Описание: Задержка или прерывание проведения импульсов от предсердий к желудочкам
Задержка или прерывание проведения импульсов от предсердий к желудочкам Некоторые пациенты могут протекать бессимптомно, а некоторые испытывают усталость, сердцебиение, слабость, головокружение и обмороки Этиология включает физиологические факторы и патологические факторы, такие как патология миокарда, дефекты проводящей системы и патология проводящей системы Некоторые пациенты не требуют лечения, а некоторым требуется фармакологическая и кардиостимулирующая терапия
Определение
Атриовентрикулярная блокада второй степени — это заболевание проводящей системы сердца, связанное с задержкой или прерыванием проведения импульсов от предсердий к желудочкам, и является одним из видов атриовентрикулярной блокады.
Блокада сердца — это постоянное или временное нарушение проведения импульсов, обусловленное анатомическими или функциональными нарушениями, которое может возникать на любом уровне проводящей системы сердца и происходит между предсердиями и желудочками и называется атриовентрикулярной блокадой.
В зависимости от тяжести блокады проводимости ее обычно подразделяют на три степени.
一度房室传导阻滞的房室传导时间延长，但全部冲动仍能传导。
二度房室传导阻滞分为两型即Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型阻滞表现为传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导；Ⅱ型阻滞表现为间歇出现的传导阻滞。
三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，此时全部冲动不能被传导。
Постановка
В зависимости от места возникновения блокады АВ-блокада второй степени может быть классифицирована на I и II типы.
Атриовентрикулярная блокада второй степени I типа
При блокаде I типа Мооса, известной также как блокада Мангеймера, блокада локализуется в синусовом узле и обычно редко прогрессирует до АВ-блокады третьей степени.
АВ-блокада второй степени II типа
II тип блокады Мооса, при котором очаг блокады располагается в системе пучок Гиршпрунга-Пуркинье, может прогрессировать до высокой степени атриовентрикулярной блокады.
Заболеваемость
В Китае нет точных данных эпидемиологического обследования АВ-блокады второй степени.
Распространенность АВ-блокады второй степени у молодых людей, по данным США, составляет около 0,003%.
Примерно у 3% пациентов с основными структурными заболеваниями сердца развивается АВ-блокада второй степени.
Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с АВ-блокадой второй степени составляет 1:1.
Причины
Причины
Существует множество причин, которые могут привести к АВ-блокаде второй степени, причем любая причина, влияющая на одну из частей АВ-проведения, может привести к АВ-блокаде второй степени.
Физиологические факторы
Повышенный вагусный тонус может наблюдаться у молодых людей или спортсменов в состоянии покоя, вызывая АВ-блокаду второй степени I типа.
Воспалительные поражения миокарда
Наиболее частой причиной АВ-блокады второй степени являются воспалительные поражения миокарда, такие как бактериальный миокардит, вирусный миокардит, ревматический миокардит, эндокардит.
Ишемия или некроз миокарда
Например, острый инфаркт миокарда, который может повредить проводящую систему сердца и привести к АВ-блокаде второй степени.
Дегенеративные изменения в проводящей системе или миокарде
Например, ишемическая болезнь сердца, ревматическая болезнь сердца, фиброз проводящей системы, кальцификация клапанов, дегенерация волокон миокарда, сдавление опухолью и другие поражения могут вызвать дегенеративные изменения в проводящей системе сердца или миокарде, при этом снижается функция проводимости, что приводит к атриовентрикулярной блокаде второй степени.
Травматические поражения
К числу распространенных причин относятся повреждение проводящей системы или отек окружающих тканей после кардиохирургических операций, приводящий к гипопроводимости.
Врожденные дефекты проводящей системы сердца
Отдельные или сочетанные врожденные дефекты, такие как неправильное расположение крупных сосудов, дефекты межжелудочковой перегородки или эндокардиальной подушки, могут сопровождаться дефектами проводящей системы сердца, приводящими к атриовентрикулярной блокаде второй степени.
Функциональные поражения проводящей системы
Вагальная гиперфункция, гипоксия, электролитные нарушения, например гиперкалиемия, влияние лекарственных препаратов (например, дигиталиса и бета-блокаторов, амиодарона и т.д.), гипертиреоз могут вызывать изменения функции сердечной проводимости, что может привести к АВ-блокаде второй степени.
Симптомы
Основные симптомы
Атриовентрикулярная блокада второй степени I типа
У большинства пациентов симптомы отсутствуют.
У пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями могут наблюдаться слабость, утомляемость и учащенное сердцебиение.
У очень небольшого числа пациентов из-за недостаточного сердечного выброса может возникнуть ишемия тканей головного мозга, приводящая к головокружению или даже обмороку.
АВ-блокада второй степени II типа
Пациенты чаще всего испытывают слабость, усталость, сердцебиение, головокружение и даже обмороки.
У пациентов могут наблюдаться гипотония, одышка и другие признаки недостаточной перфузии.
Другие симптомы
Боль в грудной клетке
Пациенты с АВ-блокадой второй степени могут испытывать боль в груди, если она вызвана миокардитом или ишемией миокарда.
Осложнения
АВ-блокада высокой степени
О высокой степени АВ-блокады у пациентов со второй степенью АВ-блокады говорят, когда ≥2 последовательных Р-волны не проводятся к желудочку.
У пациента могут наблюдаться такие явные симптомы, как сердцебиение, одышка, головокружение, потеря сознания и обмороки.
Высокая АВ-блокада может легко вызвать синдром Аса и даже привести к внезапной смерти, что опасно для жизни.
Синдром Ас
АВ-блокада второй степени может привести к замедлению частоты сокращений желудочков, что вызывает значительное снижение сердечного выброса и недостаточную перфузию тканей мозга, приводящую к ишемии и гипоксии тканей мозга, вызывая синдром Ас.
У пациентов могут наблюдаться такие симптомы острой ишемии мозговой ткани, как бледность, помрачение и преходящее нарушение сознания, а у некоторых пациентов — судороги и недержание мочи.
Синдром As может привести к острой цереброваскулярной катастрофе и даже к внезапной смерти.
Внезапная смерть кардиального происхождения
Атриовентрикулярная блокада второй степени может привести к замедлению частоты сокращений желудочков, значительному снижению сердечного выброса, недостаточной перфузии миокарда, вызывать злокачественные аритмии, такие как фибрилляция желудочков, и даже приводить к прямой остановке сердца, вызывая внезапную сердечную смерть.
У пациентов может возникнуть сильная боль в груди, сильная одышка, потеря сознания или даже внезапная смерть и другие тяжелые состояния.
Консультация
Медицинский факультет
Сердечно-сосудистая медицина
При появлении у пациента таких симптомов, как усталость, боль в груди, одышка, головокружение и т.д., рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.
Если на электрокардиограмме при физическом обследовании пациента выявлена атриовентрикулярная блокада второй степени, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.
При снижении артериального давления, замедлении пульса, нарушении ритма пульса рекомендуется незамедлительное обращение к врачу.
Отделение неотложной помощи
При развитии критического состояния, такого как головокружение, потеря сознания, обморок, потеря сознания, сильная боль в груди, сильное нарушение дыхания, остановка дыхания и сердца, пациент должен немедленно обратиться в отделение неотложной помощи или вызвать скорую помощь по телефону 120.
Подготовка к оказанию медицинской помощи
Консультации: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы
Советы по обращению за медицинской помощью
Не стоит чрезмерно тревожиться при обнаружении АВ-блокады второй степени и сразу же обратиться за медицинской помощью.
У некоторых пациентов с АВ-блокадой второй степени симптомы могут быть преходящими. При появлении таких симптомов, как учащенное сердцебиение и головокружение, рекомендуется немедленно обратиться в ближайшее медицинское учреждение для проведения электрокардиограммы (ЭКГ) во время приступа.
Контрольный список подготовки к посещению врача
Список симптомов
Особое внимание необходимо уделить времени появления симптомов, особым проявлениям и т.д.
Имеются ли такие симптомы, как головокружение, учащенное сердцебиение, усталость, слабость, одышка и т.д.?
Имеются ли такие симптомы, как темнота, обморок, потеря сознания, падение артериального давления?
Как давно наблюдаются эти симптомы?
Список анамнеза
Имеются ли в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипертония, ишемическая болезнь сердца, заболевания клапанов сердца и т.д.? Регулярно ли Вы принимаете лекарства?
Проходите ли Вы регулярные медицинские осмотры на регулярной основе? Какова история электрокардиограммы?
Имеются ли в семье ближайших родственников сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания?
Принимали ли Вы в последнее время какие-либо специальные препараты, такие как дигиталис, антиаритмические препараты и т.д.?
Контрольный список
Результаты анализов за последние 6 месяцев, которые можно принести на прием к врачу
Электрокардиограмма или амбулаторная электрокардиограмма.
Лабораторные исследования: сердечная энзимология, тропонин, BNP, липиды крови, сахар крови
Визуализационные исследования: УЗИ сердца, коронарная ангиография, ядерная визуализация миокарда и др.
Список лекарств
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, принесите их в кабинет врача
Дигиталисные препараты: например, дигоксин
Антиаритмические препараты: например, амиодарон, верапамил
Бета-блокаторы: например, метопролол, бисопролол
Другие: например, таблетки хлорида калия с пролонгированным высвобождением.
Диагноз
Диагноз ставится на основании
истории болезни
Наиболее часто встречается у детей, профессиональных спортсменов и лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Клинические проявления
Симптомы
У большинства пациентов симптомы могут отсутствовать.
У некоторых пациентов могут наблюдаться головокружение, сердцебиение, одышка, утомляемость, слабость и т.д. В тяжелых случаях возможны обмороки и потеря сознания.
Физические признаки
Снижение артериального давления.
Замедляется сердечный ритм, может наблюдаться регулярный/нерегулярный пульс.
Аускультация сердца может показать ослабление первого сердечного звука или пропуск сердечных сокращений.
Дополнительные исследования
Электрокардиограмма
Важное значение для диагностики АВ-блокады второй степени.
Можно определить тип АВ-блокады второй степени.
На электрокардиограмме при АВ-блокаде второй степени видны неполные Р-волны, за которыми не следуют волны QRS.
На электрокардиограмме при АВ-блокаде второй степени I типа наблюдается постепенное удлинение интервала PR и постепенное укорочение интервала RR до тех пор, пока волна Р не перестает проходить вниз и желудочки не рассоединяются, а соотношение волны Р и волны QRS в основном неравномерное.
На электрокардиограмме при атриовентрикулярной блокаде II степени отмечается более фиксированный интервал PR перед отсоединением желудочков, который может быть нормальным или удлиненным, а кластеры волн QRS могут демонстрировать прерывистое отсоединение.
Амбулаторная электрокардиограмма
Амбулаторная электрокардиограмма дает представление об изменениях сердечной деятельности пациента в течение 24 часов.
Она важна для диагностики пациентов с преходящей АВ-блокадой второй степени.
Биохимия крови
Анализ крови на электролиты может выявить наличие электролитных нарушений и помочь в поиске причины АВ-блокады второй степени.
Сывороточный тропонин и сердечные ферменты используются для оценки метаболизма миокарда и определения причины АВ-блокады второй степени, они часто повышены у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым миокардитом.
Для оценки функции сердца и определения наличия сердечной недостаточности используются показатели натрийуретического пептида B-типа (BNP) или N-концевого белка натрийуретического пептида B-типа (NT-ProBNP) в крови.
У пациентов, имеющих в анамнезе прием дигиталиса, необходимо определить уровень дигиталиса в сыворотке крови.
Визуализация
Рутинная визуализация обычно не требуется.
Если предполагается, что причиной является миокардит, необходимо провести полное УЗИ сердца.
КТ сердца и грудной клетки в сочетании с эхокардиографией может повысить чувствительность выявления органических заболеваний сердца.
Электрофизиология сердца
Электрофизиологическое исследование сердца позволяет определить степень атриовентрикулярной блокады второй степени и выявить пациентов, которым потенциально может потребоваться установка постоянного кардиостимулятора.
Электрофизиологическое исследование сердца следует проводить пациентам, у которых место блокады предположительно находится в системе пучок-отросток-Пуркинье, но не было идентифицировано.
Диагностические критерии
Диагноз АВ-блокады второй степени ставится в первую очередь на основании характерных ЭКГ-признаков.
Атриовентрикулярная блокада второй степени I типа
Атриовентрикулярная проводимость прогрессивно блокируется.
Р-волны появляются регулярно.
Интервал PR прогрессивно удлиняется до тех пор, пока Р-волна не перестает передаваться вниз.
Интервал RR постепенно укорачивается, пока не наступает деафферентация желудочков.
Скопление волн QSR в основном нормальное, а соотношение волн P и QRS в основном неравномерное.
Интервал RR с учетом блокированной Р-волны составляет менее 2 интервалов PP.
Атриовентрикулярная блокада второй степени II типа
Атриовентрикулярная проводимость резко блокируется.
Интервалы PR постоянны до начала желудочковой дерегуляции.
Кластеры волн QRS могут быть периодически дерегулированы, а некоторые Р-волны не сопровождаются кластерами волн ОРС.
При блокаде в АВ-узле кластер волн QRS расширяется.
При блокаде в системе пучка Хичкока-Пуркинье морфология кластера волн QRS аномальна.
Лечение
Цели лечения: устранение причины заболевания, облегчение симптомов, поддержание гемодинамической стабильности и улучшение прогноза.
Принцип лечения: лечение атриовентрикулярной блокады второй степени должно основываться на типе, тяжести, этиологии и других факторах и предусматривать различные стратегии лечения.
Для бессимптомных пациентов с АВ-блокадой второй степени I типа обычно не требуется специального лечения, достаточно регулярного наблюдения.
Для пациентов с АВ-блокадой второй степени с явной причиной необходимо лечить причину блокады.
Симптоматическим пациентам с рефрактерной АВ-блокадой второй степени при необходимости назначается медикаментозная терапия или кардиостимулятор.
Общее лечение
Отдых
Симптоматическим пациентам рекомендуется постельный режим и снижение активности.
Устранение причины
Если блокада вызвана лекарственными препаратами, такими как дигиталис, антиаритмические препараты и т.д., то снижение дозы этих препаратов или их отмена могут постепенно восстановить нормальную АВ-проводимость.
Если причиной блокады является гипоксия, то для коррекции гипоксического состояния организма можно провести ингаляцию кислорода или механическую вентиляцию.
Если причиной являются электролитные нарушения, их необходимо оперативно скорректировать.
Если причиной является острый коронарный синдром, необходимо немедленно провести восстановительную терапию кровотока для восстановления кровоснабжения миокарда.
Если причиной является ишемическая болезнь сердца, то необходимо активно улучшать состояние ишемизированного миокарда с помощью лекарственных препаратов, интервенционной терапии или хирургического вмешательства.
Если причиной является ревматическая болезнь сердца или врожденный порок сердца, необходимо своевременно провести хирургическое вмешательство.
Если причиной является инфекция, необходимо активно проводить антиинфекционное лечение.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия обычно используется только в качестве временной первой помощи.
Атропин
Атропин улучшает атриовентрикулярную блокаду, вызывая эффект блокады рецепторов, снижающий вагальный тонус.
Он полезен только у пациентов с блокадой синусового узла.
После длительного применения эффективность препарата снижается, он склонен к побочным эффектам, поэтому показан только для краткосрочного экстренного лечения.
Изопреналин
Повышает частоту сердечных сокращений пациента и используется для краткосрочной неотложной помощи, когда частота желудочковых сокращений сильно замедлена и кардиостимуляция недоступна.
Он связан с риском возникновения тяжелых желудочковых аритмий и не должен применяться длительно.
Противопоказан при наличии стенокардии, инфаркта миокарда, мерцательной аритмии и т.д.
Терапия имплантацией кардиостимулятора
Показания
Пациенты с атриовентрикулярной блокадой второй степени с выраженной симптоматикой, тяжелым замедлением сердечного ритма или остановкой сердца.
Бессимптомные пациенты с АВ-блокадой второй степени II типа, имеющие на ЭКГ широкие или узкие QRS.
Пациенты с атриовентрикулярной блокадой II степени, у которых при электрофизиологическом исследовании место блокады четко расположено ниже пучка Хичкока.
Противопоказания
Пациенты с инфекцией кожи в зоне операции, которая не была эффективно излечена.
Пациенты с тяжелой коагулопатией или склонностью к кровотечениям.
Другие состояния, делающие операцию непереносимой.
Прогноз
Излечение
Общий прогноз
Тип и степень АВ-блокады второй степени определяют прогноз.
Некоторые случаи АВ-блокады второй степени I типа излечиваются спонтанно после устранения причины.
Некоторые пациенты могут быть излечены с помощью лечения, в то время как другие не могут быть излечены и нуждаются в постоянном кардиостимуляторе.
Прогноз каждого типа
Прогноз при АВ-блокаде второй степени I типа в основном благоприятный и не связан с повышенным риском смерти при отсутствии органических заболеваний сердца, однако смертность повышается при наличии АВ-блокады второй степени I типа во время острого инфаркта миокарда.
АВ-блокада второй степени II типа сопряжена с риском прогрессирования до полной блокады сердца и, следовательно, может привести к увеличению риска смерти.
АВ-блокада второй степени, локализованная в системе пучка Гиршпрунга-Пуркинье, имеет очень высокий риск прогрессирования до полной блокады сердца и плохой прогноз.
Daily
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Низкосолевая и низкожировая диета, потребление натрия не должно превышать 5 г в сутки. Избегать продуктов с высоким содержанием жира и холестерина, таких как животный жир, жирное мясо, субпродукты животных и жареная пища.
Рекомендуется употреблять свежие фрукты и овощи, богатые витаминами и клетчаткой, такие как овес, сельдерей, лук, грибы и киви.
Отказ от курения и употребления алкоголя
Ежедневный уход
Регулярный режим труда и отдыха, избегать переутомления и поздних ночей.
При стабильном состоянии умеренно занимайтесь спортом, но избегайте интенсивных нагрузок.
Пациентам с постоянными кардиостимуляторами следует избегать давления на кардиостимулятор и держаться подальше от мест с высоким уровнем электричества и сильными магнитными полями, например, избегать контакта с микроволновыми печами, магнитно-резонансными исследованиями и т.д. При этом следует избегать слишком сильных и больших по амплитуде движений верхней конечностью на стороне, где установлен кардиостимулятор.
Мониторинг заболевания
Обращайте внимание на любое внезапное учащенное сердцебиение, темноту, головокружение, падение артериального давления, ослабление пульса и т.д.
Если у вас повышенное артериальное давление или диабет, необходимо ежедневно контролировать и записывать изменения артериального давления и уровня сахара в крови.
При установке кардиостимуляторов необходимо следить за покраснением, припухлостью, жаром, болью и кровотечением в месте установки.
Последующий контроль
Уделяйте внимание регулярному мониторингу изменений ЭКГ.
Пациенты с кардиостимуляторами должны следовать указаниям врача по регулярному наблюдению.
Профилактика
Избегать факторов высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
Контролируйте массу тела в разумных пределах.
Соблюдайте диету с низким содержанием соли и жиров, откажитесь от курения и алкоголя.
Избегать переутомления и поздних ночей.
Уделять внимание лечению сердечно-сосудистых заболеваний
Сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипертония и ишемическая болезнь сердца, должны лечиться как можно раньше и стандартным образом, а для контроля заболевания, замедления и остановки его прогрессирования необходимо усилить ежедневный контроль.