Диагностика и хирургическое лечение разрыва аневризмы синуса аорты Аннотация: Обобщить опыт лечения 22 случаев разрыва аневризмы синуса аорты, пролеченных хирургическим путем в нашем кардиохирургическом отделении с января 2004 по май 2010 года. Методы: Из 22 случаев разрыва аневризмы синуса аорты, пролеченных хирургическим путем в нашей больнице, 16 случаев имели внезапное начало, 5 случаев — коварное начало, и 1 случай не имел явных симптомов, а при физикальном обследовании был обнаружен шум в сердце. В 13 случаях был комбинированный дефект межжелудочковой перегородки, в 9 случаях — недостаточность аортального клапана и в 5 случаях — недостаточность трехстворчатого клапана. Всем пациентам под общей анестезией с экстракорпоральным кровообращением была проведена внутрисердечная прямая визуализирующая операция, и через корень аорты была выполнена каскадная перфузия миокарда кровью, содержащей защитную жидкость. У всех пациентов корень аорты и вскрытая полость были рассечены, аневризма аортального синуса была восстановлена с помощью заплаты, а у 13 пациентов с комбинированными дефектами желудочковой перегородки для восстановления была использована та же овальная заплата. Два случая замены аортального клапана и один случай аортальной вальвулопластики были выполнены одновременно. РЕЗУЛЬТАТЫ: Вся группа восстановилась без хирургической смерти, и при последующем наблюдении не возникло таких осложнений, как остаточный шунт. В период наблюдения от 3 месяцев до 46 месяцев все функции сердца значительно улучшились, симптомы исчезли, и они смогли заниматься обычной учебой или работой. Заключение: При диагностированном разрыве аневризмы синуса аорты необходимо как можно скорее провести хирургическое лечение, иначе существует вероятность развития острой сердечной недостаточности. Аневризма синуса аорты и дефект межжелудочковой перегородки были отремонтированы с помощью заплаты и такой же овальной заплаты в одно и то же время. При тяжелой недостаточности аортального клапана следует одновременно проводить замену аортального клапана, в то время как при легкой недостаточности аортального клапана можно обойтись без специального лечения. 1 Данные и методы 1.1 Общие данные В этой группе было 22 случая, 17 мужчин и 5 женщин; возраст 19-42 года. Среди них 16 случаев имели внезапное начало, 5 случаев — коварное начало, и еще 1 случай не имел явных симптомов, а шум в сердце был обнаружен при физикальном обследовании. Клинические проявления включали сердцебиение и одышку после физической нагрузки у 19 пациентов, боль в груди — в 3 случаях. Непрерывный шум выслушивался в 21 случае у левого края грудины между Ⅱ и Ⅳ ребрами, систолический шум — в 1 случае; непрерывный тремор ощущался в 20 случаях, систолический тремор — в 5 случаях. Периферические сосудистые признаки были положительными в 18 случаях. Рентгенография грудной клетки показала увеличение легочного кровотока, увеличенное сердце и сердечно-грудное соотношение от 0,47 до 0,75. Электрокардиограммы показали гипертрофию левого желудочка в 13 случаях, гипертрофию правого желудочка в 8 случаях и бивентрикулярную гипертрофию в 1 случае; неполную блокаду ветвей правого пучка в 3 случаях и деформацию миокарда в 5 случаях. Все случаи были предоперационно диагностированы эхокардиографией как разрыв аневризмы аортального синуса, включая 13 случаев с комбинированным дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), 5 случаев с недостаточностью аортального клапана и 1 случай с недостаточностью трехстворчатого клапана. 1.2 Хирургический метод Всем пациентам под общей анестезией с экстракорпоральным кровообращением было выполнено внутрисердечное прямое ЧКВ, корень аорты каскадно перфузировался кровью, содержащей защитную жидкость миокарда, из них 16 пациентам была выполнена прямая перфузия останавливающей жидкости через пятку восходящей аорты. Было установлено, что аневризма аортального синуса исходила из правого коронарного синуса в 19 случаях, в том числе в 15 случаях — из отводящего тракта правого желудочка, в 2 случаях — из правого желудочка и в 2 случаях — из правого предсердия; в 3 случаях — из некоронарного синуса в правое предсердие. Диаметр внутреннего отверстия аневризмы синуса аорты составлял 0,5-2,0 см, 13 случаев комбинированных VSD, все из которых были субстволового типа, располагались ниже передней части аневризмы синуса, с диаметром 0,6-2,5 см. Было 5 случаев комбинированной недостаточности аортального клапана, включая 1 тяжелый, 2 умеренных и 2 легких случая; в 2 случаях была выполнена замена аортального клапана и в 1 случае — аортальная вальвулопластика. 2 Результаты Вся группа пациентов перенесла операцию без осложнений, хирургической смерти не было. Все пациенты наблюдались в течение от 3 месяцев до 46 месяцев, сердечная функция значительно улучшилась, симптомы исчезли, и пациенты смогли заниматься обычной учебой или работой без осложнений, таких как остаточный шунт. 3 Обсуждение Разрыв аневризмы аортального синуса составляет примерно от 0,31% до 3,56% врожденных пороков сердца [1]. Поскольку только правая сторона правого коронарного синуса и правая сторона некоронарного синуса связана с луковичной перегородкой, большинство аневризм аортального синуса возникает в правом коронарном синусе и некоронарном синусе, и большинство разрывается в правом желудочке, особенно в отводящем тракте правого желудочка [2, 3]. В нашей группе 86% аневризм аортального синуса возникли в правом коронарном синусе, а 68% — в тракте оттока правого желудочка. Аневризмы аортального синуса часто сочетаются с другими пороками сердца, причем наиболее распространенным является VSD, на долю которого приходится от 40% до 50% [4]. В нашей группе 13 пациентов сочетались с VSD, частота встречаемости составила 59%. После разрыва аневризмы синуса аорты у пациентов может быстро развиться застойная сердечная недостаточность, а несколько пациентов могут умереть в течение нескольких дней после разрыва [5, 6]. Частота сердечной недостаточности выше у пациентов с разрывом аневризмы синуса аорты в правое предсердие, а у одного из наших пациентов сердечная функция резко снизилась в течение короткого периода времени, предположительно это связано с большей разницей давления и более дробным потоком. Как только диагностирован разрыв аневризмы синуса аорты, во всех случаях следует прибегнуть к ранней операции. Hamid et al [9] высказались за разрез корня аорты как предпочтительный путь, который позволяет одновременно устранить VSD и справиться с поражением аортального клапана, обеспечивая надежное восстановление без травмы аортального клапана или кольцевой мышцы и помогая сохранить функцию правого сердца. В настоящее время рекомендуется одновременное исследование и восстановление как через полость сердца, так и через разрез аорты, особенно для тех, у кого диагноз неясен или нельзя исключить наличие аортальной регургитации и крупных эндотрансплантатов аневризмы синуса, и для исследования необходимо разрезать аорту [10]. Всем пациентам этой группы было выполнено восстановление аневризмы аортального синуса и VSD через комбинированный двойной разрез корня аорты и полости сердца, в которую он прорывался, а у пациентов с подозрением на предоперационную недостаточность закрытия аортального клапана было выполнено исследование, формирование или замена аортального клапана с хорошими результатами и без осложнений в одном случае. Принцип операции заключался в точном закрытии аневризмы аортального синуса и коррекции комбинированного порока сердца. У всех пациентов этой группы аневризма аортального синуса была восстановлена с помощью полиэфирной заплаты, основание которой было подшито к здоровой ткани матрасным швом с распорками, а направление подхода было параллельно продольной оси аорты для предотвращения кольцевого искривления. Овальная заплата используется для одновременного ремонта комбинированного субстемного VSD. При легкой некомпетентности аортального клапана его можно не лечить; при умеренной или более выраженной некомпетентности с хорошей текстурой створок можно рассмотреть вопрос об их формировании; при тяжелой некомпетентности или значительных поражениях створок целесообразно протезирование аортального клапана [10]. В этой группе один случай тяжелой недостаточности аортального клапана и один случай умеренной недостаточности с трудностями формирования были пролечены заменой аортального клапана, один случай умеренной недостаточности был пролечен формированием, а в остальных двух случаях специального лечения не проводилось. Послеоперационный обзор эхокардиограммы сердца показал исчезновение аортальной регургитации. Мы считаем, что исправление аневризмы аортального синуса с помощью заплаты и исправление VSD с помощью той же заплаты оказывает надклапанное воздействие на пролапс аортального клапана легкой и умеренной степени, тем самым исправляя пролапс аортального клапана и регургитацию.