Обзор нетуберкулезных микобактерий (НТМ)
Нетуберкулезные микобактерии (НТМ) — это микобактерии рода Mycobacterium, за исключением комплекса Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis human, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum и Mycobacterium avium) и Mycobacterium leprae. Это условно-патогенный микроорганизм. Заболевания, вызываемые НТМ, называются нетуберкулезными микобактериальными болезнями.
Причины
НТМ широко распространены в природе в почве, пыли, проточной воде и сыром молоке. По классификации Руньона они делятся на следующие четыре группы:
1. группа I Светопродуцирующие бактерии
Эта группа бактерий, как правило, вызывает легочные инфекции, но заболевание протекает в легкой форме, а клинические симптомы сходны с симптомами туберкулеза.
2. II группа бактерий, продуцирующих темный цвет
Эти микроорганизмы могут вызывать шейный лимфаденит, легочные или внелегочные инфекции и абсцессы у детей.
3.III группа неокрашивающихся микроорганизмов
Эти организмы могут вызывать легочные инфекции, лимфаденит, артрит и менингит.
4.Ⅳ-группа быстрорастущих бактерий
К ней относятся микобактерии Mycobacterium, Mycobacterium turtle, Mycobacterium abscessus, Mycobacterium pubescens и др. Первые три вида патогенны для человека и могут вызывать заболевания легких и кожные инфекции.
Симптомы
НТМ может поражать многие органы и ткани организма, наиболее часто — легкие. Внелегочные поражения включают лимфатические узлы, кожу, мягкие ткани и кости.
1. Хроническое заболевание легких
У больных часто в анамнезе хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, силикоз, абсцесс легкого, бронхоэктазы, муковисцидоз, сахарный диабет, язвенная болезнь и применение глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, больше мужчин, чем женщин, симптомы в виде кашля, откашливания мокроты, кровохарканья, боли в груди, одышки, лихорадки низкой степени, вялости, недомогания, но отсутствует специфичность, состояние медленно прогрессирует, поражение на рентгенограммах грудной клетки наблюдается в основном в правой верхней доле легкого, отмечается инфильтрация, полости, На рентгенограммах грудной клетки поражения в основном обнаруживаются в правой верхней доле легкого, проявляясь инфильтрацией, полостями, узелками, фиброзно-казеозными и обширными фиброзно-констриктивными образованиями и т.д. Частота полостей достигает 80%, которые бывают одиночными или множественными.
2. Лимфаденит
Лимфаденит, вызванный НТМ, встречается гораздо чаще, чем туберкулез лимфатической системы, в основном у детей до 12 лет, преимущественно у детей 2-4 лет, дети 0-5 лет составляют большинство, заболеваемость в 10 раз выше, чем при туберкулезном лимфадените, дети имеют привычку играть с грязью, поражения локализуются в шейных, подчелюстных, паховых, медиально-суправершинных плечевых, лодыжках, подмышечных лимфатических узлах, увеличены, безболезненны, но может быть нежность, прогрессирование медленное, образование синусовых трактов после изъязвления лимфатических узлов, ухудшение и улучшение неоднократно чередуются, ухудшение и улучшение синусовых трактов. Заболевание многократно чередует ухудшение и улучшение, заканчиваясь фиброзом и кальцификацией.
3. Менингит
Часто встречается у больных СПИДом, при травмах спины и после нейрохирургических операций. Клиническая картина заболевания весьма сходна с туберкулезным менингитом, но смертность выше.
4. инфекции кожи и мягких тканей
Наиболее распространены в бассейнах или в морской воде ссадины кожи пловцов, такие как локти, колени, лодыжки, пальцы рук (ног) на коже, начало красновато-коричневых папул, узелков или бляшек, а затем размягчение и изъязвление в поверхностные язвы, которые часто могут затягиваться на несколько месяцев или даже лет, но не образуют свищей, а иногда вдоль лимфатических сосудов центростремительного развития поражения, поражение самоограничивается, и иногда комплекс микобактерий может быть инвазирован через местную рану кожи с образованием Mycobacterium ulcerans часто вызывает безболезненные подкожные узелки на голенях и предплечьях с последующим образованием волдырей, изъязвление приводит к образованию некротических язв, поверхность которых покрыта желтым некротическим материалом, окружающая кожа приподнята, гиперпигментация, в дальнейшем механическое образование келоидных рубцов может привести к деформации.
5. поражения скелетной системы
Часто заражение происходит при контакте раны с почвой и водой, что может вызвать инфекцию костей, суставов, сухожильных влагалищ, бурс и костного мозга, а Mycobacterium avium subspecies может стать причиной септического артрита.
6. Гематогенный диссеминированный микобактериоз
Наблюдается у пациентов с выраженной клеточной иммуносупрессией, например у больных со злокачественными гематологическими опухолями, получающих глюкокортикоидную терапию надпочечников и больных СПИДом. Клинические особенности включают длительное и флюктуирующее течение заболевания, вовлечение различных систем и органов, устойчивость к противотуберкулезным препаратам, плохой прогноз, высокую заболеваемость и смертность. В легких наблюдаются воспалительные изменения, причем в четверти из них — ороговевшие, а также увеличение печени и селезенки.
7. Инфекция в других частях тела
Существуют также Mycobacterium avium intracellulare complex (MAC), вызывающая инфекции мочевыделительной и репродуктивной систем; Mycobacterium avium occasionalis, вызывающая инфекции глаз и зубов; Mycobacterium linda, вызывающая инфекции желудочно-кишечного тракта.
8. Госпитальные инфекции
В последние годы все большее внимание уделяется НТМ, вызывающим внутрибольничные инфекции. В основном это происходит при хирургическом заражении, заражении при интервенционной терапии, заражении при интубации, заражении при искусственном диализе, заражении при экстракорпоральном кровообращении сердца и в других случаях инфицирования.
Обследование
1. Бактериологическое обследование
У пациентов с подозрением на легочный НТМ можно взять мазок мокроты для антацидного окрашивания, культуру мокроты, культуру образца бронхиального лаважа, если антацидное окрашивание положительно, то следует провести культивирование и идентификацию, например, 2-3 раза культивировать один и тот же вид НТМ, и можно ставить диагноз.
2.Патологическое исследование
Патология НТМ-лимфаденита характеризуется гранулематозным воспалением, в то время как туберкулезные узелки, образованные эпителиоидными клетками и гигантскими клетками Лангханса, встречаются редко и не сопровождаются центральным казеозным некрозом.
3. Молекулярная биология
Идентификация штаммов НТМ является точной, быстрой и простой.
4. Кожный тест Манту
Диаметр твердого узелка PPD-T у больных НТМ обычно не превышает 15 мм. Если диаметр твердого узелка при кожном тесте PPD-NTM на 5 мм или 25% больше, чем при кожном тесте PPD-T, это можно расценивать как НТМ-инфекцию.
5. рентгенологическое исследование
Поражение чаще всего наблюдается в правой верхней доле легкого, в ней обнаруживаются инфильтраты, полости, узелки, фиброзно-казеозные и обширные фиброзные перетяжки и т.д. Частота полостей достигает 80%, они могут быть одиночными или множественными.
Диагноз
Диагностика нетуберкулезного микобактериоза зависит от клинических, рентгенологических данных и результатов бактериологического посева и идентификации штаммов, особенно последнего, который является основной базой для подтверждения диагноза. Согласно Руководству по диагностике и лечению нетуберкулезного микобактериоза, разработанному Национальным симпозиумом по атипичному микобактериозу в 2000 г:
1. НТМ-инфекция
Диагноз НТМ-инфекции может быть поставлен при одновременном наличии следующих двух условий: (1) положительный кожный тест PPD-NTM, (2) отсутствие признаков инфицирования тканей или органов микобактериями туберкулеза.
2. лица, подозреваемые в заболевании НТМ
Больные туберкулезом, у которых имеется одно из следующих состояний, являются подозреваемыми на заболевание НТМ и должны быть обследованы на НТМ: ① больные туберкулезом, неэффективные при регулярном противотуберкулезном лечении, или те, чьи образцы по-прежнему положительны при антацидном окрашивании мазка; ② те, чьи образцы положительны при антацидном окрашивании мазка, но их клинические проявления не соответствуют туберкулезу; ③ те, чьи образцы положительны в культуре микобактерий, но состояние колоний и рост отличаются от таковых в комплексах микобактерий туберкулеза; и ④ те, у кого микобактерии имеют аномалии при микроскопическом исследовании; (5) Микобактерии, впервые выделенные от пациентов с первичным туберкулезом, устойчивы к противотуберкулезным препаратам; (6) Инфекции легких при иммунодефиците, лейкозе, опухолях и длительном применении иммунодепрессантов, сахарном диабете и других инфекциях легких, которые были исключены как туберкулез; (7) Травмы мягких тканей медицинского происхождения или немедицинского происхождения, а также раны, которые долго не заживают после операции, не могут быть определены в качестве причины.
3.Заболевания легких, вызванные НТМ
При наличии респираторных симптомов или системных симптомов, рентгенографии грудной клетки, показывающей поражение легких, исключении других заболеваний, чтобы убедиться в отсутствии загрязнения образца, при наличии одного из следующих состояний может быть поставлен диагноз НТМ-заболевания легких: ① трехкратная культура НТМ мокроты на одни и те же бактерии НТМ; ② двукратная культура НТМ мокроты на одни и те же бактерии НТМ, мазок мокроты, окрашенный с положительным антацидом; ③ положительная культура НТМ бронхиальной лаважной жидкости; ④ положительная культура НТМ в материале бронхолегочной биопсии; ⑤ гранулема, похожая на поражение НТМ, видна в биоптате легкого, а культура НТМ в мокроте положительна 1 раз.
4. Внелегочное заболевание НТМ
НТМ-лимфаденит следует отличать от других нагноительных лимфаденитов, вызванных бактериями, туберкулезного лимфаденита, болезни кошачьих царапин, инфекционного мононуклеоза и т.д., при этом дифференцирующее значение имеет кожный тест PPD-NTM.
Лечение
Общие принципы лечения: ① комбинация; ② адекватная дозировка; ③ адекватный курс лечения (продолжать лечение в течение 18-24 месяцев после отрицательной антацидной реакции); ④ максимально использовать рифампицин.
1.Медикаментозное лечение
(1) Инфекции легких Пневмония, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare complex MAIC, лечится рифампицином, этамбутолом и стрептомицином или рифампицином, этамбутолом и изониазидом. Инфицированных Mycobacterium kansasensis можно лечить комбинацией изониазида, рифампицина и этамбутола в течение 18 месяцев, а при устойчивости штамма к ним можно перейти на рифабутин, амикацин и метотрексат в течение 18 месяцев. Заболевание легких Mycobacterium abscessus На сегодняшний день не существует надежного режима дозирования антибиотиков, который позволил бы излечить заболевание легких Mycobacterium abscessus. Периодическая терапия с применением нескольких препаратов может помочь контролировать симптомы и течение заболевания легких. Режим лечения включает макролид в сочетании с одним или несколькими препаратами для внутривенного введения (амикацин, цефокситин или имипенем) или несколько нежелудочных препаратов в течение нескольких месяцев, например, эритромицин (или азитромицин, или кларитромицин) в сочетании с ципрофлоксацином. Если у пациента имеется полостная/фиброзно-узловая болезнь или тяжелые системные инфекции, требуется более агрессивное (интенсивное) лечение, и рекомендуется тройная комбинация препаратов, в качестве которой могут рассматриваться: кларитромицин или азитромицин; рифабутин или рифампицин; этамбутол.
(2) Лимфаденит При лимфадените, вызванном комплексом Mycobacterium avium-intracellulare MAIC, можно использовать тройную комбинацию препаратов: азитромицин, рифабутин и амикацин.
(3) Инфекции кожи и мягких тканей Инфекции мягких тканей, вызванные Mycobacterium avium subsp. maritimus, можно лечить доксициклином + сульфаметазином/метронидазолом (соединение сульфаметазин); или рифампицином + этамбутолом. Монотерапия кларитромицином или азитромицином также может быть эффективной. Лечение также сочетается с хирургической дебридментом. Если инфекция вызвана Mycobacterium ulcerans, ее можно лечить рифампицином, амикацином или этамбутолом, метотрексатом и сочетать с хирургической дебридментацией. При эпизодической микобактериальной инфекции основным является хирургическое удаление очага инфекции, одновременно применяется лечение амикацином, цефокситином, пробенецидом в течение 1 месяца, также могут быть использованы новые макролиды азитромицин, кларитромицин. При микобактериальной туберкулезной инфекции, вызванной хирургическим удалением подкожных абсцессов, одновременно применяется лечение амикацином (или тобрамицином), азитромицином (или кларитромицином), при необходимости к лечению может быть добавлен имипенем, курс лечения обычно составляет 6 месяцев.
(4) Диссеминированное заболевание НТМ Диссеминированное заболевание НТМ, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и осложненное инфекцией Mycobacterium kansasii, можно лечить комбинацией ципрофлоксацина (или левофлоксацина), амикацина, рифабутина и имипенема; или азитромицина (или кларитромицина), рифабутина (или рифапентина), клофазимина и этамбутола.
2. Хирургическое лечение
Хирургическое иссечение может быть использовано в качестве дополнительной терапии нетуберкулезных микобактериальных инфекций у пациентов, не получающих или не сумевших получить медикаментозное лечение, а также у пациентов с рецидивирующим и трудноизлечимым кровохарканьем. При лимфадените НТМ следует по возможности иссекать весь массив лимфатических узлов, а при образовании синусовых трактов и поражении кожи — и очаг поражения кожи. При инфекциях кожи и мягких тканей НТМ помимо медикаментозного лечения следует проводить обширное хирургическое иссечение очага поражения кожи. Хирургическая резекция также показана при поражении легких НТМ, когда лекарственная терапия неэффективна, при массивном выделении микроорганизмов в течение более 1 года, а также при ограниченных поражениях, например полостях в легких.