Этиологическими факторами являются курение, . Профессиональные и экологические воздействия (побочные продукты производства алюминиевых изделий, мышьяк, асбест, бис-хлорметилэфир, соединения хрома, коксовые печи, иприт, никельсодержащие примеси, винилхлорид. Длительное воздействие бериллия, кадмия, кремния, формалина и т.д.), ионизирующего излучения. Предшествующие хронические инфекции легких (например, у больных туберкулезом, бронхоэктазами и т.д.), генетические и другие факторы, загрязнение атмосферы.
Клинические проявления сложны, и наличие или отсутствие, тяжесть и раннее или позднее появление симптомов и признаков зависит от места возникновения опухоли, патологического типа, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, а также от различий в степени ответа и переносимости пациентами. Ранние симптомы рака легкого часто бывают слабыми и даже могут доставлять дискомфорт. Симптомы центрального рака легких проявляются рано и тяжело, а симптомы периферического рака легких проявляются поздно и легко, или даже бессимптомно, и часто обнаруживаются при физикальном обследовании. Симптомы рака легких в целом делятся на: местные симптомы, системные симптомы, внелегочные симптомы, симптомы инфильтрации и метастазирования. К местным симптомам относятся симптомы, вызванные раздражением, обструкцией, инфильтрацией и сдавливанием тканей при местном росте опухоли, такие как кашель, кровь в мокроте или кровохарканье, боль в груди, стеснение в груди, одышка, охриплость и т.д. Системные симптомы включают лихорадку, истощение и кахексию. Внелегочные симптомы включают легочный остеоартроз, который в основном проявляется в виде крауроза пальцев рук (ног), дистальной периостальной гиперплазии длинных костей, образования новой кости, отека, боли и нежности в пораженных суставах. синдром эктопической секреции инсулина, карциноидный синдром, нервно-мышечный синдром (синдром Итона-Ламберта), синдром эктопического гормона роста и синдром аномальной секреции антидиуретического гормона. Другие проявления, такие как поражения кожи (acanthosis nigricans, дерматит, пигментация кожи, склеродермия, пальмоплантарный гиперкератоз кожи и т.д.), сердечно-сосудистой системы (блуждающая венозная эмболия, флебит и небактериальный эмболический эндокардит), гематологической системы (хроническая анемия, пурпура, эритроцитоз, лейкемиеподобная реакция). Внешние инвазивные и метастатические симптомы, . Метастазы в лимфатических узлах (чаще всего в средостенных и надключичных лимфатических узлах), плевральная инвазия и/метастазы, . Синдром верхней полой вены (СПВВ) почечные метастазы, метастазы в ЖКТ, костные метастазы, симптомы ЦНС (метастазы в головной мозг, менингеальные и кремастерные метастазы, энцефалопатия и дегенерация коры мозжечка), инвазия и метастазы в сердце, симптомы периферической нервной системы (синдром Хорнера, синдром Панкоста и др.).
Диагностика.
1.Рентгенологическое исследование, место и размер рака легкого можно определить с помощью рентгеновского исследования, также можно увидеть локальную эмфизему, ателектаз легких или инфильтративные поражения в соседних частях поражения или воспаление легкого из-за обструкции бронхов.
2.Бронхоскопия, с помощью бронхоскопии можно непосредственно наблюдать поражения бронхов и их просвета. Для уточнения диагноза и определения гистологического типа опухолевые ткани могут быть взяты для патологического исследования или бронхиальный секрет может быть аспирирован для цитологического исследования.
3.Цитологическое исследование, цитологическое исследование мокроты является простым и эффективным методом скрининга и диагностики рака легких, и у большинства пациентов с первичным раком легких в мокроте можно обнаружить пролитые раковые клетки. Положительный результат цитологического исследования мокроты при центральном типе рака легких может достигать от 70% до 90%, в то время как положительный результат исследования мокроты при периферическом типе рака легких составляет всего около 50%.
4.Торакотомия, если характер образования в легком не ясен после многочисленных обследований и краткосрочного диагностического лечения, и нельзя исключить возможность рака легкого, необходимо провести торакотомию. Это позволяет избежать затягивания заболевания и потери возможности раннего лечения больных раком легкого.
ЭХО-обследование, ЭХО-костная визуализация могут выявить костные метастазы на более ранней стадии, и как рентгенография, так и костная визуализация имеют положительные результаты, если остеогенная реакция поражения находится в состоянии покоя и метаболизм не активен, то костная визуализация отрицательна, а рентгенография положительна. Следует отметить, что ложноположительная частота ЭКТ визуализации костей при диагностике костных метастазов рака легких может достигать 20-30 %, поэтому больным с положительной ЭКТ визуализацией костей необходимо провести МРТ позитивной области кости.
Медиастиноскопия в основном используется для пациентов с метастазами в средостенные лимфатические узлы, которые не подходят для хирургического лечения и не могут быть диагностированы патологически другими методами. Медиастиноскопию следует проводить под общей анестезией. Делается поперечный разрез в верхнем стернальном углублении, тупым путем отделяются передние мягкие ткани шеи, чтобы достичь переднего трахеального пространства, тупым путем освобождается передний трахеальный ход, и устанавливается смотровой прибор, который медленно проходит за подколенной артерией, чтобы наблюдать увеличенные лимфатические узлы в паратрахеальном, трахеобронхиальном углах и под выпячиванием. Диагноз первичного бронхолегочного рака основывается на симптомах, физических признаках, визуализационных проявлениях и исследовании раковых клеток мокроты.
Дифференциальный диагноз.
Типичный рак легкого легко распознать, но в некоторых случаях рак легкого легко спутать с
1. туберкулезом. Туберкулез, особенно туберкулому (шар), следует отличать от рака легких периферического типа. Туберкулома (шар) чаще встречается у молодых пациентов с длительным течением заболевания, редко встречается при наличии крови в мокроте и обнаружении туберкулезных бактерий в мокроте. При визуализации они в основном круглые, обнаруживаются в апикальных или задних сегментах верхних долей, небольшого размера, не превышающего 125 пкс в диаметре, с ровными границами и кальцификатами, видимыми в неоднородности плотности. Туберкуломы (сферы) часто окружены рассеянными туберкулезными очагами, называемыми очагами-сателлитами. Периферический рак легкого в основном наблюдается у пациентов старше 40 лет, в мокроте присутствует кровь, а мокрота положительна на раковые клетки в 40-50% случаев. В некоторых случаях хронического туберкулеза рак легкого может возникнуть на основе туберкулеза, необходимо дополнительно провести цитологическое исследование мокроты и бронхоскопию, а при необходимости — торакотомию.
Легочную инфекцию иногда трудно отличить от обструктивной пневмонии, вызванной обструкцией бронха при раке легкого. Однако, если пневмония возникает в одной и той же области несколько раз, это должно насторожить, и следует сильно заподозрить закупорку опухолью. У пациента следует взять мокроту для цитологического исследования и проведения бронхоскопии с наведением световода.
Доброкачественные опухоли легких, такие как структурная опухоль, хондросаркома и фиброма, встречаются редко, но их необходимо отличать от периферического рака легких. Бронхиальная аденома — это разновидность низкосортной злокачественной опухоли, которая часто возникает у молодых женщин. Поэтому она часто имеет такие клинические симптомы, как легочная инфекция и кровохарканье, и может быть диагностирована с помощью фиброоптической бронхоскопии.
4. Медиастинальная злокачественная лимфома (лимфосаркома и болезнь Ходжкина) часто имеет такие клинические симптомы, как кашель и лихорадка, а визуализация показывает расширенную медиастинальную тень дольчатой формы, которую иногда трудно отличить от центрального рака легкого. Если имеются увеличенные надключичные или подчелюстные лимфатические узлы, для уточнения диагноза следует провести биопсию. Лимфосаркома особенно чувствительна к лучевой терапии, и в подозрительных случаях можно попробовать использовать небольшие дозы лучевой терапии, что может привести к значительному уменьшению образования. Этот экспериментальный метод лечения может помочь в диагностике лимфосаркомы.
Лечение.
(а) Химиотерапия. В последние годы роль химиотерапии при раке легкого уже не ограничивается пациентами с неоперабельным распространенным раком легкого, а часто включается в комплексный план лечения рака легкого в качестве системного лечения, подразделяясь на лечебную химиотерапию и адъювантную химиотерапию.
(b) Лучевая терапия имеет наилучшую эффективность при мелкоклеточном раке легкого, затем при плоскоклеточной карциноме и наихудшую при аденокарциноме. В зависимости от цели лечения она подразделяется на радикальное лечение, паллиативное лечение, предоперационную неоадъювантную радиотерапию, послеоперационную адъювантную радиотерапию и внутриполостную радиотерапию.
(3) Хирургическое лечение рака легкого: Хирургия является первым и основным методом лечения рака легкого, а также единственным методом лечения, который может вылечить рак легкого. Целями хирургического лечения рака легких являются: полное удаление первичного поражения и метастатических лимфатических узлов рака легких для достижения клинического излечения; удаление большей части опухоли для создания благоприятных условий для других методов лечения, т.е, субтотальная операция; субтотальная операция: подходит для небольшого числа пациентов, таких как рефрактерная плевральная полость и перикардиальный выпот, для лечения или облегчения клинических симптомов, вызванных перикардиальным и плевральным выпотом, путем удаления плевральных и перикардиальных имплантационных узлов и удаления части перикарда и плевры Процедура предназначена для продления жизни или улучшения качества жизни путем удаления части перикарда и плевры для лечения или облегчения клинических симптомов, вызванных перикардиальным и плевральным выпотом. Декомпрессионная хирургия требует как местной, так и системной химиотерапии. Хирургическое лечение часто требует предоперационной или послеоперационной адъювантной химиотерапии и радиотерапии для улучшения показателей излечения после операции и выживаемости пациентов. Пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении рака легких составляет 30%-44%; смертность при хирургическом лечении составляет 1%-2%.
1.Показания к хирургическому лечению.
Хирургическое лечение рака легких в основном подходит для ранней и средней стадии (I-II стадии) рака легких, стадии IIIa рака легких и частично селективной стадии IIIb рака легких с опухолью, ограниченной одной стороной грудной клетки.
(1) Рак легких I и II стадий.
(2) Немелкоклеточный рак легкого стадии IIIa.
(3) Частичный немелкоклеточный рак легкого стадии IIIb с поражением, ограниченным одной стороной грудной полости, который может быть полностью резецирован.
(4) Пациенты со стадией IIIa и некоторыми стадиями рака легкого IIIb, которые были понижены в ранге после предоперационной неоадъювантной химиотерапии.
(5) немелкоклеточный рак легкого с изолированными метастазами (т.е. внутричерепными, надпочечниковыми или печеночными), если первичная опухоль и метастазы подходят для хирургического лечения, нет противопоказаний к операции и может быть достигнута полная резекция первичной опухоли и метастазов.
(6) немелкоклеточный рак легкого стадии IIIb с четким диагнозом, когда опухоль инвазирует перикард, крупные кровеносные сосуды, диафрагму и трахею, когда отдаленные и/или микрометастазы исключены различными обследованиями, когда поражение ограничено, когда у пациента нет физиологических противопоказаний к операции и когда может быть достигнута полная резекция пораженных опухолью тканей и органов.
2. Противопоказания к операции.
(1) Рак легкого IV стадии с имеющимися обширными метастазами.
(2) Пациенты с множественными слившимися метастазами средостенных лимфатических узлов, особенно с инвазивными метастазами средостенных лимфатических узлов.
(3) Рак легкого IIIb стадии с метастазами в контралатеральные илео- или медиастинальные лимфатические узлы.
(4) Лица с тяжелой висцеральной недостаточностью, не переносящие хирургические вмешательства.
(5) Те, кто страдает от кровотечения и не может быть скорректирован.
3. Выбор хирургического вмешательства при раке легкого.
Принципами хирургической резекции являются: полное удаление первичного очага и лимфатических узлов с потенциальным метастазированием в грудную полость и сохранение нормальных тканей легкого, насколько это возможно; полная резекция легкого должна выполняться с осторожностью.
(1) Клиновидная и частичная резекция легкого относится к клиновидной резекции ракового блока и частичной резекции сегмента легкого. Она в основном подходит для ранней стадии рака легкого с небольшим объемом, пожилых и немощных, с плохой функцией легких или низкой злокачественностью хорошо дифференцированного рака.
(2) Сегментарная резекция легкого Это резекция анатомических сегментов легкого. Она в основном подходит для изолированного раннего рака легких периферического типа с плохой сердечно-легочной функцией или частичного центрального рака легких с ограниченным поражением, расположенным у корня рака легкого.
(3) Лобэктомия Лобэктомия подходит для рака легких периферического типа и частично центрального типа, рак легкого которых ограничен одной долей, а рак легкого центрального типа должен гарантировать отсутствие рака в культе бронха. Если рак легкого затрагивает обе доли или средние бронхи, целесообразно проведение двух лобэктомий в верхней или нижней средней доле.
(4) Лобэктомия в форме бронхиального рукава Эта процедура в основном подходит для рака легких центрального типа, когда рак легкого расположен в бронхах доли или в просвете среднего бронха. Преимущество этой процедуры заключается в достижении полной резекции рака легкого при сохранении здоровой легочной ткани.
(5) Бронхопульмональная рукавная лобэктомия Этот тип операции в основном подходит для центрального типа рака легкого, при котором рак легкого расположен в бронхах доли или в отверстии среднего бронха, и рак легкого также вторгается в ствол легочной артерии. В дополнение к резекции и реконструкции бронхов необходимо одновременно выполнить резекцию и реконструкцию ствола легочной артерии. Преимущество этой процедуры заключается в том, что достигается полная резекция рака легкого при сохранении здоровой легочной ткани.
(6) Резекция и реконструкция трахеи Когда опухоль легкого выходит за пределы главного бронха с вовлечением перекладины или боковой стенки трахеи, но не превышает 50px, может быть выполнена резекция и реконструкция перекладины трахеи или рукавная тотальная пневмонэктомия, а если доля легкого еще сохранена, следует стремиться к резекции и реконструкции перекладины трахеи с сохранением доли.
(7) Тотальная пневмонэктомия Тотальная пневмонэктомия относится ко всему легкому с одной стороны, т.е. правосторонняя или левосторонняя тотальная пневмонэктомия, и в основном подходит для рака легкого с хорошей сердечно-легочной функцией, более обширным поражением и молодым возрастом, который не подходит для лобэктомии или рукавной лобэктомии. Частота осложнений и смертность при тотальной пневмонэктомии выше, а долгосрочная выживаемость и качество жизни пациентов не такие хорошие, как при лобэктомии, поэтому показания к операции должны быть строго усвоены.
4. Хирургическое лечение рецидивирующего рака легкого.
Рецидивирующий рак легкого включает в себя рецидив местного остаточного рака после операции и новое возникновение второго первичного рака легкого в легком. При рецидиве остаточного рака культи бронха следует провести повторную операцию и выполнить формовку бронхиального рукава для удаления остаточного рака. При повторном первичном раке легкого, возникшем после полной резекции рака легкого, если рак легкого пригоден для хирургического лечения, висцеральная функция пациента хорошо переносит повторное хирургическое лечение и отсутствуют технические проблемы, следует рассмотреть возможность повторной операции по удалению рецидива рака легкого.
Профилактика
Рак легких можно предотвратить и контролировать. Исследования показали, что заболеваемость и смертность от рака легких в западных странах в последние годы значительно снизились благодаря борьбе с табаком и защите окружающей среды. Профилактику рака легких можно разделить на три уровня: первичная профилактика — это этиологическое вмешательство; вторичная профилактика — это скрининг и ранняя диагностика рака легких для достижения ранней диагностики и лечения рака легких; третичная профилактика — это реабилитационная профилактика.