1. Что такое хорошо дифференцированный рак щитовидной железы Рак щитовидной железы — наиболее распространенная эндокринная злокачественная опухоль, составляющая 1,1% всех злокачественных опухолей. Смертность от рака щитовидной железы низкая, составляя около 0,2% от всех смертей от опухолей. По данным литературы, 5-летняя относительная выживаемость при раке щитовидной железы составляет 95%. Существует четыре основных типа рака щитовидной железы: ① папиллярная карцинома: наиболее распространенный тип рака щитовидной железы, составляющий 60-80% всех случаев рака щитовидной железы, с низкой степенью злокачественности, обычно одиночное поражение, в основном метастатическое в шейные лимфатические узлы, преимущественно у молодых людей. (2) Фолликулярная карцинома: умеренно злокачественная, в основном наблюдается у людей среднего возраста, поражения в основном одиночные, а основными метастазами являются метастазы в кровоток, составляет около 20% карцином щитовидной железы; (3) Недифференцированная карцинома: высоко злокачественная, метастазы в шейные лимфатические узлы на ранней стадии, а также в кости и легкие через метастазы в кровоток, обычно наблюдается у пожилых людей, с низкой частотой, составляет около 5% карцином щитовидной железы; (4) Медуллярная карцинома: происходит из парафолликулярных клеток (С-клеток) щитовидной железы, которые могут выделять большое количество кальцитонина. Медуллярная карцинома: происходит из парафолликулярных клеток (С-клеток) щитовидной железы и может выделять большое количество кальцитонина. Метастазы в шейные лимфатические узлы могут возникать на ранних стадиях, а метастазы в кровь — на поздних стадиях, что составляет около 5-10% случаев рака щитовидной железы. Дифференцированная карцинома щитовидной железы (ДТЩЖ) включает папиллярную карциному и фолликулярную карциному. 2. Как диагностировать хорошо дифференцированную карциному щитовидной железы (1) История болезни: время увеличения, скорость роста, местные симптомы (трудности при глотании, боль или изменение голоса) и системные симптомы, возраст, пол, место рождения, семейный анамнез и история облучения шеи. (2) Клинические проявления: ① В большинстве случаев на ранних стадиях заболевания появляется изолированный твердый узелок в передней шейной области без явной боли, который может двигаться вверх и вниз при глотании. (2) При пальпации одиночный узел в щитовидной железе твердый и имеет четкие границы по сравнению с окружающей тканью. ③ Если образование быстро увеличивается и инфильтрирует, оно может вызвать различные симптомы сдавления, такие как сужение и размягчение трахеи, одышка, охриплость и синдром Хорнера. ④Если рак щитовидной железы сопровождается метастазированием в региональные лимфатические узлы, увеличенные лимфатические узлы могут пальпироваться у переднего и заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в боковой шейной области, они твердые, безболезненные и умеренно подвижные. Увеличенные лимфатические узлы могут быть изолированными и подвижными или слитыми и неподвижными. 5. При поражении пищевода могут возникнуть трудности с глотанием. (6) Медуллярная карцинома часто имеет характерные симптомы, такие как диарея, учащенное сердцебиение, гиперемия лица и снижение уровня кальция, или метаболический синдром Кушинга. (7) Если рак щитовидной железы имеет метастазы в легкие, печень, кости или мозг, могут возникнуть соответствующие клинические проявления. (3) Дополнительные обследования: ①B ультразвук показывает солидные узелки с сильными нерегулярными отражениями и неравномерной внутренней эхогенностью. (2) КТ показывает неравномерное гипо- или изоплотное изображение щитовидной железы, а усиленное сканирование показывает очевидный некроз, что может свидетельствовать о вторжении рака ногтя в окружающие органы и ткани. ③ МРТ показывает опухоль щитовидной железы и связь опухоли с трахеей, пищеводом и кровеносными сосудами, а также метастазы в шейные лимфатические узлы. ④ На снимках шеи можно увидеть сжатие и смещение трахеи. Характерными признаками кальцификации при некоторых видах рака ногтей являются рассеянные мутные и песчаные кальцифицированные тени. (5) Щитовидная железа имеет пониженное поглощение 131I, и радионуклидное сканирование щитовидной железы часто показывает участки с дефицитом йода (холодные узлы). ПЭТ-КТ может помочь диагностировать рак ногтей, показывая признаки поглощения ФДГ образованиями щитовидной железы, а также может показать системные метастазы рака щитовидной железы. (4) Другие: Хотя лабораторные анализы не имеют существенного значения для диагностики рака щитовидной железы, они могут быть полезны в сочетании с историей болезни, физическими признаками и визуализационными исследованиями. Например, повышенный тиреоглобулин (ТГ) имеет определенное значение в диагностике дифференцированного рака щитовидной железы и послеоперационного рецидива рака щитовидной железы; повышенный сывороточный кальцитонин помогает диагностировать медуллярную карциному, а если он продолжает повышаться, диагноз может быть в основном подтвержден. Тонкоигольная аспирационная цитология является точным методом клинической диагностики рака щитовидной железы, который позволяет выявить опухолевые клетки и подтвердить диагноз. При использовании ультразвука для проведения исследования точность диагностики может составлять более 95%. Постепенное изменение жидкости из кистозной массы до темно-красного цвета является характерным признаком метастатического папиллярного рака щитовидной железы. Если диагностика затруднена, для уточнения диагноза может быть проведена биопсия опухоли щитовидной железы или биопсия подозрительных увеличенных лимфатических узлов на шее. Как лечить хорошо дифференцированный рак щитовидной железы Лечение дифференцированного рака щитовидной железы всегда было предметом жарких споров в сообществе хирургов щитовидной железы. В прошлом лечение дифференцированного рака ногтей обычно было связано с гистопатологическим стадированием, т.е. хирургический подход и объем операции рассматривались на основании гистопатологических результатов. С недавним развитием новых лекарств и совершенствованием хирургических методов лечение рака щитовидной железы в некоторой степени отошло от гистопатологических факторов и больше полагается на клиническую стадию и стадию TNM рака ногтя для определения плана лечения и хирургического подхода. В случае небольших опухолевых поражений ранних долей щитовидной железы нет разницы в выборе хирургического подхода и объема операции, будь то папиллярная или фолликулярная опухоль, или даже в вариантах радиологического 131I лечения для обеих, поскольку варианты лечения часто зависят от поведения метастаза, а не от гистологии первичного поражения. Хотя фолликулярная карцинома обычно является инвазивной карциномой, многие недавние исследования показали, что ее метастазы не происходят в соответствии с гистологическими особенностями и поведением первичного поражения. Поэтому было высказано предположение, что подавляющее большинство пациентов с послеоперационным раком щитовидной железы можно лечить радиоактивным йодом без учета патологического стадирования. В большинстве литературных источников сообщается, что прогностическими факторами дифференцированного рака щитовидной железы являются: возраст, размер первичной опухоли, степень инфильтрации опухоли, объем операции, объем иссечения лимфатических узлов и метастазирование опухоли. Haigh предполагает, что только возраст, экстратиреоидная инфильтрация и региональные или отдаленные метастазы связаны с объемом хирургической резекции, а размер опухоли не является независимым фактором. Результаты показали, что возраст, размер первичного поражения, местная опухолевая инфильтрация, объем операции, просвет лимфатических узлов и послеоперационная внешняя лучевая терапия были значимыми прогностическими показателями. Однофакторный анализ рецидива опухоли при последующем наблюдении показал, что возраст, размер первичного поражения, местная инфильтрация опухоли, объем операции, метастазы в лимфатических узлах и их просвет, послеоперационное лечение изотопом 131I и послеоперационная внешняя лучевая терапия были значимыми прогностическими показателями. Многофакторный анализ показал, что только возраст, степень инфильтрации опухоли, объем операции и просвет лимфатических узлов были независимыми прогностическими показателями. На самом деле, послеоперационное внешнее облучение в настоящее время редко используется для лечения дифференцированных раковых поражений ногтей. Необходимость послеоперационной 131I-терапии также вызывает споры: результаты, обобщенные клиническим институтом Майо в США, показывают, что 131I-терапия не обязательно должна использоваться в качестве рутинного лечения, особенно для пациентов в группе низкого риска. Возраст на момент первой операции и степень инфильтрации опухоли давно признаны, что отражено в классификации UICC/AJCC TNM. Мнение о том, что метастазы в региональных лимфатических узлах не влияют на прогноз, также принимается многими учеными. Наиболее спорными аспектами являются размер первичной опухоли и объем хирургического вмешательства. Лечение: ① Хирургия: является самым основным методом лечения, с различными диапазонами хирургического вмешательства в зависимости от стадии. Терапия, направленная на подавление СТГ, не оказывает лечебного эффекта на установленные опухоли, но может замедлить их развитие. В определенной степени он оказывает профилактическое действие на несформировавшиеся опухоли. Поэтому хирургическое удаление первичного поражения является первоочередной задачей, и только после удаления первичного поражения супрессивная терапия может дать лучший эффект. (iii) Послеоперационная внутренняя лучевая терапия 131I (абляционная терапия) при стадированном раке щитовидной железы: Некоторые РЩЖ, такие как папиллярная, фолликулярная, смешанная папиллярно-фолликулярная, карцинома клеток Гуртле, и особенно фолликулярная карцинома, имеют значительное поглощение и концентрацию йода примерно в 75% случаев. Мощное радиоактивное воздействие ядерного йода как на нормальную щитовидную железу, так и на непереносящие йод раковые клетки делает их высокоэффективными, но только после как минимум разгрузочной операции, т.е. как дополнение к ДТК. В зависимости от цели лечения, терапию ядерным йодом можно разделить на абляционную терапию после тиреоидэктомии и терапию внутреннего облучения, когда обнаружены метастазы и операция уже невозможна.