Аннотация.
Лучевой перикардит возникает вследствие лучевого повреждения миокарда и перикарда и часто является осложнением лучевой терапии злокачественных новообразований грудной клетки и средостения. У некоторых больных симптомы острого перикардита проявляются лихорадкой, болями в прекордиальной области, анорексией и общим недомоганием. Отсроченный перикардит часто проявляется острым неспецифическим перикардитом или бессимптомным перикардиальным выпотом и плевральным выпотом в период от 4 месяцев до 20 лет после лучевой терапии, чаще всего в течение 12 месяцев. При необходимости требуется перикардиоцентез или перикардэктомия.
Этиология
Лучевой перикардит является серьезным осложнением лучевой терапии рака молочной железы, болезни Ходжкина и неходжкинской лимфомы. Повреждение миокарда и перикарда при лучевой терапии зависит от (i) дозы радиотерапии; (ii) количества процедур и их продолжительности; (iii) объема сердца, включенного в зону облучения; (iv) неравномерности распределения облучения 60-кобальтом (60Со) по сравнению с линейными ускорителями.
Симптомы
Симптомы острого перикардита, лихорадка, прекордиальная боль, анорексия, общее недомогание, шум трения перикарда и отклонения на ЭКГ проявляются у немногих. Отсроченный перикардит часто возникает через 4 месяца — 20 лет после лучевой терапии, чаще всего в течение 12 месяцев, при этом наблюдается острый неспецифический перикардит или бессимптомный перикардиальный выпот и плевральный выпот, которые постепенно исчезают в течение нескольких месяцев или лет. Примерно у 50% пациентов наблюдается хронический массивный перикардиальный выпот с различной степенью тампонады сердца, а клинические проявления сдавления перикарда могут наблюдаться у больных с длительным течением заболевания.
Обследование
1. Электрокардиография
У большинства пациентов отмечается низкий вольтаж. Около 70% пациентов имеют аномалии Р-волны, расширение Р-волны или тангенциальную Р-волну, или обе, а также уплощение или инверсию Т-волны. От 1/3 до 2/3 пациентов имеют предсердную аритмию, причем большинство предсердных аритмий — это фибрилляция предсердий.
2. Эхокардиография
Перикард явно утолщен или слипшийся, эхогенность повышена; свободная стенка левого желудочка плоская и прямая в средне-позднем диастолическом движении; митральный клапан быстро закрывается в ранней стадии; легочный клапан открывается раньше; перегородка желудочка аномальна в движении, конечный диастолический диаметр желудочка сужен. Нижняя полая вена аномально расширена.
3. Рентгенологическое исследование
Тень сердца нормальная или слегка большая или маленькая. Контур сердца неровный и жесткий. Расширение верхнего средостения обусловлено расширением верхней полой вены, окружающее легочное поле чистое. 50-90% пациентов могут видеть плевральный выпот, а односторонний плевральный выпот без смещения средостения является важным признаком констриктивного перикардита. Кальцификация перикарда также является основным признаком рентгенологических изменений, для нее характерны обширные участки обызвествления, которые в сочетании с клиническими признаками позволяют поставить окончательный диагноз. Примерно у 70% пациентов имеются признаки кальцификации.
4. КТ и МРТ
КТ и МРТ позволяют четко определить степень утолщения перикарда, при этом процент положительных результатов составляет около 80%. Более точной является высокоскоростная компьютерная томография (UFCT). Магнитный резонанс — лучший неинвазивный метод диагностики констриктивного перикардита, позволяющий точно определить толщину перикарда, а также степень дилатации правого предсердия и сужения правого желудочка.
5. Катетеризация сердца
Диагностическим признаком заболевания является одинаковое конечное диастолическое давление в правом предсердии, легочной артерии и левом предсердии. Давление в правом желудочке быстро снижается в ранней диастоле, затем быстро повышается, после чего в средней и поздней диастоле наблюдается ровная линия, называемая «знаком квадратного корня», что также подтверждает диагноз заболевания.
6. Лабораторные тесты
У некоторых пациентов может наблюдаться тяжелая гипопротеинемия с анемическими изменениями. У отдельных пациентов могут наблюдаться нарушения функции печени и желтуха.
Диагноз
Клинический диагноз устанавливается при наличии перикардита или перикардиального выпота на фоне злокачественной опухоли, получавшей лучевую терапию.
Лечение
Бессимптомный перикардит после лучевой терапии при регулярном наблюдении не требует специального лечения. При больших размерах выпота в перикарде, тампонаде сердца требуется перикардиоцентез или гистологическое исследование для постановки окончательного диагноза. При сильных невыносимых болях и угрожающем жизни перикардиальном выпоте возможно лечение гормональной терапией. Повторные большие выпоты в перикард и тяжелый экссудативно-констриктивный перикардит лечатся перикардэктомией.