В последние годы, благодаря прогрессу визуализации, радиотерапии, исследованиям лекарственного лечения аденомы гипофиза, созреванию транссфеноидальной микрохирургии и применению нейроэндоскопии, выбор методов лечения аденомы гипофиза имеет тенденцию к диверсификации, в клинической практике применяется концепция индивидуализированного и комплексного лечения, что значительно улучшило эффект лечения аденомы гипофиза. В настоящее время особое внимание необходимо уделить стандартизации отечественного лечения.
1. Ранняя диагностика аденомы гипофиза
Популяризация знаний об аденоме гипофиза среди врачей и пациентов по-прежнему является одним из ключей к ранней диагностике. МРТ с динамическим усилением в области седла в сочетании с клиническими проявлениями и эндокринологическим обследованием значительно улучшило частоту обнаружения и раннюю диагностику микроаденомы, что особенно ценно для диагностики болезни Кушинга с микроаденомой в качестве основной причины.
2.Выбор лечения аденомы пролактина гипофиза
Применение агонистов дофамина оказало революционное влияние. Лекарственная терапия, представленная бромокриптином, может быть предпочтительной в большинстве случаев. Он способен нормализовать уровень ПРЛ в крови в 70%-80% случаев, восстановить менструацию у 80%-90% пациентов, а также уменьшить размер опухоли более чем на 25% в течение 3 месяцев после применения препарата. Поэтому большие аденомы с нарушением зрения также можно лечить препаратами, которые могут улучшить зрение у 80-90% пациентов. Современные препараты второго поколения, такие как картблан длительного действия, требуют всего 1-2 дозы в неделю, имеют меньше побочных эффектов и лучшую эффективность. Однако на сегодняшний день нет достаточных доказательств того, что они могут вылечить аденому гипофиза, поэтому требуется длительный прием препаратов и регулярный контроль. Примерно в 8% случаев наблюдается плохой ответ на препарат, а 10% пациентов не могут переносить его побочные эффекты, и таким пациентам требуется хирургическое вмешательство. Удаление микроаденом гипофиза опытными нейрохирургами с помощью операции «бабочка» может достичь практически той же эффективности, что и лекарственная терапия, а мнение о том, что операция приведет к потере фертильности, является односторонним. Поэтому, в соответствии с ситуацией в стране, транссфеноидальная операция предпочтительна для пациентов женского пола, у которых нет требований к фертильности, пациентов, которые не хотят принимать длительные лекарства или имеют финансовые трудности, и пациентов, которые обеспокоены жизнью с опухолью и активно просят об операции. Для пациентов со значительными нарушениями зрения до сих пор существуют разногласия по поводу того, что предпочтительнее — медикаментозное или хирургическое лечение. В принципе, сначала можно использовать медикаменты, а если улучшение зрительной функции не очевидно, следует провести раннюю операцию. Мы предпочитаем сначала оперировать, чтобы быстро декомпрессировать зрительный нерв и улучшить остроту зрения, а затем проводить медикаментозное лечение, если опухоль остается после операции и уровень ПРЛ в крови все еще высок. При микроаденомах без аменореи и переполнения молочной железы шансы на продолжение роста низки, поэтому за ними нужно только наблюдать во время наблюдения, а лечение не требуется.
3.Лечение акромегалии
В настоящее время предпочтение по-прежнему отдается транссфеноидальной операции. С точки зрения оценки эффективности, критерием излечения должно быть нормализация уровня ГР в крови, теста на подавление глюкозы ГР и ИФР-1. За рубежом широко используются октреотид (Sunnin, Sunlon и др.) и ланотид, после лечения уровень ГР в крови и ИФР-1 нормализуются у 50%-70% пациентов, а аденомы гипофиза уменьшаются в 30% случаев, но требуется длительное лечение. Этот препарат является дорогим и трудноприменимым в Китае. В настоящее время рекомендуется, чтобы пациенты с очевидной дыхательной и сердечной дисфункцией могли пройти 3-месячную терапию Занлоном, если он доступен, для улучшения сердечно-легочной функции, чтобы снизить риск анестезии и операции. Для тех, чьи эндокринные показатели не достигают стандарта излечения или рецидив опухоли после операции, может быть рассмотрено медикаментозное лечение, если позволяют условия.
4.Менеджмент больших и гигантских аденом гипофиза
В настоящее время 96% аденом гипофиза могут быть прооперированы с помощью бабочки. За исключением очевидного типа гантели и типа перевернутой тыквы, когда внутренняя часть седла очень маленькая, а верхняя часть седла большая, предпочтительна транссфеноидальная операция. Послеоперационная МРТ и эндокринологическое обследование должны проводиться регулярно. В случае большой остаточной опухоли при необходимости может быть выполнена транссфеноидальная или транскраниальная операция или дополнительная лекарственная и лучевая терапия (включая γ-нож). При инвазивной аденоме обычно требуется сочетание хирургического вмешательства, лекарственной и лучевой терапии. При инвазивной аденоме обычно требуется сочетание хирургического вмешательства, лекарственной и лучевой терапии. После операции следует стремиться к достижению нормального уровня гормонов.
5.Новый прогресс транссфеноидальной микрохирургии
На основе трансоральной операции «носовая бабочка» расширение области воздействия (расширение транссфеноидального подхода) с целью удаления опухолей, развивающихся передне-, задне- и латерально, является хирургической техникой с потенциалом развития. При ее применении необходимо учитывать следующие два момента.
(1) Взвешивание преимуществ и недостатков. То есть, в зависимости от размера опухоли и степени инвазии в соседние структуры, особенно если она явно растет в сторону кавернозного синуса, стоит ли рисковать повреждением соседних важных нервов, кровеносных сосудов и структур мозга, чтобы удалить опухоль, которую вряд ли удастся полностью иссечь. Другими словами, остаточную опухоль еще можно вылечить другими методами, например, радиотерапией; в то время как после возникновения неврологической дисфункции она становится необратимой, поэтому необходимо взвесить все за и против.
(2) Опыт оператора и состояние оборудования, не делайте этого необдуманно без большой уверенности.
6. Об эндоскопической резекции аденомы гипофиза
С годами накапливается все больше опыта. С его помощью можно увидеть и удалить опухоль в мертвом углу хирургического микроскопа и улучшить хирургический эффект. Недостатком является то, что это двухмерное изображение, которое требует более длительной подготовки и практики для адаптации и освоения; сложнее остановить кровотечение при очевидном кровотечении во время операции. Эндоскопическая хирургия не рекомендуется тем, у кого плохая пневматизация птеригоидного синуса. Используемые в настоящее время хирургические инструменты нуждаются в дальнейшем развитии и совершенствовании. Сравнивая техническую операцию и послеоперационную эффективность только эндоскопической и только микроскопической хирургии, авторы считают, что микроскопическая хирургия в настоящее время имеет больше преимуществ, и это преимущество проявляется в основном в нескольких аспектах.
1. Легче отличить ткань аденомы гипофиза от нормальной ткани гипофиза под прямым зрением, и легче полностью удалить опухоль.
2. Во время микроскопической операции оператор может использовать обе руки для управления хирургическими инструментами, и операция может быть завершена одним человеком при нормальных обстоятельствах, в то время как для большинства эндоскопических операций требуется одна рука, чтобы держать эндоскоп, и только другая рука может быть использована для управления хирургическими инструментами, а ассистент необходим для помощи с другими хирургическими инструментами, такими как отсасывающее устройство, поэтому одна рука определенно не так ловка, как две руки. Остановить кровотечение под прямым зрением проще и тщательнее.
3, с точки зрения минимально инвазивной хирургии, микроскопическая хирургия может лучше защитить слизистую носовой полости и слизистую вентральной стенки птеригоидного синуса, которые могут быть анатомически переустановлены, в то время как эндоскопическая хирургия трудновыполнима.
Кроме того, комбинированная эндоскопическая и микроскопическая транссфеноидальная резекция аденомы гипофиза может дополнять достоинства и недостатки друг друга, поскольку, с одной стороны, ее можно проводить под прямым зрением, а с другой стороны, с ее помощью можно просматривать мертвые углы, которые трудно увидеть под микроскопом. Однако эту процедуру можно назвать только «эндоскопически-ассистированной транссфеноидальной аденомэктомией гипофиза», но не «полной эндоскопической транссфеноидальной аденомэктомией гипофиза».
7.Радиационная терапия (включая гамма-нож)
В настоящее время, в связи с прогрессом хирургии и медикаментозного лечения, а также применением γ-ножа, традиционная внешняя лучевая терапия в качестве адъювантного лечения должна строго контролироваться, чтобы избежать лучевого повреждения, усугубления нарушения зрения и гипоплазии гипофиза. Было разработано лечение γ-ножом, которое может контролировать рост опухоли и снижать уровень гормонов секреторной аденомы гипофиза. В настоящее время оно в основном используется в качестве послеоперационной адъювантной терапии. В настоящее время он в основном используется в качестве послеоперационной адъювантной терапии.
8. Перспективы
Большие и гигантские инвазивные аденомы гипофиза, особенно нефункциональные аденомы, остаются одной из проблем в нейрохирургии из-за сложности полного иссечения, высокой частоты рецидивов и отсутствия эффективного медикаментозного лечения. Будущие исследования будут направлены на дальнейшее совершенствование методов транссфеноидальной микрохирургии, таких как использование расширенного транссфеноидального хирургического доступа, продвижение навигационных систем, интраоперационной МРТ и эндоскопических методов в транссфеноидальной микрохирургии, а также улучшение результатов транссфеноидальной эндоскопической хирургической резекции с помощью оборудования и инструментов. Учитывая, что до сих пор не существует эффективных лекарственных методов лечения нефункционирующих аденом гипофиза и аденом АКТГ, разработка препаратов для лечения этих аденом будет иметь большое значение. Гамма-нож обладает определенной эффективностью и должен быть оценен в соответствии с требованиями доказательной медицины. Будущее лечение аденомы гипофиза будет представлять собой сочетание хирургии, лекарств и стереотаксической радиохирургии на основе различных методов лечения, упомянутых выше, с хирургией в качестве основного лечения, в соответствии с индивидуальными требованиями. В последние годы фундаментальные исследования генной терапии аденомы гипофиза достигли определенного прогресса, а с углубленным изучением патогенеза аденомы гипофиза и новых молекулярных терапевтических мишеней ожидается, что генная терапия станет одним из важных методов лечения аденомы гипофиза, но для реального применения в клинике ей предстоит пройти длительный процесс.