учащение дыхания, затрудненное дыхание, а в тяжелых случаях — синюшность губ и рта.
  • Пальпация грудной клетки может выявить усиление голосового дрожания; при наличии плеврального выпота голосовое дрожание будет ослаблено.
  • При перкуссии грудной клетки можно обнаружить мутный звук, свидетельствующий о наличии солидных изменений в легких или плеврального выпота.
  • При аускультации грудной клетки могут выслушиваться мокрота и влажные хрипы.
    • 实验室检查
  • В анализе крови может быть выявлено повышенное соотношение лейкоцитов и нейтрофилов.
  • Может быть повышен уровень С-реактивного белка, интерлейкина-6 и прокальцитонина, значения которых часто положительно коррелируют с тяжестью заболевания.
  • Анализ газов артериальной крови может показать снижение парциального давления кислорода, насыщения кислородом и индекса оксигенации, а также нарушение кислотно-основного равновесия.
    • 病原学检查

    Выделение и культивирование возбудителя широко используется в клинической практике и является более надежным тестом для окончательной диагностики, однако цикл культивирования длительный, обычно занимает 3-5 дней и более.

    Диагноз пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae, может быть установлен при положительных результатах посева крови, плевральной жидкости или бронхоальвеолярного лаважа без других первичных поражений.

    Однако положительные результаты посева мокроты должны быть оценены, и если в мазке мокроты из нижних дыхательных путей преобладают грамотрицательные палочки, а в культуре — преобладание этих организмов или чистая культура, то диагноз Klebsiella pneumonia может быть по существу установлен.

    На основании культуры также может быть проведено тестирование на чувствительность к лекарственным препаратам, что помогает врачу скорректировать схему приема лекарств.

    影像学

    Типичные визуализационные изменения включают солидные изменения в долях или сегментах легких, абсцессы сотового легкого, межлобарную каплю.

    Дифференциальный диагноз

    Пневмония, вызванная другими возбудителями

    Сходства: оба заболевания могут вызывать лихорадку, кашель, отхождение мокроты и другие симптомы, при визуализации грудной клетки характерны воспаление легких и экссудация.

    Отличия: пневмонии, вызванные различными возбудителями, имеют свои особенности, но обычно их трудно различить на основании анамнеза, физических признаков и визуализации. Для идентификации пневмоний, вызванных различными возбудителями, большое значение имеет патологоанатомическое исследование.

    Тромбоэмболия легочной артерии

    Сходство: симптомы — кашель, одышка, боль в груди и т.д. При визуализации грудной клетки обнаруживаются легочные инфильтраты и плевральный выпот.

    Отличия: при легочной эмболии в анамнезе часто имеется глубокий флебит, варикозное расширение вен, травма, операция, торможение и т.д.; повышенный уровень D-димера в крови, изменения Т-волны, снижение сегмента ST на ЭКГ, тень клиновидного инфильтрата на рентгенограмме, плевральный выпот и т.д.

    Опухоль легкого

    Сходства: имеются такие симптомы, как кашель, лихорадка и мокрота.

    Отличия: при опухолях легких часто наблюдается длительное курение, боль в груди, кровохарканье, увеличение периферических лимфатических узлов, в мокроте и при гистопатологическом исследовании можно обнаружить опухолевые клетки, что позволяет поставить четкий диагноз.

    Лечение

    Цель лечения: как можно быстрее купировать инфекцию, улучшить вентиляционную функцию, защитить функцию важных органов и предотвратить возникновение осложнений.

    Принцип лечения: комплексное лечение, основанное главным образом на медикаментозной терапии, раннее удаление и дренирование первичных очагов поражения, подбор чувствительной антибиотикотерапии.

    Общее лечение

    Кислородная терапия

  • Если у пациента наблюдается раздражительность, цианоз и другие гипоксические проявления, а парциальное давление кислорода в артериях составляет менее 60 мм рт.ст., необходимо проводить ингаляцию кислорода.
  • Основным методом является низкопоточный кислород, при этом рекомендуется поддерживать уровень кислорода в крови пациента выше 90%.
  • Пациентам с тяжелой дыхательной недостаточностью может быть проведена механическая вентиляция легких.

    • Управление дыхательными путями

  • Своевременно удаляйте выделения из полости рта и носа, при необходимости отсасывайте мокроту, чтобы сохранить дыхательные пути открытыми и улучшить вентиляцию.
  • Для увлажнения дыхательных путей и облегчения отхождения мокроты можно проводить небулайзерные ингаляции.
  • При необходимости можно провести интубацию трахеи для облегчения отхождения мокроты.

    • Поддержание водно-электролитного баланса и нутритивная поддержка

  • Для поддержания водно-электролитного баланса необходимо внутривенное введение соответствующих жидкостей.
  • Уделяйте внимание питанию, чтобы обеспечить ежедневное поступление в организм пациента достаточного количества калорий, и в то же время необходимо обеспечить сбалансированное питание.
  • Пациентам, испытывающим трудности с приемом пищи, может быть оказана парентеральная питательная поддержка.

    • Медикаментозное лечение

    Симптоматическое поддерживающее лечение

  • Жаропонижающие препараты, такие как ацетаминофен и ибупрофен, могут применяться для больных с лихорадкой.
  • Для лечения кашля и мокроты можно использовать противокашлевые и отхаркивающие препараты, такие как сильные пастилки из локвата, сложный раствор солодки для приема внутрь, аминобромин и т.д. Однако следует учитывать, что слишком сильное подавление кашля может привести к тому, что мокрота будет плохо откашливаться, а состояние усугубится.

    • Противоинфекционное лечение

    Антиинфекционная терапия является ключевой частью лечения Klebsiella pneumoniae, включая эмпирическую терапию и антипатогенную терапию. Чувствительные антибиотики следует применять по назначению врача или в соответствии с результатами определения лекарственной чувствительности. В последние годы отмечается тенденция к росту частоты инфекций и лекарственной устойчивости Klebsiella pneumoniae, а связанные с ними инфекции имеют затяжное течение, что представляет серьезную угрозу для клинической антиинфекционной терапии и должно быть высоко оценено.

  • При классической пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae, можно использовать полусинтетические пенициллины (например, пиперациллин-тазобактам) или цефалоспорины (например, цефоперазон-сульбактам, цефтриаксон и т.д.).
  • При высоковирулентных тяжелых формах заболевания можно использовать карбапенемные антибиотики (например, меропенем, имипенем, циластатин и др.).
  • При карбапенем-резистентной пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae, часто выбирают более чувствительные полимиксиновые (например, полимиксин Е, полимиксин В) и глициклиновые антибиотики (миноциклин, тигециклин) и т.д.

    • Интервенционная терапия

    Специфической интервенционной терапии пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae, не существует. Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) могут регулярно проводиться пациентам с тяжелой пневмонией с целью удаления веществ, задержавшихся в дыхательных путях и альвеолах, облегчения обструкции дыхательных путей, улучшения функции дыхания и борьбы с инфекцией.

    Прогноз

    Вылечить

    Некоторые пациенты могут быть излечены, однако некоторые лекарственно-устойчивые инфекции, вызванные Klebsiella pneumoniae, могут привести к длительной бактериальной колонизации и персистирующим инфекциям, которые трудно поддаются лечению.

    Прогностические факторы

    Связаны с бактериальным типом Klebsiella pneumoniae и физическим состоянием пациента, наличием осложнений и основных заболеваний.

    При карбапенем-резистентных инфекциях Klebsiella pneumoniae смертность достигает 50%.

    Опасности

    Большинство из них не оставляют необратимых повреждений, структура и функция могут быть восстановлены до нормы, однако небольшое их количество может вызывать некротические поражения легочной ткани, образование полостей или фиброз.

    Ежедневно

    Ежедневное ведение

  • Носите маску и избегайте тесного контакта с маленькими детьми, пожилыми людьми, беременными женщинами и людьми с ослабленным иммунитетом.
  • Отказаться от курения и употребления алкоголя, чтобы предотвратить поражение легких и неблагоприятное воздействие алкоголя на антибиотики.
  • Регулярный режим труда и отдыха, избегать физических нагрузок, позднего сна, сбалансированное питание, достаточное количество воды и белка, энергии.

    • Мониторинг заболевания

  • Если пациенту было проведено хирургическое лечение, например торакоцентез и закрытое дренирование грудной клетки, убедитесь, что рана и повязка после операции чистые и сухие, понаблюдайте, открыта ли дренажная трубка, нет ли изменений в количестве и характере дренажного материала.
  • Обращайте внимание на изменение состояния пациента, при появлении стойкой высокой температуры, одышки, цианоза, депрессии, влажных и холодных конечностей и т.д. немедленно обратитесь к врачу.

    • Последующее обследование

  • Примерно через 1 неделю после выписки пересдайте обычный анализ крови, С-реактивный белок, кальцитониноген и другие инфекционные показатели, при необходимости — биохимические и коагуляционные показатели и в соответствии с результатами анализов, следуя указаниям врача, скорректируйте план медикаментозного лечения и курс терапии.
  • Примерно через 1 месяц после выписки необходимо повторить рентгенографию/КТ грудной клетки для наблюдения за рассасыванием воспаления и заживлением легких.

    • Профилактика

    Поскольку вакцина все еще находится на стадии клинических исследований, строго говоря, не существует специфического средства для профилактики пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae, однако возможность заражения можно снизить с помощью следующих методов.

  • Поддерживайте циркуляцию воздуха в помещении, избегайте мест большого скопления людей и носите хорошую маску.
  • Уделяйте внимание гигиене рук, часто мойте руки до и после еды.
  • Отказаться от курения и употребления алкоголя, сбалансированно питаться, усиленно заниматься физкультурой на свежем воздухе для повышения сопротивляемости организма.
    • 参考文献
    [1]
    葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M].9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
    [2]
    陈 娜，张峰波，周鹏鹏，等． 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的耐药性和同源性分析[J].中国临床药理学杂志，2020，36(6)：595-598.
    [3]
    郑茂，邹玉，刘晓，等．耐碳青霉烯类高毒力肺炎克雷伯菌的研究进展[J].中国感染与化疗杂志，2021，21(1)：105-110.
    [4]
    雷静, 周维肖, 雷珂, 等. 重症监护病房耐碳青霉烯类高毒力肺炎克雷伯菌分子及临床特征分析[J]. 中华预防医学杂志，2022，56(1): 63-68.
    [5]
    瞿介明，施毅.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)的更新与解读，中华结核和呼吸杂志，2018，41（4）：244-246.
    [6]
    瞿介明，曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：253-279.
    [7]
    胡付品, 2021年CHIENT中国细菌耐药监测网[DB/OL]. http://www.chinets.com/Document/Index#（2022-2-11）[2022-9-14]
    [8]
    陈倩倩, 宋缘缘, 唐洪影, 等．生物膜阳性肺炎克雷伯菌血流感染及预后危险因素分析[J] ．中华临床感染病杂志，2020，13（2）：119-124.
    [9]
    刘又宁，王辰，康健等.呼吸内科学[M].北京：人民军医出版社，2015.
    [10]
    https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-klebsiella-pneumoniae-infection
    [11]
    Wu PF, Chuang C, Su CF, et al. High minimum inhibitory concentration of imipenem as a predictor of fatal outcome in patients with carbapenem non-susceptible Klebsiella pneumoniae[J]. Sci Rep. 2016 Sep 2;6:32665.