Головокружение — распространенный клинический синдром, вызванный дисфункцией системы равновесия (зрительной, проприоцептивной и вестибулярной систем). Однако эти два метода имеют свои недостатки, такие как токсичные побочные эффекты лекарств, травмы и послеоперационные осложнения хирургического вмешательства, высокая стоимость лечения и т.д. Более того, значительное число пациентов не могут добиться симптоматического облегчения с помощью лекарств или хирургического вмешательства. В этом контексте вестибулярная реабилитационная терапия (ВРТ), основанная на вестибулярных компенсаторных механизмах, стала третьим основным методом лечения головокружения благодаря своей неинвазивности, дешевизне и доказанной эффективности. В данной статье представлен обзор зарубежной литературы и краткий обзор применения ВРТ в лечении головокружения. Го Сяндун, отделение отоларингологии, Первый аффилированный госпиталь Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины
1. концепция и физиологические теоретические основы вестибулярной реабилитационной терапии
VRT — это метод физиотерапии для пациентов с головокружением и нарушением равновесия. Четкого определения VRT не существует, но его можно обобщить как серию повторяющихся упражнений для головы, шеи и туловища, разработанных профессионалами, чтобы ускорить выработку вестибулярной компенсации и помочь мозгу восстановить равновесие, одновременно снимая симптомы головокружения.
Вестибулярная компенсация и вестибулярное привыкание являются проявлениями пластичности центральной нервной системы. Способность центральной нервной системы адаптироваться к двусторонним асимметричным вестибулярным афферентным импульсам, процесс, известный как вестибулярная компенсация, представляет собой сложный процесс нейронных и нейрохимических реакций, происходящих на уровне мозжечка и ствола мозга, и восстановление вестибулярной функции после периферического вестибулярного заболевания зависит от этих адаптивных изменений в центральной нервной системе, которые, в свою очередь, требуют соответствующих, повторяющихся визуальных и проприоцептивных сигналов, чтобы стимуляция центральной нервной системы. Вестибулярное привыкание — это явление, при котором вестибулярная система становится менее чувствительной к одному и тому же стимулу, повторяющемуся в течение длительного периода времени, а VRT — это серия повторяющихся движений, вызывающих головокружение, используемых в качестве стимулирующих сигналов для развития вестибулярной компенсации и вестибулярного привыкания.
2. Показания к ВРТ
Пациенты с непрогрессирующей вестибулярной патологией со слабой спонтанной компенсацией или аномальной двигательной функцией, например, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППВ), послеоперационные деструктивные вестибулярные операции или пациенты, использовавшие ототоксические препараты, являются хорошими кандидатами для ВРТ, как и пожилые пациенты с многофакторной дисфункцией равновесия.
Нестабильные или прогрессирующие вестибулярные поражения, такие как болезнь Меньера или прогрессирующий лабиринтит, обычно не подходят для ВРТ, так как нестабильные поражения практически не способны вызвать длительную центральную компенсацию. Поэтому ВРТ не эффективна в острой фазе болезни Меньера с частыми эпизодами, и ее лечение в основном считается фармакологическим или хирургическим. Однако Ричард утверждает, что ВРТ можно использовать и у пациентов с острой односторонней дисфункцией, прогрессирующей односторонней вестибулярной гипофункцией и двусторонней вестибулярной гипофункцией. В последние два года также было предложено предлагать раннюю вестибулярную реабилитацию пациентам с частыми острыми приступами болезни Меньера, но с переходом от улучшения симптомов к образованию, профилактике и расширению собственных возможностей.
ВРТ применяется не ко всем пациентам с головокружением и не эффективна у пациентов с головокружением, вызванным такими причинами, как гипотония, побочные эффекты лекарств (кроме ототоксичных препаратов), транзиторные ишемические атаки и т.д., поскольку у большинства этих пациентов нет вестибулярных нарушений.
3. Общие методы ВРТ
С широким распространением ВРТ методы становятся все более сложными. В соответствии с этапами и содержанием операции их можно разделить на три категории.
3.1 Генерализованная физическая терапия (GPT)
Самой ранней и наиболее представительной формой генерализованной физической терапии является метод Коуторна-Кукси. Этот метод состоит из серии простых и сложных, повторяющихся движений глаз, головы и тела, таких как поворот головы из стороны в сторону, поднятие предметов с опущенной головой, бросание мяча по кругу и т.д. Благодаря тренировкам пациент привыкает к ним, и в конечном итоге симптомы уменьшаются. Самое большое преимущество этого метода заключается в том, что он прост в реализации, экономичен и эффективен. Однако этот метод менее эффективен для улучшения равновесия и предотвращения падений, а его содержание плохо ориентировано и относительно скучно.
Кроме того, некоторые любительские виды спорта, такие как настольный теннис, боулинг и гольф, которые требуют комбинированных движений головы, глаз и туловища, также являются хорошей общей физиотерапией. Главное — это их веселье, безопасность и определенная степень стимуляции. В дополнение к этому настоятельно рекомендуются йога и тай-чи, поскольку достигаемое ими состояние полного расслабления тела может быть очень полезным для тех, кто страдает головокружением и нарушениями равновесия в сочетании с тревожностью.
3.2 Индивидуальная физическая терапия
Индивидуальная физическая терапия означает, что тренировки соответствуют диагнозу пациента или, по крайней мере, уровню его функционирования. Поскольку каждый пациент с вестибулярной патологией имеет уникальное сочетание симптомов головокружения, нарушений координации «голова-глаза» и равновесия, профессиональный терапевт должен провести «оценку», физический тест, и соответственно «подогнать» план лечения каждого пациента. план лечения» для каждого пациента.
Это большой шаг вперед по сравнению с первоначальной общей физиотерапией, главное преимущество которой заключается в том, что она более эффективна, снимая симптомы и улучшая баланс тела. Однако недостатки по сравнению с методом обучения Cawthorne-Cooksey заключаются в том, что он дорогой и сложный, обычно состоит из 4-8 компонентов обучения, иногда даже 16 компонентов.
Основными тренировочными компонентами метода являются: (1) Упражнения на стабильность взгляда: пациента просят смотреть на карточку перед собой, поворачивая голову вверх-вниз или из стороны в сторону, с медленной и постепенно увеличивающейся скоростью. (2) Упражнения на зрительную зависимость: пациента просят закрыть глаза или надеть очки с вазелиновым покрытием, чтобы исправить чрезмерную зависимость от зрительных сигналов и увеличить зависимость от вестибулярных и проприоцептивных сигналов. Однако из-за отсутствия надежных средств для выявления зрительной зависимости эффективность не является однозначной. (3) Упражнения для снижения проприоцептивной зависимости: уменьшение чрезмерной зависимости от проприоцептивных сигналов путем изменения характера опорной поверхности для пациента, например, стоя на наклонной доске или пенопласте, или просто ходя взад и вперед по пляжу. (4) Упражнения по отслеживанию глазодвигательного движения: если пациент поворачивает голову в одну сторону, отслеживая объекты, движущиеся в ипсилатеральную или контралатеральную сторону, это способствует отслеживанию глазодвигательного движения и вестибулярной стабильности. (5) Другие: Помимо отолитовых упражнений, упражнений на постуральную устойчивость и тренировок в виртуальной реальности, эффективность этих упражнений еще не определена из-за отсутствия средств для проверки их эффективности.
3.3 Профессиональная терапия
Cohen et al[10] предложили использовать трудотерапию в вестибулярной реабилитации на основе индивидуализированной физиотерапии. Оккупационная терапия — это, по сути, поведение с внешней целью, которая выражается в выполнении или вовлечении в интересную и целенаправленную деятельность или задачи для достижения терапевтической цели. Конечно, при использовании в лечении пациентов с вестибулярными нарушениями, оно должно включать повторяющиеся движения головой и постепенное увеличение диапазона, частоты и скорости движений в соответствии с переносимостью пациента. Если пациент предназначен для завершения забивания гвоздей в доску, доска и инструменты размещаются с одной стороны, а гвозди — с другой, так что участник должен повернуть голову, чтобы найти гвозди, прежде чем повернуть голову в другую сторону, чтобы использовать инструменты для прибивания гвоздей к доске.
Преимущество этого метода заключается в том, что пациент может выполнять эти программы тренировок, которые имитируют события повседневной жизни, физически и эмоционально приятным образом для достижения терапевтической цели, и он подчеркивает важность психологических факторов в реабилитации больше, чем индивидуальная терапия. Однако метод по-прежнему подчеркивает, что ключевым фактором его эффективности являются повторяющиеся движения головы, поэтому в плане эффективности нет большого прорыва, а только изменение формы, что делает его более приемлемым для пациентов и повышает их комплаентность.
4.Применение ВРТ при различных видах головокружения
Большое количество исследований показало, что ВРТ эффективна у пациентов с вестибулярной дисфункцией, причем большинство пациентов испытывают легкое или умеренное облегчение, а некоторые — значительное или даже полное облегчение, независимо от возраста, пола и продолжительности заболевания [11, 12, 13]. Исследования также показали, что результаты лечения различаются у разных типов пациентов с головокружением.
4.1 Односторонняя вестибулярная дисфункция
В клинической практике чаще встречается односторонняя вестибулярная дисфункция, вызванная вестибулярным невритом, невромой слухового нерва, болезнью Меньера, вагинитом и хирургическим вмешательством на одной стороне вестибулы. Односторонняя вестибулярная дисфункция может быть классифицирована как острая или хроническая в зависимости от длительности заболевания. Независимо от того, острая или хроническая, односторонняя вестибулярная дисфункция является показанием для проведения ВРТ с хорошими результатами при условии, что вестибулярное поражение стабильно и спонтанная компенсация пациента неполная.
4.1.1 Острая односторонняя вестибулярная дисфункция
Операция по иссечению вестибулярной и слуховой невромы или вестибулярный неврит могут привести к острой вестибулярной дисфункции с одной стороны. Эти пациенты обычно способны восстановиться благодаря спонтанным вестибулярным компенсаторным механизмам, но у некоторых пациентов наблюдаются рецидивирующие симптомы головокружения из-за плохой спонтанной компенсации, и эти пациенты являются подходящими кандидатами для ВРТ. Многие исследования показали, что ВРТ у пациентов после вестибулярной хирургии или резекции невромы слухового нерва значительно улучшает симптомы головокружения, улучшает постуральную устойчивость и уменьшает ощущение нарушения равновесия, а также значительно снижает двигательную чувствительность и количество баллов по опроснику нарушения головокружения.Tokumasu et al. обнаружили, что ВРТ помогла пациентам с вестибулярным невритом вернуться к нормальной повседневной жизни.Strupp et al. отметили, что ВРТ Strupp и др. показали, что ВРТ улучшает постуральную устойчивость во время стояния и способствует развитию компенсаторных вестибуло-спинальных рефлексов у пациентов с вестибулярным невритом, и высказались за то, чтобы ВРТ проводилась как можно раньше после начала заболевания.
ВРТ для пациентов с острой вестибулярной дисфункцией вследствие вестибулярной хирургии или вестибулярного неврита включает упражнения для усиления вестибуло-окулярного рефлекса (VOR), статические и динамические упражнения на постуральную устойчивость и упражнения на вестибулярное привыкание [5].
4.1.2 Хроническая односторонняя вестибулярная дисфункция
Шепард и др. показали, что ВРТ эффективно улучшает вестибулярную функцию у пациентов с хронической односторонней вестибулярной дисфункцией со стажем более 2 месяцев или даже 5 лет, причем у 82% пациентов отмечалось некоторое улучшение симптомов, а у 59% — значительное улучшение. Коэн отмечает, что хроническая вестибулярная патология может привести к снижению навыков интеграции путей, что может повлиять на повседневную жизнь и работу, и что VRT может значительно улучшить восстановление этого навыка.
Для пациентов с хронической односторонней вестибулярной дисфункцией VRT также включает упражнения для усиления вестибуло-окулярного рефлекса (VOR), статические и динамические упражнения на постуральную устойчивость и упражнения на вестибулярное привыкание. Однако поощрение со стороны врача и терапевта, чтобы придать им уверенности в продолжении лечения, очень важно, поскольку во время упражнений симптомы часто повторяются. Поэтому важно объяснить пациенту механизм лечения и укрепить его решимость придерживаться лечения, чтобы повысить комплаентность, которая является ключом к улучшению результата. Если пациент придерживается лечения, оно обычно начинает действовать примерно через 6 недель. Конечно, чем длиннее анамнез пациента до начала лечения, тем больше времени потребуется для того, чтобы лечение начало действовать.
В целом, прогноз для ВРТ у пациентов с односторонней вестибулярной дисфункцией очень хороший. Как только оценка покажет отсутствие прогрессирующих или флуктуирующих изменений в поражениях пациента, следует отдать предпочтение ВРТ, которая, безусловно, более эффективна, чем длительное применение вестибулярных депрессантов, и может значительно улучшить качество жизни и трудоспособность пациента. Характеристики эпизодов головокружения у пациента, история предыдущей травмы головы, степень нарушения постурального контроля и уровень дисфункции пациента до начала лечения напрямую влияют на результат лечения. Доля пациентов с травмой головы в анамнезе, у которых наблюдается значительный исход или выздоровление, составляет всего 30%, в то время как у пациентов без травмы головы в анамнезе этот показатель превышает 90%. Некоторые исследования показали, что ВРТ менее эффективна у пациентов, чьи симптомы характеризуются спонтанным головокружением, приступы которого длятся 30 минут и более и случаются чаще, чем раз в четыре-шесть недель.
4.2 Двусторонняя вестибулярная дисфункция
Двусторонняя вестибулярная дисфункция является важной причиной функциональной инвалидности и нарушений, а результаты ENG показали, что примерно 1-2% пациентов с головокружением имеют двустороннюю вестибулярную дисфункцию. Его признаки и симптомы включают вибрационные галлюцинации (т.е. вибрационные галлюцинации, характерные тем, что пациенту кажется, что предметы качаются и раскачиваются, как будто он сидит в тряской машине, когда голова пациента двигается), атаксию, тошноту, рвоту, головокружение, отклонение по часовой стрелке при ходьбе, шум в ушах, неспособность ходить в темноте, неспособность читать при ходьбе и т.д. Эпизоды истинного головокружения обычно редки. Наиболее распространенной причиной двусторонней вестибулярной дисфункции является ототоксичность (примерно в 50% случаев), за ней следуют двусторонний эндолимфатический выпот, аутоиммунное заболевание внутреннего уха, двусторонняя вестибулярная ишемия и первичное вестибулярное снижение.
ВРТ считается основным методом лечения этой группы пациентов, и исследования Гиллеспи и Кребса показали, что ВРТ улучшает скорость ходьбы, двигательные способности и динамическую постуральную устойчивость. ВРТ действительно помогает пациентам с двусторонней вестибулярной дисфункцией, но менее эффективна, чем другие вестибулярные патологии, будучи эффективной только примерно у 50% пациентов, и большинство пациентов не полностью восстанавливаются до исходного состояния. уровень функционирования.
Для пациентов с неполной потерей вестибулярной функции программа лечения сосредоточена на адаптивных вестибулярных упражнениях, которые вырабатывают привыкание вестибулярной системы посредством повторяющихся сигналов стимуляции, таких как движения головы в сочетании с движением зрительной цели, улучшая тем самым интеграцию центральной нервной системы. У пациентов с полной потерей вестибулярной функции программа лечения основана на упражнениях по замене вестибулярного аппарата, когда функции зрительной и проприоцептивной систем заменяются серией движений, таких как комбинированные движения головы-глаз и поворот головы во время ходьбы, для поддержания взгляда и постуральной стабильности.
4.3 Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (BPPV)
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППВ) — это периферическое вестибулярное расстройство, которое в большинстве случаев проходит самостоятельно, но некоторые пациенты не излечиваются от него в течение длительного времени. Фуджино сравнил эффективность лекарств против вертиго и ВРТ у пациентов с BPPV и показал, что в группе ВРТ частота облегчения симптомов была выше, чем в группе лекарств.
На основе общепринятой теории смещения отолитов как патогенеза BPPV были разработаны такие методы лечения, как метод трубчатого (частичного) восстановления Эпли и метод тумбообразного восстановления Лемперта, которые постепенно заменили ВРТ благодаря своей высокой эффективности и короткой продолжительности лечения по сравнению с оригинальной ВРТ. Однако существуют исследования, сравнивающие непосредственные и долгосрочные результаты литотрипсии Эпли и ВРТ, которые показывают, что непосредственные результаты обоих методов одинаковы, но долгосрочные результаты ВРТ лучше, чем результаты литотрипсии Эпли, что подчеркивает ценность ВРТ в лечении BPPV. Более того, исследование Поллака также показало, что примерно 63% пациентов с BPPV, у которых также были другие вестибулярные поражения, продолжали испытывать головокружение даже после репозиционирования, поэтому требовалась дальнейшая ВРТ.
Кроме того, некоторые пациенты с BPPV, имеющие сочетание тяжелого шейного спондилеза с пожилым возрастом и слабостью, не подходят для репозиционного лечения, и для таких пациентов ВРТ должна проводиться как вариант облегчения симптомов.
4.4 Многофакторные нарушения равновесия
Эта группа пациентов, чаще всего пожилого возраста, часто не имеет вестибулярных нарушений при ЭНГ, но все же испытывает головокружение и повторяющиеся падения, и ВРТ может быть очень полезной, особенно когда другие методы лечения недоступны или оказались безуспешными.
Эти пациенты часто имеют мультисистемную дисфункцию и подвержены высокому риску падений, поэтому профилактика падений является приоритетом в лечении. Полная и правильная оценка терапевтом, а также обучение и руководство для пациента являются ключевым направлением лечения VRT. Для некоторых пациентов, которые особенно склонны к падениям, терапевт оценивает их дом и выявляет некоторые факторы риска в их окружении, которые могут привести к падениям, и устранение или информирование пациента об этих факторах риска может значительно снизить частоту падений. Кроме того, можно выполнять упражнения на укрепление мышц, упражнения на нейромышечную проприоцептивную координацию, тренировку переноса и упражнения на ходьбу. Кроме того, тайцзи очень эффективен для этих пациентов не только в плане повышения мышечной силы и координации мышц конечностей, улучшения соматической проприоцепции и восприятия, но и в плане значительного снижения функциональных нарушений, вызванных головокружением.
4.5 Головокружение вследствие центральной патологии
Поскольку большинство исследований не включали пациентов с центральным головокружением, существует мало литературы об использовании ВРТ в этой группе пациентов, а исследование Биттара показало, что ВРТ была одинаково эффективна у пациентов с центральным головокружением, но пациентам с центральным головокружением требовалось больше времени и больше сеансов, чем пациентам с периферическими вестибулярными поражениями. Суарес также утверждает, что ВРТ улучшает постуральный контроль у пациентов с центральным головокружением, но подчеркивает, что непрерывность лечения необходима для обеспечения долгосрочных результатов.
В целом, ВРТ является неинвазивным, недорогим и эффективным методом физиотерапевтического лечения многих видов головокружения, и во многих случаях может даже стать альтернативой медикаментозному или хирургическому лечению. В зарубежных странах применение этой терапии становится все более зрелым и широко используется в лечении пациентов с головокружением; в Китае из-за ограничений оборудования, технологии и опыта терапевта было проведено меньше работ, и ее клиническое применение было ограничено. Считается, что с постоянным совершенствованием метода ВРТ и ростом осведомленности терапевтов и пациентов, ВРТ-терапия будет иметь лучшие перспективы применения и в Китае.