Костные метастазы рака легкого



Обзор

Метастазы рака легкого в костную ткань называются костными метастазами рака легкого и могут сопровождаться такими симптомами, как боль в костях, патологический перелом, онемение конечностей, гиперкальциемия, тревога, депрессия и т.д. Метастазирование опухолевых клеток легкого в костную ткань через кровь и лимфу должно лечиться комплексно, включая лечение основной причины рака легкого, анальгезию, бисфосфонаты и психологическую поддержку.

Определение

Под костным метастазом рака легкого понимается злокачественная опухоль, возникшая в легких, которая метастазирует в кости с образованием вторичной опухоли через прямую инвазию, кровообращение или лимфатическую систему.

Классификация

Классифицируется в зависимости от особенностей поражения костного метастаза:

Остеолитический тип

Костные метастазы рака легкого в основном подвергаются резорбции костной ткани под действием остеокластов, и в большинстве случаев наблюдаются поражения остеолитического типа.

На долю остеолитических костных метастазов приходится около 70% костных метастазов.

Остеогенный тип

Часто встречается при раке предстательной железы и раке мочевого пузыря и составляет около 10% костных метастазов.

Костные метастазы будут иметь аномальные костные проявления.

Смешанный тип

Относится к типу, при котором встречаются оба вышеперечисленных типа костных метастазов.

Заболеваемость

Рак легкого по-прежнему занимает первое место среди всех онкологических заболеваний в стране по уровню заболеваемости и смертности. Кроме того, его начало коварно, около 50% случаев на момент диагностики находятся в поздней стадии (IV стадия), а метастазы в кости являются одним из основных мест гематогенного метастазирования [1]. Наиболее частыми местами костного метастазирования рака легкого являются позвонки, таз, ребра и другие плоские кости.

Частота костных метастазов рака легкого составляет около 10-15%, а примерно у 2,3% пациентов костные метастазы являются первым симптомом рака легкого [1].

Наиболее частыми местами костных метастазов рака легкого являются позвоночник и проксимальная часть стволовой кости. Они встречаются в 50% позвоночника, 25% бедренной кости и 12% ребер и грудины [1].

Костно-связанные события осложняют жизнь 46% пациентов с костными метастазами рака легкого [1].

Костные метастазы не являются редкостью при распространенном раке легкого, они присутствуют примерно у 20% пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) на момент обращения и чаще у пациентов с мелкоклеточным раком легкого (МРЛ), частота которых составляет от 30% до 40%.

Причины

Причины

Этиология костного метастазирования рака легкого предельно ясна. Оно возникает как злокачественное новообразование костей, возникающее при непосредственной инвазии первичной опухоли или метастазировании ее в кости по кровеносным и лимфатическим путям.

В основе костного метастазирования рака легкого лежит преимущественно гематогенное распространение. После того как раковые клетки легкого разрушают местные кровеносные сосуды, раковый эмбол распространяется по легочным венам или бронхиальным артериям и прорастает в красный костный мозг, который богат кровью, а также содержит обильные кроветворные клетки.

Патогенез

Костное метастазирование рака легкого — это в основном резорбция костной ткани под действием остеокластов, которая проявляется в основном в виде остеолитических поражений.

После метастазирования клеток рака легкого в кости они выделяют растворимые медиаторы, которые активируют остеокласты и остеобласты. Цитокины, выделяемые остеокластами, способствуют секреции остеолитических медиаторов опухолевыми клетками, образуя тем самым замкнутый круг.

Факторы высокого риска

Следующие факторы тесно связаны с повышением риска костного метастазирования рака легкого и относятся к факторам высокого риска этого заболевания.

Позднее выявление рака легкого и неспособность своевременно контролировать развитие заболевания.

Несвоевременное лечение рака легкого после его раннего выявления, приводящее к распространению рака на костную ткань.

Симптомы

Основные симптомы

На ранней стадии костного метастазирования рака легкого у пациентов может не быть явных симптомов, а по мере прогрессирования заболевания появляется следующий ряд симптомов, наиболее распространенным из которых является боль в костях.

Боль в костях

Боль в костях является наиболее распространенным клиническим симптомом у пациентов с костными метастазами.

По мере увеличения опухоли в размерах могут появляться боли в костях, которые постепенно усиливаются по мере прогрессирования заболевания.

Секреция опухолью медиаторов боли (например, простагландинов, интерлейкина-1, фактора некроза опухоли и др.), а также непосредственная инвазия опухолью надкостницы, нервов и мягких тканей могут приводить к сильным болям.

Боль в костях может быть постоянной или периодической, как правило, боль усиливается в ночное время.

Патологический перелом

Патологический перелом часто является первым симптомом костного метастатического рака легкого.

Раковые клетки проникают в костную ткань, и когда прочность кости ослабевает, это может привести к патологическому перелому.

При этом перелом чаще всего происходит во время активности без травмы в анамнезе.

Патологические переломы чаще всего происходят в позвонках, тазу и длинных костях.

Компрессия спинного мозга

Метастазы опухолевых клеток в тело позвонка разрушают его, вызывают деформацию и перелом тела позвонка, что приводит к появлению симптома компрессии спинного мозга в месте компрессии.

Зачастую заболевание проявляется в виде боли в нервных корешках, чаще всего периодической, сопровождающейся такими симптомами, как онемение, болезненность, боль в спине, потеря мышечной силы конечностей.

Если заболевание не выявлено вовремя, оно продолжает прогрессировать и может привести к тяжелым необратимым неврологическим повреждениям, таким как моторно-сенсорный дефицит, параплегия (потеря чувствительности ниже места иннервации, недержание мочи, запоры, паралич конечностей) и т.д.

Гиперкальциемия

Является одной из причин смерти при костном метастазировании рака легкого.

У пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как сердечная недостаточность, аритмия, внезапная смерть, невнимательность, сонливость, тошнота, анорексия, рвота, слабость конечностей.

Системные симптомы

Костные метастазы рака легкого на поздних стадиях могут проявляться и системными симптомами, такими как слабость, истощение, анемия, низкая температура и т.д.

Другие симптомы

Симптомы, вызванные раком легкого

Костные метастазы рака легкого чаще всего возникают на поздней стадии рака легкого и обычно сопровождаются такими симптомами, как кашель, откашливание мокроты, кровохарканье, одышка, лихорадка, слабость, хрипы и т.д.

Тревога, депрессия

Пациенты с костными метастазами рака легкого могут постепенно страдать от тревоги, депрессии, разочарования и одиночества, вызванных болью и страхом смерти.

В связи с этим у пациентов возникает масса психологических потребностей, таких как безопасность, любовь и быть любимым, понимание, самоуважение и т.д. Если эти потребности не распознать и не удовлетворить, то вряд ли удастся добиться облегчения боли и других симптомов.

Консультация

Медицинский факультет

Ортопедия

При возникновении таких симптомов, как боль в костях, патологический перелом, онемение конечностей, следует обратиться в отделение ортопедии.

Медицинская онкология

Обратитесь в отделение медицинской онкологии, если есть высокая степень подозрения или если у вас диагностирован костный метастаз рака легкого и требуется медикаментозное лечение.

Отделение неотложной помощи

При затрудненном дыхании, внезапном переломе и т.д. следует немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, а если ситуация критическая, то можно вызвать помощь по телефону 120.

Подготовка к медицинской консультации

Подготовка к медицинской консультации: регистрация, подготовка информации, общие вопросы

Советы по обращению за медицинской помощью

Пациентам может потребоваться пройти визуализационные исследования. Избегайте ношения одежды с металлическими украшениями (включая пуговицы, блестки и т.п.) и носите свободную одежду, которую легко надевать и снимать.

Записывайте симптомы, продолжительность и другую необходимую информацию для справки у врача.

Контрольный список подготовки

Контрольный список симптомов

Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.

Есть ли боль в костях? Когда она возникла? Где она локализуется?

Является ли боль периодической или постоянной и можно ли ее терпеть?

Был ли перелом?

Имеются ли симптомы онемения конечностей, недержания мочи, потери подвижности конечностей?

Имеются ли симптомы тошноты, рвоты, отсутствия концентрации внимания, сонливости?

Имеются ли симптомы кашля, мокроты, кровохарканья, боли в груди, одышки?

Список анамнеза

Есть ли в анамнезе рак легких?

Лекарственная или пищевая аллергия?

Операции или травмы в анамнезе?

Контрольный список

Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача

Специализированные тесты: заключение патологоанатома, рентгенограмма грудной клетки или КТ, опухолевые маркеры.

Лабораторные исследования: обычный анализ крови, обычный анализ мочи, обычный анализ кала, биохимический анализ крови, анализ крови на кальций, щелочную фосфатазу.

Другие исследования: магнитно-резонансная томография (МРТ), ПЭТ-КТ.

Диагностика

Диагноз ставится на основании

История болезни

У пациента в анамнезе может быть рак легкого.

Клинические проявления

Симптомы

На ранней стадии у пациентов может не быть явных клинических симптомов, а у некоторых из них могут наблюдаться боли в костях, патологические переломы, онемение конечностей, недержание мочи, тошнота, рвота и другие симптомы.

Физические признаки

Психическое состояние пациента плохое, тело худое, болезненная область болезненна при нажатии, отечна, нарушена подвижность.

При патологическом переломе позвоночника и сдавливании спинного мозга и нервов при осмотре обнаруживается снижение или потеря чувствительности ниже пораженной плоскости, снижение мышечной силы и мышечного тонуса.

Лабораторное обследование

Общее обследование

Перед началом лечения пациенты должны пройти общий анализ крови, анализ функции печени и почек, анализ электролитов, анализ свертываемости крови и другие необходимые общие исследования, которые позволяют определить общее состояние пациента и выявить наличие у него инфекции, анемии, тромбоцитопении, нарушений функции печени и почек, электролитных нарушений и нарушений функции свертывания крови.

Кальциевый тест

Анализ крови на кальций проводится для определения наличия гиперкальциемии.

Нормальное референсное значение общего кальция сыворотки крови составляет 2,12~2,74 ммоль/л (8,5~11,0 мг/дл), а о наличии гиперкальциемии можно судить при значительном повышении общего кальция сыворотки крови.

Тесты на определение опухолевых маркеров

Такие как гликановый антиген 15-3 (CA15-3), карциноэмбриональный антиген (CEA), нейрон-специфическая энолаза (NSE), фрагмент цитокератина 19 (CYFRA21-1), предшественник гастрин-рилизинг пептида (ProGRP), антиген карциномы сквамозной эпителиальной клетки (SCC) и др. могут служить дополнительным доказательством для подтверждения диагноза злокачественной опухоли легкого, а также использоваться для мониторинга послеоперационного рецидива или метастазирования.

Щелочная фосфатаза

Этот показатель может отражать скорость резорбции и образования костной ткани при метастазировании, позволяя судить о степени ее разрушения и восстановления. У пациентов с раком легкого повышение этого показателя имеет определенное диагностическое значение для костного метастазирования.

Визуализация

Радионуклидная визуализация

Включает радионуклидное сканирование костей (РКТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ), которые являются основными средствами скрининга костных метастазов.

ЭСТ

ПЭТ/КТ

ПЭТ/КТ обладает повышенной чувствительностью и специфичностью в отношении костных метастазов, причем ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ наиболее чувствительна в отношении метастазов в остеолизе и костном мозге.

ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ позволяет не только отразить системное поражение костей, но и оценить системное стадирование опухоли.

Рентгенография

Рентгенография является рутинным методом ортопедического обследования, часто используемым для дополнительной оценки клинически симптоматических областей или отклонений, выявленных при других визуализирующих исследованиях.

Она позволяет получить полную картину локализованной кости, а при наличии костной деструкции на рентгеновской пленке видны метастатические поражения костей, причем выявить ранние метастазы достаточно сложно.

Однако чувствительность и специфичность рентгенологического исследования для ранней диагностики костных метастазов опухоли невысоки. При подозрении на костные метастазы рака легкого необходимо провести дополнительное обследование, чтобы избежать пропусков в диагностике.

КТ/усиленная КТ

КТ обладает более высокой чувствительностью, чем обычная рентгеновская пленка, для выявления костных метастазов и является более практичным инструментом для диагностики костных метастазов и оценки степени деструкции кости, позволяющим более точно показать деструкцию кости и окружающую ее мягкотканную массу.

Расширенная КТ помогает показать особенности кровоснабжения костных метастазов, взаимосвязь поражения с окружающими структурами нервов и кровеносных сосудов. Она также помогает определить, не выступает ли метастатическая опухолевая ткань позвоночника в спинномозговой канал и не сдавливает ли она дуральный мешок и нервные корешки.

КТ более ценна для пациентов с положительной костной визуализацией всего тела и отрицательной рентгенограммой, местными симптомами, подозрением на костный метастаз и противопоказаниями к МРТ. Чувствительность КТ-диагностики ниже при раннем метастазировании в костную кору и инфильтрации костномозговой массы метастазами.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики костных метастазов, позволяет более точно показать место метастатической инвазии, объем и окружающие мягкие ткани за счет многоплоскостного и многопоследовательного наблюдения изображений; усиленная МРТ помогает показать больше метастатических очагов.

МРТ обладает лучшей чувствительностью, чем костная томография всего тела, и может показать ранние костные метастазы, которые не могут быть выявлены с помощью ЭКТ, особенно подходит для выявления метастазов в позвоночнике, сопровождающихся у пациентов неврологической симптоматикой.

МРТ обладает высокой чувствительностью в отношении ранних метастазов в полости костного мозга и является инструментом выбора для оценки интрамедуллярной инфильтрации костных метастазов. Кроме того, МРТ помогает отличить костные метастазы от других поражений костей, таких как инфекционные поражения, доброкачественные и злокачественные переломы. Однако полезность МРТ для длинных костей конечностей, особенно кортикальных костных метастазов, ограничена.

При подозрении на костные метастазы, которые не могут быть определены с помощью визуализации костей всего тела и рентгенографии, для диагностики может быть использована МРТ.

Патологическое исследование

Биопсия кости является золотым стандартом диагностики костных метастазов опухоли.

Биопсия костей должна выполняться при сочетанном поражении костей у онкологических больных, когда первичное поражение неудобно или невозможно взять образец для определения вида патологии, а также когда характер поражения костей имеет определяющее значение для стадирования и лечения.

Биопсия метастатических поражений костей должна соответствовать принципам взятия биопсийных проб при опухолях опорно-двигательного аппарата и выполняется в основном под КТ- или УЗИ-наведением, с использованием пункционных игл для рассечения или извлечения опухолевых тканей и с осторожностью — хирургической разрезной биопсии.

Диагностические критерии

Диагноз костного метастаза рака легкого должен удовлетворять одному из следующих двух условий.

Клинический или патологоанатомический диагноз рака легкого и биопсия костного поражения соответствуют метастазу рака легкого.

Патологический диагноз рака легкого ясен, при этом имеются типичные визуализационные проявления костного метастаза.

Дифференциальный диагноз

Костные метастазы рака легкого следует дифференцировать от первичной остеосаркомы и множественной миеломы.

Первичная остеосаркома

Сходство: оба заболевания могут разрушать костную ткань, вызывать патологические переломы и такие симптомы, как боль и отек костей.

Различия: остеосаркома возникает в метафизах длинных костей конечностей, в то время как костные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в тазу и позвонках. При биопсии кости можно обнаружить, что остеосаркома содержит большое количество саркомоподобной стромы, в то время как в костных метастазах рака легкого видна опухолевая костноподобная ткань.

Множественная миелома

Сходства: оба заболевания могут проявляться разрушением костей, болью в костях, локальным отеком и другими симптомами.

Различия: Множественная миелома встречается у детей и подростков, и при рентгенологическом исследовании не наблюдается мертвых костей и кальцифицированных очагов, в то время как при рентгенологическом исследовании костных метастазов рака легкого появляются мертвые кости и кальцифицированные очаги.

Лечение

Цели лечения: улучшение качества жизни, продление жизни, облегчение симптомов и психологической боли, а также предотвращение или отсрочка серьезных событий, связанных с костями, таких как патологические переломы.

Принципы лечения.

В соответствии с органическим состоянием пациента, типом опухолевой патологии, степенью поражения (клиническое стадирование) и тенденцией развития должна быть принята мультидисциплинарная комплексная модель лечения и планово и рационально составлен индивидуальный план комплексного лечения.

Основу лечения составляет системная терапия, в которой в качестве методов противоопухолевого лечения рака легкого могут использоваться химиотерапия, молекулярная таргетная терапия и иммунотерапия.

Разумное местное лечение позволяет лучше контролировать симптомы, связанные с костными метастазами, при этом для лечения изолированных костных метастазов рекомендуется хирургическое вмешательство, а эффективным методом местного лечения является также лучевая терапия.

Бисфосфонаты могут предотвратить и отсрочить возникновение явлений, связанных с костной патологией. Симптоматическое обезболивание может значительно улучшить качество жизни пациентов.

Для пациентов с изолированными костными метастазами, оценкой физического статуса 0-1 балл, поражением легких не N2 и полностью резектабельным, рекомендованной схемой лечения является полная хирургическая резекция первичного поражения легких + лучевая терапия костного метастатического поражения + системная химиотерапия + терапия бисфосфонатом/дизумабом [7].

Для пациентов с изолированными костными метастазами, оценкой физического статуса 0-1 балл и поражением легких N2 или T4 руководство рекомендует схему лечения, включающую последовательную или одновременную лучевую терапию первичного поражения легких + лучевую терапию костного метастатического поражения + бисфосфонат/дизумаб + системную химиотерапию [7].

Общее лечение

Анальгетические препараты

Фармакологическая анальгетическая терапия пациентов с болью при костных метастазах рака легкого должна соответствовать пяти основным принципам: пероральный прием, поэтапный прием, своевременный прием, индивидуальный прием и внимание к конкретным деталям, чтобы получить наилучший анальгетический эффект и уменьшить побочные реакции.

Нестероидные противовоспалительные препараты

К часто используемым препаратам относятся аспирин, ибупрофен, целекоксиб и ацетаминофен.

Применение таких препаратов может вызвать желудочно-кишечные реакции, желудочно-кишечные кровотечения, поражение печени и другие побочные реакции, пациенты должны следовать указаниям врача по применению препарата, тяжелые поражения печени, аллергикам применение таких препаратов должно быть запрещено.

Опиоиды

К часто используемым препаратам относятся морфин, оксиморфона гидрохлорид, оксикодон и др.

Эти препараты способны подавлять ноцицептивную зону коры головного мозга, оказывают сильное обезболивающее действие, могут применяться для купирования умеренной и сильной боли.

Эти препараты обладают сильной физиологической зависимостью, поэтому после их применения могут возникать такие побочные реакции, как головная боль, головокружение, рвота, тошнота, запор, депрессия или эйфория. Пациенты должны строго следовать указаниям врача по применению препарата, а если после его применения возникают серьезные побочные реакции, его следует отменить в соответствии с предписаниями врача.

Препараты, снижающие уровень кальция

К часто используемым препаратам относятся алемфосат натрия, лиздексамфетамин натрия, кальцитонин и др.

После применения препарата могут возникнуть такие побочные реакции, как тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе, диарея, метеоризм, дисфагия и т.д., поэтому препарат следует применять в строгом соответствии с рекомендациями врача. Лицам с аллергией на подобные препараты следует воздержаться от их применения.

Костномодифицирующие препараты

Преимущественно рекомендуются бисфосфонаты и дисульфирам.

Эти препараты способны избирательно поглощаться остеокластами, подавлять активность и созревание остеокластов, тормозить распространение опухолевых клеток и тем самым облегчать метастазирование опухоли в кости.

Костномодифицирующие препараты рекомендуются в тех случаях, когда визуализационные тесты указывают на деструкцию костей или костные метастазы после диагностики рака легкого и нет противопоказаний к их применению; они не рекомендуются тем, кто только подвержен риску костного метастазирования, но у кого костные метастазы не были диагностированы.

Препарат рекомендуется применять не менее 9 месяцев, а о длительном применении препарата судят в зависимости от пользы, которую он приносит.

Серьезные нежелательные явления, явно связанные с терапией костномодифицирующими препаратами, такие как остеонекроз челюсти, нефротоксичность, гипокальциемия и т.д., должны быть прекращены, или если врач считает, что дальнейшее применение препарата не принесет пользы.

Химиотерапия

К широко используемым химиотерапевтическим препаратам относятся цисплатин и карбоплатин.

Системная химиотерапия позволяет улучшить общее состояние пациента и повысить качество жизни. При костных метастазах обычно требуется одновременное применение комбинации бисфосфонатных препаратов.

Применение химиотерапии может вызывать такие побочные реакции, как диарея, запор, рвота, тошнота, угнетение костного мозга, выпадение волос, нарушение функции печени и почек и т.д. Препараты следует применять в соответствии с указаниями врача и немедленно информировать его о развитии любых побочных реакций.

Молекулярно-таргетная терапия

Молекулярно-таргетная терапия направлена на лечение генов-драйверов, которые могут приводить к развитию клеточного рака, и позволяет подавлять рост опухолевых клеток с помощью таргетной терапии.

Ингибиторы тирозинкиназы EGFR, направленные на мутацию рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), обычно используются такие препараты, как гефитиниб, эктиниб, эрлотиниб, афатиниб, оситиниб и др.

Ингибиторы тирозиназы, направленные на слияние генов ALK и ROS1, широко используются в таких препаратах, как кризотиниб и церитиниб.

Терапевтические средства, направленные на VEGF, включают бевацизумаб.

Иммунотерапия

Иммунотерапевтические препараты предоставляют новые возможности лечения распространенного рака легкого и позволяют увеличить медиану общей выживаемости пациентов.

Обычно используются такие препараты, как навулизумаб, паболизумаб, тирилизумаб, ателизумаб и др.

Радиотерапия

Радиотерапия является одним из эффективных методов лечения костных метастазов рака легкого, позволяющим уменьшить или устранить симптомы, улучшить качество жизни, продлить выживаемость, а также предотвратить возникновение патологического перелома и компрессии спинного мозга и облегчить симптомы компрессии спинного мозга. Радиотерапия включает в себя внешнее облучение и радионуклидную терапию.

Внешняя лучевая терапия

Наружная лучевая терапия является методом первого выбора паллиативной лучевой терапии при костных метастазах рака легкого. Для пациентов с трудноизлечимыми болями, которые не удается снять после химиотерапии и лечения бисфосфонатами, нестабильностью позвонков, угрозой патологического перелома и сдавления спинного мозга локальная лучевая терапия позволяет быстро и эффективно купировать боль, вызванную деструкцией костей и поражением мягких тканей.

Показания к проведению наружной лучевой терапии:

Костные метастазы с болезненными симптомами, купирование боли и восстановление функции.

Селективная паллиативная лучевая терапия при метастазах в костях, несущих нагрузку (например, метастазы в позвоночнике или бедре).

Стереотаксическая радиотерапия костных метастазов.

Радионуклидная терапия

Радионуклидная терапия является эффективным методом лечения костных метастазов рака легкого, при этом обычно используется препарат 89Sr. Поскольку у некоторых пациентов после радионуклидной терапии наблюдается явное угнетение костного мозга и медленное восстановление, это влияет на последующее системное лечение, например химиотерапию. Поэтому показания должны быть строго усвоены, подтверждены визуализацией до начала лечения и оценены мультидисциплинарной совместной оценкой, чтобы выбрать подходящий план лечения и правильные сроки для пациентов, которым нельзя отдать предпочтение.

Показания

Множественные метастатические опухоли костей с четким диагнозом.

Первичная опухоль кости, не поддающаяся хирургической резекции, или послеоперационные остаточные поражения, или множественные метастазы в кости.

Гемоглобин >90 г/л, лейкоциты ≥3,5×109/л, тромбоциты ≥80×109/л в течение 1 недели до начала лечения.

Противопоказания

Абсолютное противопоказание: беременные или кормящие пациентки.

Относительные противопоказания: снижение показателей крови до определенного диапазона: общие лейкоциты >2,4×109/л, тромбоциты ≥60×109/л, креатинин крови >180 мкмоль/л и/или скорость гломерулярной фильтрации (СКФ) <30 мл/мин.

Меры предосторожности

В течение 3 месяцев после лечения избегать крупнополевой лучевой терапии (геми-лучевой терапии).

Химиотерапевтические препараты с длительным миелосупрессивным действием должны быть отменены в течение 4-8 недель до лечения и 6-12 недель после лечения.

Перед началом лечения необходимо провести коагуляционные тесты для исключения субклинического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Пациенты с болями в костях, не обусловленными костной опухолью, исключаются.

Хирургия

Показания

Пациенты, у которых ожидается продолжительность жизни более 3 месяцев.

Хорошее общее состояние и способность переносить хирургическую травму и анестезию.

Ожидается, что после хирургического лечения качество жизни пациентов будет лучше, чем до операции, и даже возможно немедленное восстановление функций двигательного аппарата, что будет способствовать дальнейшему лечению и уходу.

Ожидается длительный безопухолевый период после лечения первичной опухоли.

Те, для кого системное лечение эффективно, но симптомы развиваются локально.

Изолированные метастатические поражения костей.

Лица с высоким риском патологического перелома.

Лица, у которых развилась нестабильность позвоночника или компрессия спинного мозга, или подвергающиеся высокому риску.

Противопоказания

Ожидаемая выживаемость менее 3 месяцев.

Обширная системная деструкция костей.

Обширные метастазы в нескольких органах.

Плохое общее состояние с противопоказаниями к операции.

Цель

Установить гистологический диагноз метастатического поражения костей для облегчения дальнейшего медикаментозного лечения опухоли.

Снятие болевого синдрома.

Предотвратить или вылечить переломы.

Улучшить качество выживания.

Уменьшить или избежать осложнений, связанных с нарушением функции опорно-двигательного аппарата, и косвенно повысить выживаемость пациентов.

Интервенционная терапия

Абляция

Это точный и малоинвазивный метод лечения, использующий биологический эффект тепла для непосредственного необратимого повреждения или коагуляционного некроза опухолевых клеток в ткани поражения. К ним относятся радиочастотная абляция, микроволновая абляция, лазерная абляция, криоабляция и высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.

Показания к применению

Лица, не переносящие хирургическое вмешательство из-за плохого общего состояния или отказа от операции, или рецидив после лучевой терапии.

Количество очагов поражения менее 5, край очага находится на расстоянии ≥1 см от спинного мозга, нервов и других важных структур.

Умеренная или сильная боль, балл боли ≥4.

Противопоказания

Тяжелая печеночная, почечная, сердечная, легочная и церебральная недостаточность.

Тяжелая склонность к кровотечениям, количество тромбоцитов <50×109/л.

Остеопластика

Это интервенционный метод, при котором метилметакрилат (также известный как костный цемент) вводится в очаг поражения через пункционный канал для стабилизации костной структуры, облегчения боли и локального контроля опухолей. Она включает чрескожную вертебропластику, кифопластику, инфузию костного цемента в неровную кость всего тела и в длинную кость конечности и т.д.

Показания

Чрескожная вертебропластика применяется при всех видах остеолитических костных первичных опухолей или костных метастазов.

Противопоказания

Тяжелые неврологические расстройства или плохое общее состояние, затрудняющее переносимость операции и анестезии.

Некорригируемые нарушения свертываемости крови.

Опухоль поражает важные органы, нервы и кровеносные сосуды.

Активная инфекция.

Наличие в опухоли более 5 метастатических очагов или обширное диффузное метастазирование.

Брахитерапия

Это малоинвазивный метод лечения, при котором для воздействия на опухоль внутри очага поражения помещается герметичный источник твердого излучения. Создаваемое излучение убивает опухолевые клетки и уменьшает биологическую боль, вызываемую опухолевой тканью.

Показания

Те, кто отказывается или не подходит для хирургической резекции, отказывается от внешней лучевой терапии, имеет рецидив после операции или внешней лучевой терапии, а размер опухоли составляет ≤7 см.

Имеется подходящий путь для пункции.

Хорошее физическое состояние.

Возможность переносить операцию по имплантации радиоактивных частиц.

Ожидаемая продолжительность жизни ≥ 3 месяцев.

Противопоказания

Тяжелая склонность к кровотечениям, количество тромбоцитов <50×109/л.

Тяжелая коагулопатия (протромбиновое время <18 с), активность протромбина ≤40%, прекращение антикоагулянтной терапии и/или приема антитромбоцитарных средств на срок <1 недели.

Изъязвление опухоли.

Отсутствие подходящего пути пункции.

Заранее запланированная доза в целевой области не соответствует предписанным требованиям к дизайну дозы.

Психологическая поддерживающая терапия

Показано, что распространенность депрессии у больных раком легкого является самой высокой среди всех злокачественных новообразований.

Врачи-психотерапевты должны оценивать пациентов на предмет наличия психодуховных симптомов, а психологический дистресс, достигающий клинико-диагностического значения, требует соответствующего лечения со стороны врачей-психотерапевтов для улучшения психодуховного состояния пациентов.

При психологической боли, не достигающей клинического диагноза, клинический персонал может оказать соответствующую психологическую поддержку и провести обучение пациентов, чтобы уменьшить страх и беспокойство пациента по поводу прогрессирования заболевания и адаптировать его к состоянию болезни.

Психологическая боль, достигающая значимости клинического диагноза, требует консультации и сотрудничества, а также рекомендаций психиатров. При необходимости может быть назначено соответствующее медикаментозное лечение.

Прогноз

Ситуация излечения

Поскольку костные метастазы рака легкого возникают на поздней стадии рака легкого, несмотря на то что боль и другие неприятные симптомы могут быть эффективно сняты и качество жизни улучшено при активном лечении, заболевание не может быть полностью излечено и склонно к рецидивам после лечения, поэтому общий прогноз неблагоприятный.

Комплексные клинические исследования показали, что медиана выживаемости пациентов с костными метастазами рака легкого составляет всего 8-30 месяцев, а 1-летняя выживаемость после лечения — 40-50% [11-14].

[Подсказка].

Показатель 1-летней выживаемости относится к доле пациентов, выживших более 1 года после того, как опухоль подверглась различным комплексным методам лечения, и не означает, что пациенты могут прожить только 1 год.

Медиана выживаемости — это время выживания, которое может превысить 50% пациентов, например, в клиническом исследовании участвовал 1001 человек, время выживания каждого из них располагается в порядке убывания, и время выживания 501-го человека составляет 30 месяцев, что говорит о том, что медиана выживаемости в данном клиническом исследовании составляет 30 месяцев.

Показатели выживаемости, медиана выживаемости и т.д. представляют собой статистические данные, используемые в клинических исследованиях, обычно основанные на результатах предыдущих исследований больших групп людей с определенным видом рака (например, стадирование), и эти статистические данные не предсказывают и не отражают выживаемость какого-либо индивидуума.

Прогностические факторы

Прогностические факторы — это факторы, оказывающие влияние на общую выживаемость и качество жизни пациента.

Прогноз костных метастазов рака легкого тесно связан с состоянием первичного поражения, и чем выше стадия первичного поражения, тем хуже прогноз.

У пациентов с костными метастазами рака легкого, имеющих явные клинические симптомы и осложнения (т.е. связанные с костями), выживаемость пациентов значительно сокращается, а по данным некоторых исследований, время выживания может сократиться вдвое [16].

Ежедневно

Ежедневное ведение

Диетическое ведение

Метастазы в кости при раке легкого являются хроническим заболеванием, требующим потребления энергии, и пациенты должны восполнять ее за счет питания, поэтому основными продуктами должны быть продукты с низким содержанием жира и высокой калорийностью.

В рационе должно быть много овощей, фруктов и цельного зерна, снижено потребление сахара, жирной пищи, красного и переработанного мяса, сведено к минимуму потребление алкоголя.

Обычно можно употреблять такие продукты, как нежирное мясо, говядина, баранина, рыба, яйца, яблоки, бананы, апельсины, огурцы, помидоры и сельдерей.

Управление жизнью

У пациентов с патологическими переломами необходимо следить за пульсом, цветом, температурой кожи, чувствительностью, отеком и нарушением движений дистального конца перелома, не массировать место перелома во избежание вторичной травмы.

Пациентам, длительное время прикованным к постели, необходимо регулярно массировать область давления и помогать им переворачиваться, а при патологическом переломе в области позвоночника — переворачиваться в аксиальном направлении, чтобы не повредить спинной мозг и не вызвать параплегию.

Для пациентов, получающих лучевую терапию, необходимо поддерживать местную сухость и чистоту кожи в области облучения, носить мягкое белье, чтобы избежать пролежней.

Психологическая поддержка

Пациенты с костными метастазами рака легкого склонны к тревоге и депрессии, поэтому хорошее настроение и душевный настрой невозможно заменить лекарствами.

После постановки диагноза у пациентов может развиться чувство страха, они могут бояться боли, покинутости и смерти. При поддержке и помощи врачей, семьи и друзей пациентам необходимо как можно скорее избавиться от страхов, посмотреть болезни в лицо, активно выполнять предписания врача по лечению и оптимистично относиться к прогнозу.

Члены семьи должны уделять внимание тому, чтобы прислушиваться к сердцу пациента, повышать его психологическую толерантность, снимать симптомы тревоги.

Семье пациента рекомендуется оказывать поддержку, чтобы пациент мог положительно перенести операцию и другие виды лечения с хорошим настроем.

Во время и после лечения членам семьи рекомендуется поощрять пациента к выполнению посильной работы и домашних обязанностей, чтобы он мог вернуться к выполнению социальных функций.

Наблюдение и пересмотр

Пациентам с костными метастазами рака легкого необходимо длительное лечение, а также наблюдение и обследование в период лечения, чтобы врачи могли своевременно корректировать план лечения в зависимости от изменений состояния пациента.

Как правило, пациенты должны проходить обследование раз в месяц, а при усилении болей или подозрении на патологический перелом следует немедленно обратиться к врачу.

Для выбора объектов обследования следует следовать указаниям врача, как правило, необходимо выполнять рентгенографию очага поражения, компьютерную томографию и т.д., чтобы наблюдать изменения качества костной ткани. КТ и МРТ грудной клетки следует рассматривать для наблюдения за изменениями при раке легкого.

Профилактика

Если костные метастазы еще не появились, больные раком легкого должны как можно раньше удалить первичное поражение с помощью комплексного лечения, включающего хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию, чтобы по возможности предотвратить метастазирование в кости.

Если метастазы в костях появились, необходимо как можно раньше применить хирургическое вмешательство, радиотерапию и другие комплексные методы лечения, чтобы предотвратить патологический перелом, сдавление спинного мозга, параплегию и другие серьезные последствия.

У пациентов с костными метастазами рака легкого качество костей хрупкое, и во избежание патологических переломов следует исключить силовые нагрузки.