гипертоническая нефропатия



Обзор

Гипертоническая нефропатия — это заболевание почек, обусловленное длительной первичной гипертензией, приводящей к атеросклерозу почечных артериол, которое проявляется повышением артериального давления, увеличением или уменьшением количества выделяемой мочи, протеинурией и т.д. Длительная первичная гипертензия, приводящая к атеросклерозу почечных артериол, лечится пероральными препаратами и гемодиализом.

Определение

Гипертоническая нефропатия — это заболевание почек, обусловленное длительной первичной гипертензией, приводящей к атеросклерозу мелких почечных артерий.

Диагностические критерии гипертонии менялись с течением времени. В последних китайских клинических рекомендациях по гипертонии, выпущенных в 2022 г., в качестве диагностического критерия рекомендуется использовать систолическое артериальное давление ≥130 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥80 мм рт.ст., измеренное три раза в неодинаковые дни без применения антигипертензивных препаратов, что и называется гипертонией.

Градация

Градация в зависимости от значений систолического и/или диастолического артериального давления

Гипертония может быть классифицирована на Гипертонию 1 и Гипертонию 2. Подробности приведены в таблице [1].

и

<80

Гипертония 1 степени (мягкая) 130-139 и/или 80-89

Гипертония 1 степени (мягкая)

130～139

и/или

80～89

Гипертония 2 степени ≥140 и/или больше или равно 90

Гипертензия 2 степени

≥140

и/или

больше или равно 90

Заболеваемость

Это заболевание является одним из осложнений первичной гипертензии.

Оно возникает у людей, длительно страдающих первичной гипертензией, у которых артериальное давление хронически повышено и плохо контролируется.

Причины

Причины

Основной причиной является эссенциальная гипертензия.

Повышение артериального давления приводит к увеличению нагрузки на гломерулы. Длительная гипертензия приводит к фиброзу и атрофии гломерул, склерозу почечных артерий, ишемии и некрозу почечной паренхимы, а в тяжелых случаях — к почечной недостаточности.

Злокачественная гипертензия может в короткие сроки вызвать острую почечную недостаточность.

Симптомы

Основные симптомы

Повышенное артериальное давление

Может проявляться в виде внезапного или постепенного повышения артериального давления.

Повышение артериального давления может сопровождаться головокружением, головной болью, сердцебиением, стеснением в груди и другими симптомами.

Изменения в моче

Увеличение количества мочи: в начале заболевания может наблюдаться увеличение количества мочи, т.е. при условии неизменного количества выпиваемой воды и потоотделения количество мочи за сутки значительно превышает прежнее; в некоторых случаях это может проявляться в виде увеличения количества мочи в ночное время.

Уменьшение количества выделяемой мочи: при более тяжелом течении заболевания может наблюдаться уменьшение количества выделяемой мочи, т.е. при условии неизменного количества выпиваемой воды и потоотделения количество мочи за сутки значительно меньше, чем раньше, или практически отсутствует.

Пенистая моча: в тяжелых случаях из-за протеинурии может наблюдаться повышенное количество пенистой мочи.

Отек

Вначале отеки появляются на веках, в тяжелых случаях отеки могут появляться по всему телу. При надавливании на отечную область может возникнуть депрессия.

Другие симптомы

Гипертоническая нефропатия является результатом развития повышенного артериального давления до определенной степени, в это время другие органы организма также могут быть повреждены повышенным артериальным давлением, что сопровождается соответствующими симптомами.

Например, повреждение цереброваскулярных сосудов может вызвать цереброваскулярную болезнь, головную боль, рвоту, невнятную речь, гемипарез, лицевой паралич, нарушение сознания и другие симптомы.

Повреждение коронарной артерии может привести к ишемической болезни сердца или сердечной недостаточности с такими симптомами, как учащенное сердцебиение, чувство стеснения в груди, боль в груди, одышка.

Повреждение кровеносных сосудов глаз может вызвать гипертоническую ретинопатию с такими симптомами, как помутнение зрения.

Повреждение аорты может привести к коарктации аорты, при которой наблюдаются такие симптомы, как сильные боли в груди и спине, большая разница в показателях артериального давления на верхних конечностях с обеих сторон.

Осложнения

Острая сердечная недостаточность: проявляется внезапным появлением сильной одышки, часто сопровождающейся посинением губ, обильным потоотделением, кашлем с розовой пенистой мокротой, малоподвижным дыханием, повышением артериального давления, учащением пульса и т.д.

Консультация

Медицинский факультет

Нефрология

Больным гипертонической болезнью с резким повышением артериального давления, отеками, олигурией, пенистой мочой и т.д. рекомендуется незамедлительно обратиться в нефрологическое отделение.

Подготовка к оказанию медицинской помощи

Консультация: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы

Советы по проведению консультации

Пациентам с гипертонической болезнью следует внимательно следить за изменениями артериального давления и регулярно проходить физикальное обследование для проверки поражения соответствующих органов организма.

Список для подготовки

Список симптомов

Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.

Каковы изменения в моче, есть ли симптомы гематурии, пенистой мочи?

Измеряли ли Вы в последнее время свое артериальное давление? Как контролируется Ваше артериальное давление?

Изменялся ли вес? Есть ли отеки?

Контрольный список истории болезни

Есть ли в семейном анамнезе повышенное артериальное давление?

Есть ли лекарственная или пищевая аллергия?

Какие-либо другие медицинские заболевания?

Контрольный список

Результаты анализов за последние 6 месяцев, которые можно принести в кабинет врача

Обычные анализы крови

Биохимия крови

Анализ мочи

Функциональный тест почек

УЗИ брюшной полости

КТ брюшной полости

Пункционное исследование почек

Список медикаментов

Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если есть, принесите коробку или упаковку с собой в кабинет врача

Диуретики: гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон

Бета-блокаторы: пропранолол, надолол

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: каптоприл, эналаприл, беназеприл

Блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем

Антагонисты рецепторов ангиотензиназы II: хлорсартан, валсартан, ирбесартан

Симпатические депрессанты: колистин, ресерпин

Диагностика

Диагноз ставится на основании

История болезни

Четкий анамнез первичной гипертензии.

Клинические проявления

Симптомы

Стойкое повышение артериального давления, увеличение или уменьшение количества выделяемой мочи, пена в моче, отеки.

Физикальные признаки

Опущение можно увидеть при надавливании на место отека.

Лабораторные тесты

Общий анализ мочи

Можно проверить удельный вес мочи, белок мочи и т.д.

Это позволяет уточнить степень тяжести заболевания и является одним из необходимых тестов для подтверждения диагноза заболевания.

Меры предосторожности: анализ следует проводить в средней части мочи, т.е. сначала выпустить часть мочи, затем оставить мочу в мочеприемнике, прекратить мочеиспускание при неполном выделении мочи и слить оставшуюся мочу после извлечения мочеприемника.

Биохимия крови

Проверяется функция почек, электролиты и альбумин.

Может наблюдаться повышение концентрации веществ, связанных с функцией почек, таких как креатинин и азот мочевины, повышение уровня электролитов, например ионов калия, и снижение уровня альбумина.

Меры предосторожности: перед амбулаторным обследованием необходимо соблюдать голодание, т.е. голодание не менее 6 часов и водное голодание не менее 4 часов; для экстренного обследования голодание и водное голодание не требуется.

Оценка скорости гломерулярной фильтрации

Скорость гломерулярной фильтрации может изменяться и является одним из тестов, необходимых для подтверждения диагноза заболевания.

Количественный анализ белка мочи за 24 часа

Измерение общего количества белка в моче за 24 часа.

При гипертонической нефропатии белок 24-часовой мочи повышен.

Меры предосторожности: моча в течение 24 часов подряд собирается в чистый контейнер и регистрируется общий объем. С помощью мочевого катетера во время исследования необходимо собрать определенное количество смешанной 24-часовой мочи и незамедлительно отправить ее на анализ.

Тест на адренокортикотропный гормон

Определяет уровень таких гормонов, как альдостерон.

Он позволяет исключить такие заболевания, как гипертония, связанная с эндокринной патологией надпочечников.

Визуализация

УЗИ почек, УЗИ сосудов почек

УЗИ почек позволяет определить морфологию и структуру почек и т.д. УЗИ сосудов почек позволяет определить кровоток в почечной артерии и почечной вене и т.д.

Увеличение или атрофия почки может быть использована для выявления других заболеваний.

Меры предосторожности

Перед исследованием по требованию врача обнажите поясницу и живот.

Во время исследования на поверхность кожи поясницы и живота будет нанесено соединительное вещество. Как правило, сцепляющее вещество не повреждает кожу.

Во время исследования по требованию врача сохраняйте фиксированное положение и не двигайтесь.

По окончании исследования соединительное вещество можно вытереть бумажной салфеткой.

КТ брюшной полости

Для выявления изменений в морфологии и структуре почек и других органов брюшной полости.

Используется для выявления других заболеваний.

Меры предосторожности

Перед исследованием уберите из зоны обследования все украшения и металлические предметы, например ремни, и снимите брюки из металла.

Возможно введение контрастного красителя. Если у вас есть аллергия на контрастный краситель, пожалуйста, заранее сообщите об этом врачу.

Патологическое исследование

Для выявления патологических изменений в ткани почки берется почечная пункция.

Исследование соответствует патологическим изменениям при гипертонической нефропатии и является одним из тестов, необходимых для окончательной диагностики этого заболевания, а также может быть использовано для выявления других заболеваний.

Меры предосторожности

Кожа перед пункцией должна быть чистой.

Во время процедуры используются анестезирующие препараты, при этом явной боли не возникает.

После процедуры место прокола следует держать в чистоте, чтобы избежать инфицирования.

При появлении покраснения, припухлости, сильной боли или обильного кровотечения в месте прокола следует незамедлительно обратиться к врачу.

Дифференциальный диагноз

Гипертония в сочетании с первичным заболеванием почек

Сходства: повышение артериального давления, увеличение или уменьшение количества выделяемой мочи, пена в моче и т.д.

Отличия: причина первичной нефропатии неизвестна, что может быть связано с аномальной иммунной функцией, и большинство поражений происходит в таких структурах, как базальная мембрана и связанная мембрана. Ее можно дифференцировать с помощью гистопатологического исследования и т.д.

Почечная гипертензия

Сходства: повышение артериального давления, увеличение или уменьшение количества выделяемой мочи, пена в моче и т.д.

Отличия: почечная гипертензия может иметь в анамнезе заболевания почек, в большинстве случаев без четкого анамнеза гипертензии. Повышение артериального давления коррелирует с началом и прогрессированием заболевания почек, при этом артериальное давление возвращается к нормальному уровню в период ремиссии или излечения заболевания почек. Выявить заболевание можно с помощью гистопатологического исследования.

Лечение

Медикаментозное

Основным методом лечения гипертонической нефропатии является пероральный прием лекарственных препаратов. Цель контроля артериального давления — менее 130/80 мм рт.ст. Если препараты неэффективны в снижении артериального давления, их можно сочетать с гемодиализом.

Как правило, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или антагонист рецепторов ангиотензина II (АРБ) могут применяться самостоятельно или в комбинации с другими препаратами.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Они снижают артериальное давление за счет ингибирования ангиотензинпревращающего фермента и уменьшения выработки ангиотензина II. Снижая артериальное давление, они могут также уменьшать количество белка в моче и замедлять прогрессирование нефропатии.

Обычно используются каптоприл, эналаприл, беназеприл, фозиноприл, периндоприл, линоприл и др.

Меры предосторожности

К побочным реакциям относятся фарингоскопический зуд, раздражающий сухой кашель, дисгевзия и отеки.

Необходимо регулярно контролировать уровень креатинина и калия в крови.

Противопоказан при гиперкалиемии, беременным женщинам, двустороннем стенозе почечных артерий.

Антагонист рецепторов ангиотензина II (ARB)

Блокируя подтип рецепторов ангиотензина II, подавляют соответствующую вазоконстрикцию, благодаря чему достигается эффект снижения артериального давления. Кроме того, он может снижать количество белка в моче и замедлять прогрессирование нефропатии при одновременном снижении артериального давления.

Обычно используются хлорсартан, валсартан, ирбесартан, тимосартан, кандесартан и др.

Меры предосторожности

Побочные реакции встречаются редко и могут включать головную боль, головокружение, кашель, диарею и утомляемость.

Необходим регулярный контроль уровня креатинина и калия в крови.

Противопоказан при гиперкалиемии, беременным женщинам, двустороннем стенозе почечных артерий.

Препараты, блокирующие кальциевые каналы (БКК)

Блокируя поступление внеклеточных ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, они уменьшают вазоконстрикцию и оказывают антигипертензивное действие.

Обычно используются дигидропиридины (например, амлодипин, нифедипин, фелодипин, лацидипин), недигидропиридины (например, верапамил, дилтиазем) и др.

Меры предосторожности

К побочным реакциям относятся учащение сердцебиения, гиперемия лица, головная боль, отеки нижних конечностей.

Избегайте применения недигидропиридиновых БКК у людей с сердечной недостаточностью и блокадами сердца.

Диуретики

Способствуя выведению ионов натрия с мочой, уменьшают объем внеклеточной жидкости и снижают периферическое сосудистое сопротивление, что позволяет достичь цели снижения артериального давления.

Тиазидные диуретики (например, гидрохлоротиазид) обычно используются при скорости гломерулярной фильтрации более 30 мл/(мин — 1,73м2), а меченые диуретики (например, фуросемид) — при скорости гломерулярной фильтрации менее 30 мл/(мин — 1,73м2).

Неблагоприятные эффекты включают влияние на метаболизм липидов, глюкозы, мочевой кислоты и электролитов в крови, вызывая гипокалиемию и гипонатриемию.

Бета-блокаторы

Оказывают антигипертензивное действие через различные механизмы, такие как снижение сократительной способности миокарда и замедление частоты сердечных сокращений.

Обычно используются метопролол, атенолол, бисопролол, карведилол, пропранолол и др.

Меры предосторожности

К побочным эффектам относятся брадикардия, утомляемость, озноб конечностей и др.

Противопоказания: тяжелая брадикардия, блокада сердца, астма, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания периферических сосудов.

С осторожностью применять при инсулинозависимом сахарном диабете и гиперлипидемии.

Ингибиторы симпатических нервов

Достигают антигипертензивного эффекта за счет ингибирования сокращения миокарда и вазоконстрикции, оказывают кардиопротекторное и почечное действие.

Обычно используются блокаторы симпатических нервных окончаний (например, рифампицин), центральные симпатоингибиторы (например, колистин).

Другие препараты

Прямые вазодилататоры: достигают эффекта снижения артериального давления путем прямого расслабления гладкой мускулатуры и расширения периферических кровеносных сосудов. Обычно используются гидралазин и нитропруссид натрия.

Препараты, блокирующие α1-рецепторы: через диастолу кровеносных сосудов снижают периферическое сосудистое давление, что позволяет достичь эффекта снижения артериального давления. Обычно используются такие препараты, как празозин, теразозин, доксазозин и др.

Индапамид: обладает диуретическим и блокирующим кальциевые каналы действием. Может применяться самостоятельно или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.

Ингибиторы ренина: могут оказывать антигипертензивное действие за счет регуляции ренин-ангиотензиновой системы, например алискирен.

Гемодиализ

Гемодиализ (сокращенно — гемодиализ) — это процедура, при которой кровь выводится за пределы организма, отходы обмена веществ, избыток жидкости и электролитов из крови выводятся за пределы организма с помощью аппарата, а затем отфильтрованная кровь вливается обратно в организм. Это позволяет улучшить состояние водного, электролитного и кислотно-основного баланса.

При гипертонической нефропатии в конечной стадии заболевания почек возможно проведение гемодиализа в сочетании с медикаментозным снижением артериального давления.

Меры предосторожности

Перед проведением диализа пациент или члены его семьи должны всесторонне обсудить с врачами цель и риски диализа.

Перед диализом в запястье хирургическим путем создается доступ к кровеносному сосуду, называемый аутологичной артериовенозной эндоваскулярной фистулой. После операции можно способствовать восстановлению места операции и улучшению функционирования эндоваскулярной фистулы путем приподнимания руки примерно на 30° и выполнения функциональных упражнений.

Регулярное лечение проводится в сроки, установленные врачом.

Гемодиализ должен проводиться в стационаре в течение длительного времени и должен предшествовать опорожнению кишечника и мочеиспусканию.

Во время каждого сеанса диализа постоянно применяются антикоагулянтные препараты и несколько раз берется кровь для проверки свертывающей функции.

Во время диализа следует избегать сдавливания и перетягивания трубки; при возникновении неприятных ощущений, таких как головокружение и усталость, немедленно сообщите об этом врачу.

После проведения гемодиализа необходимо прижать место фистулы не менее чем на 10 минут или использовать эластичный бинт для предотвращения кровотечения.

Уделяйте внимание защите места внутреннего свища, избегайте ношения часов, поднятия тяжелых предметов, давления, ударов, горячей и холодной стимуляции, забора крови и других действий. При появлении кровотечения, локальной боли, местного покраснения, припухлости и т.д. следует незамедлительно обратиться к врачу.

Прогноз

Вылечить

Гипертоническая нефропатия не излечима, но ее можно своевременно лечить, чтобы замедлить прогрессирование заболевания, облегчить симптомы и улучшить качество жизни.

Вред

Гипертоническая нефропатия может вызывать отеки, повышение артериального давления, снижение мочеотделения и другие симптомы, что снижает качество жизни.

При отсутствии своевременного лечения это может повлиять на продолжительность жизни.

В тяжелых случаях она может вызвать такие осложнения, как гиперкалиемия и внезапная смерть.

Ежедневно

Ежедневное ведение

Диетическое питание

Низкосолевая диета

Потребление соли должно составлять менее 5 г в день (эквивалентно примерно 25 мл соевого соуса).

Избегайте маринованных продуктов, таких как соленья, ферментированный бобовый творог, даши, бекон, консервированное мясо и красная колбаса.

Сократите потребление продуктов быстрого приготовления, таких как лапша быстрого приготовления и рис быстрого приготовления.

Обеспечить сбалансированное питание

Ограничьте общее количество калорий, рацион должен быть восьмиминутным.

Обеспечить достаточное количество ненасыщенных жиров, витаминов, минералов и пищевых волокон.

Мясо предпочтительнее птицы и рыбы, примерно одна кочерга в день; или выбирайте тип белковой пищи в соответствии с требованиями врача, чтобы контролировать ее потребление.

Орехи в количестве одной ладони в день.

Выбирайте свежие фрукты с низким содержанием сахара, такие как киви, клубника, груши, грейпфрут и т.д., по одной-две штуки в день.

Свежие овощи 400~500 г (сырой вес) в день.

Сократите потребление углеводов, выбирая крупы и картофель вместо рафинированного риса и лапши.

Контролируйте количество растительного масла, которое должно составлять менее 25 г в день (около 2,5 белых фарфоровых столовых ложек).

Обеспечьте потребление воды в соответствии с предписаниями врача.

Избегать других неподходящих диет

Избегайте стимулирующих напитков, таких как крепкий чай и кофе.

Избегайте продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров, таких как жирное мясо и жареная пища.

Воздержитесь от алкоголя.

Ведение образа жизни

Избегать физических нагрузок.

Обеспечьте достаточный сон и не засиживайтесь допоздна.

Старайтесь избегать тяжелого труда, такого как поднятие тяжелых предметов, длительная или продолжительная езда на автомобиле или вождение. Или следуйте указаниям врача, чтобы выбрать подходящую интенсивность родов.

Откажитесь от курения и держитесь подальше от пассивного курения.

Управление физическими нагрузками

Занимайтесь физическими упражнениями не менее 150 минут в неделю, причем каждое занятие должно длиться не менее 30 минут. Программы физических упражнений могут включать бодрую ходьбу, езду на велосипеде, бег трусцой, тайцзи и плавание. Планировать время и выбирать программу упражнений можно по указанию врача.

Упражнения должны быть постепенными, избегайте чрезмерных нагрузок.

Если во время занятий вы чувствуете дискомфорт, следует немедленно прекратить упражнения.

Управление эмоциями

Избегайте плохих эмоций, таких как напряжение, тревога, гнев и депрессия.

Их можно снять общением с друзьями и родственниками, прослушиванием спокойной музыки, чтением книг и просмотром успокаивающих телепередач.

В тяжелых случаях можно обратиться в официальное психологическое учреждение для получения психологической консультации и лечения.

Избегайте раздражителей окружающей среды

Избегайте резкого холода и жары.

Зимой выходите на улицу в тепле.

Летом обращайте внимание на предотвращение теплового удара, температура воздуха в помещении не должна быть слишком низкой.

Избегайте длительного воздействия чрезмерного холода или жары.

Контроль веса и талии

Поддерживайте индекс массы тела (ИМТ) на уровне 18-23,9.

Окружность талии не должна превышать 90 см для мужчин и 85 см для женщин.

Мониторинг состояния

Контроль артериального давления

Вы можете самостоятельно измерять артериальное давление в домашних условиях с помощью сфигмоманометра, выбирая электронный сфигмоманометр для верхнего плеча от известного производителя.

Старайтесь проводить измерения в один и тот же период времени и в спокойном состоянии, например, измерение в положении сидя после мочеиспускания в 7 часов утра каждый день.

Избегайте употребления кофе, алкогольных напитков, крепкого чая и т.п. и опорожните мочевой пузырь (помочитесь) перед измерением.

Избегайте напряженной деятельности перед измерением. При наличии активности перед измерением отдохните не менее 5 минут.

При измерении старайтесь обнажить как можно больше кожи на верхней части руки. Если рукав закатан слишком туго, снимите одежду со стороны измерения.

Нижняя сторона манжеты во время измерения должна находиться на расстоянии 2 горизонтальных пальцев (около 2,5 см) от середины локтевой впадины, а манжета должна быть эластичной, чтобы вместить 1 палец.

Во время измерения не следует двигать телом, сжимать кулаки, разговаривать, смотреть телевизор и т.д.

Интервал между измерениями должен составлять 1-2 минуты, а манжета должна быть развязана и расслаблена между измерениями.

Избегайте непрерывных измерений.

Мониторинг притока и оттока

Регистрируйте количество жидкости, поступающей в организм во время диеты, приема лекарств и инфузий, а также количество жидкости, выделяемой при дефекации и потоотделении.

Последующие наблюдения

Регулярно посещайте врача для проведения биохимического анализа и УЗИ сердца.

Если симптомы не улучшаются или ухудшаются, а также если появляются новые симптомы, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Профилактика

Активное лечение заболеваний

Следуйте предписаниям врача по лечению повышенного артериального давления, вовремя принимайте лекарства, контролируйте артериальное давление, не меняйте и не прекращайте лечение по собственному желанию.

Улучшение диеты

Выбирайте диету с низким содержанием соли и откажитесь от стимулирующих продуктов и напитков.