Традиционная ТУРП для лечения РПЖ по-прежнему страдает от высокого внутригеморрагического кровотечения и синдрома трансуретральной резекции (ТУРС), который является уникальным для ТУРП, а процедура трансуретральной внутрипузырной лазерной терапии является целенаправленным решением этих двух проблем ТУРП. Благодаря хорошей коагуляции тканей лазер обеспечивает отличный гемостаз во время рассечения тканей, значительно снижая риск интраоперационного кровотечения, а благодаря неэлектрической проводимости лазера во время процедуры можно использовать внутрипузырную промывочную среду, т.е. физраствор, что по сути исключает риск ТУРС. Поэтому, хотя ТУРП по-прежнему считается «золотым стандартом» лечения РПЖ, быстрое развитие трансуретральной внутриполостной лазерной хирургии простаты за последние 30 лет, несомненно, является еще одной вехой в минимально инвазивном лечении РПЖ после ТУРП.
С момента появления первого в мире рубинового лазера в 1960 году использование лазеров в медицине стремительно развивалось.
Свойства лазеров включают.
(i) Узкий диапазон длин волн и монохроматическая природа.
(ii) Высокая когерентность и мгновенное усиление энергии при возбуждении.
Лазер имеет небольшой угол расхождения и является направленным по своей природе.
Воздействие лазерного излучения на ткани включает: поглощение, проведение, отражение и рассеивание. Длина волны лазера и характер ткани определяют соответствующий клинический эффект.
В истории трансуретральной внутриполостной лазерной хирургии простаты основными лазерами, используемыми для лечения РПЖ, были Nd:YAG лазер (неодимовый лазер), Ho:YAG лазер (гольмиевый лазер), KTP лазер (зеленый лазер) и 2µm лазер (тулиевый лазер), все из которых имеют различные принципы действия и различные длины волн возбуждения. Лазер обладает уникальным действием на ткани, и результаты хирургического вмешательства отличаются друг от друга.
1. принципы и характеристики лазеров, используемых в различных операциях на предстательной железе
(1) Nd:YAG лазер (неодимовый лазер)
Nd:YAG лазер — это твердотельный лазер с длиной волны 1064 нм. Излучаемый свет невидим, а поскольку коэффициент поглощения Nd:YAG лазера очень низок, глубина проникновения Nd:YAG лазера в большинство тканей может достигать от 4 до 18 мм, а плотность энергии в тканях низкая. Вышеперечисленные характеристики Nd-лазера определяют его эффективность в лечении ВРН, в то время как хирургический гемостаз тканей является точным, рассечение и удаление тканей не столь эффективно.
В начале 1990-х годов неодимовый лазер был использован для лечения РПЖ, где лазерная энергия передается по волокну с углом отражения 60-90 на кончике, так что лазер излучается латерально, и при возбуждении лазер излучает энергию на латеральные ткани бесконтактным способом, чтобы вызвать коагуляционный некроз более глубоких тканей. Неодимовый лазер используется для удаления предстательной железы. Использование сапфирового наконечника на конце оптоволокна — это контактный лазер, а использование дискообразного отражателя — бесконтактный лазер. Основными недостатками этой процедуры являются: послеоперационная обструкция уретры из-за образования некротической плоти, что часто требует повторной операции, и тот факт, что большая часть ткани, полученной после процедуры, подверглась коагуляционному некрозу, что снижает процент патологического обнаружения случайного рака простаты. Поэтому в клинической практике неодимовый лазер был заменен другими лазерами с лучшими характеристиками.
(2) Ho:YAG лазер (гольмиевый лазер)
Ho:YAG-лазер (гольмиевый лазер) — это твердотельный импульсный лазер, который производит импульсный лазер на длине волны 2100 нм путем возбуждения гольмия, редкого элемента, присоединенного к кристаллу иттрий-алюминиевого граната, в ближней инфракрасной области спектра. Энергия гольмиевого лазера поглощается поверхностью, поскольку ткань в основном состоит из воды, а мощная высвобождаемая энергия мгновенно создает высокую температуру и испаряет ткань для достижения рассечения и коагуляции тканей. В то же время импульсная лазерная энергия гольмиевого лазера образует пузырьки пара с небольшим коэффициентом поглощения, и большая часть энергии направляется на дистальную границу раздела пузырек-вода, создавая эффект вакуолизации на поверхности камня, тем самым обеспечивая эффект литотрипсии, которого нет у других лазеров. Таким образом, гольмиевый лазер — единственный многоцелевой лазер среди четырех вышеперечисленных широко используемых лазеров, который выполняет функции как удаления тканей, так и литотрипсии.
(3) KTP-лазер (зеленый лазер)
KTP-лазер — это импульсный лазер с длиной волны 532 нм (в зеленой области видимого спектра), создаваемый при прохождении Nd:YAG (неодимового лазера) через кристалл карбоната титаната-оксида калия (KTP), отсюда и название — зеленый лазер. Его энергия преимущественно поглощается оксигемоглобином и вторично водой, что способствует коагуляции сосудов и вапоризации тканей, но глубина термического повреждения составляет 1 — 2 мм, что также известно как фотоселективная вапоризация простаты (PVP).
(4) 2µm лазер (тулиевый лазер)
Длина волны тулиевого лазера 1,91µm, близка к пику поглощения энергии воды, в основном поглощается водой, слой коагуляции 0,5 — 2 мм, таким образом, производя эффективную вапоризацию тканей, резку и коагуляцию, с импульсным или непрерывным режимом излучения, мощностью до 140 Вт.
2. Виды трансуретральной лазерной хирургии простаты и их клинические особенности
(1) Трансуретральная гомиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP)
Об энуклеации простаты гольмиевым лазером впервые сообщил Gill в 1998 году. Основанная на развитии анатомического понимания хирургии простаты, HoLEP является радикальным отходом от предыдущей концепции трансуретральной хирургии простаты, при которой с помощью волоконной оптики удаляется, иссекается и выталкивается вся доля гиперпластической ткани простаты из хирургической оболочки простаты в полость мочевого пузыря, а затем с помощью специального морцеллятора измельчаются и аспирируются большие куски ткани простаты внутри мочевого пузыря. Гольмиевый лазер используется для удаления железы с высокой мощностью (т.е. 100 Вт). 90 (Дж) = 2,0 (Вт) х 45 (/S) частота импульсов; для улучшения коагуляции и гемостаза энергия может быть скорректирована до 30 (Дж) = 1,5 (Вт) х 20 (/S) частота импульсов. Графически процедуру можно представить следующим образом: головка волокна гольмиевого лазера похожа на указательный палец оператора при надлобковом транскатетерном удалении простаты, отсюда и название — трансуретральная гольмиевая лазерная энуклеация простаты.
Основные этапы процедуры HoLEP включают.
(i) Энуклеация средней доли: делается разрез глубоко в хирургическом перикарде простаты между точками 5 и 7 шейки мочевого пузыря и семенной уздечкой, боковой разрез делается проксимальнее семенной уздечки, точки 5 и 7 вырезаются до слияния, и средняя доля подвергается обратной энуклеации на уровне хирургического перикарда и продвигается в мочевой пузырь.
(ii) Удаление боковой доли: используя правильный уровень (т.е. хирургический перикард простаты), который был выделен во время удаления средней доли, боковую долю простаты надрезают латеральнее семенной уздечки в точках 5 и 7 и поворачивают наружу и вверх, чтобы соединить в точке 12 шейки мочевого пузыря, разрезают и продвигают боковую долю в мочевой пузырь.
(iii) Разрезание и удаление ткани: ткань простаты разрезается и аспирируется из мочевого пузыря частями с помощью нефроскопического 5-мм рабочего канала с морцеллятором.
Пиковая энергия, вырабатываемая Ho:YAG-лазером, приводит к испарению ткани и точному и эффективному удалению ткани простаты, с преимуществами меньшего кровотечения, полного удаления и без ТУР, и подходит для пациентов с увеличением простаты любого размера и объема, особенно для пациентов с факторами высокого риска (например, пожилой возраст, большая простата, комбинированная сердечно-легочная недостаточность и недостаточность других жизненно важных органов, нарушения коагуляции или антикоагуляционная терапия, тяжелая анемия и т.д.). Пациенты, которые не подходят для ТУРП (например, пожилой возраст, большая простата, комбинированная сердечно-легочная недостаточность и недостаточность других важных органов, нарушения коагуляции или прием антикоагулянтов, тяжелая анемия). В 2004 году Ду Чуаньцзюнь сообщил о контролируемом исследовании 337 пациентов с РПЖ, которые перенесли HoLEP (185 пациентов) и TURP (152 пациента). Результаты показали, что в 3 случаях (1,6%) в группе HoLEP и в 18 случаях (11,8%) в группе TURP проводилось переливание крови; в 55,3% случаев в группе TURP наблюдалась гипонатриемия, в 5,3% — тяжелая гипонатриемия, в то время как в группе HoLEP гипонатриемии не было. Урологам, имеющим опыт ТУРП, несложно освоить HoLEP, и исследования показали, что при наличии опытного инструктора по HoLEP кривая обучения обычно может быть пройдена за 20 случаев HoLEP.
В настоящее время лобэктомия выполняется с помощью оболочки зеркала аналогично «энуклеации указательным пальцем» с помощью вапоризации гольмиевым лазером в случаях плохого распределения или уровня сосудов, что минимизирует термическое повреждение, сохраняет интерфейс ровным и четким и значительно повышает эффективность энуклеации.
После проведения HoLEP устанавливается короткий катетер, а частота послеоперационной ретроградной эякуляции аналогична другим трансуретральным процедурам. Недавно Гиллинг обобщил результаты долгосрочного послеоперационного исследования с контролем ТУРП, показав, что HoLEP имеет одинаковые долгосрочные результаты с открытой операцией, со стабильной периоперационной безопасностью у пациентов с большим объемом простаты >80 г, и что HoLEP является единственной минимально инвазивной процедурой, подходящей для охвата всех объемов простаты. HoLEP — это единственная минимально инвазивная хирургическая процедура, которая охватывает все размеры увеличения предстательной железы. Холмиевый лазер также является единственной трансуретральной процедурой, позволяющей одновременно лечить камни и простату. Таким образом, HoLEP является наиболее вероятной процедурой, которая заменит TURP в качестве «золотого стандарта» в минимально инвазивном лечении простаты сегодня и в будущем.
(2) Трансуретральная гомиевая лазерная резекция простаты (HoLRP)
О первой резекции простаты гольмиевым лазером (HoLRP) сообщил Gill в Новой Зеландии в 1995 г. Несмотря на то, что при этой операции была достигнута идеальная коагуляция и гемостаз, она не получила широкого признания и в итоге была заменена трансуретральной резекцией гольмиевым лазером (TURP) из-за использования вапоризации гольмиевого лазера и латеральной волоконной оптики, бесконтактного способа удаления тканей, который был значительно менее эффективным по сравнению с обычной TURP. Его заменила энуклеация простаты (HoLEP).
(3) Трансуретральная лазерная вапоризация
В 1996 году в клинике Майо впервые использовали КТП мощностью 38 Вт в сочетании с неодимовым лазером для проведения зеленой лазерной вапоризации простаты (PVP), используя непрерывный луч лазерного излучения, испускаемый из бокового волокна, для быстрого испарения ткани простаты, но когда он достигает оболочки, эффект вапоризации снижается из-за небольшого количества фиброзной ткани в оболочке, создавая «канал» для хирургического лечения. Лазерный луч может быть использован для быстрого испарения ткани простаты, а когда он достигает перикарда, эффект испарения снижается из-за небольшого количества фиброзной ткани в перикарде, создавая «канал» для хирургического лечения. Преимуществом является то, что она в основном технически несложна для урологов с некоторыми базовыми знаниями о люмпэктомии. Краткосрочное улучшение показателей IPSS, скорости потока мочи и индексов QOL сравнимо с ТУРП. Это может быть амбулаторная процедура, но частота послеоперационной задержки мочи, требующей катетеризации, выше, чем при ТУРП. Долгосрочные результаты еще предстоит изучить. Основным недостатком является невозможность получения патологической ткани после ее выпаривания.
(4) Трансуретральная тулиевая лазерная резекция простаты
В Китае, по имеющимся данным, техника Xia схожа с техникой лобэктомии HoLEP, при которой три доли разделяются на несколько долей и удаляются отдельно. В литературе сообщается о применении вапоризационной резекции простаты с использованием тулиевого лазера с апельсиновой кожурой, недавняя хирургическая эффективность (вес удаленной простаты, послеоперационный балл IPSS) аналогична ТУРП, а послеоперационные уровни гемоглобина и электролитов более стабильны, чем при ТУРП, долгосрочная эффективность еще не подтверждена доказательной базой.
(5) Трансуретральная лазерная коагуляция
После хирургического вмешательства неодимовым лазером BPH. Между кончиком оптоволокна и тканью простаты поддерживается расстояние около 2 мм, а плотность энергии достаточна для коагуляции ткани, но не для ее испарения. Коагулированная ткань в конечном итоге некротизируется и отпадает, тем самым уменьшая обструкцию. Преимуществами являются его простота, отсутствие риска кровотечения и низкая скорость поглощения воды. Мета-анализ показал, что частота случаев задержки мочи и раздражения мочевых путей, требующих катетеризации, после трансуретральной лазерной коагуляции простаты составляет 21% и 66% соответственно, что значительно выше, чем 5% и 15% при ТУРП. В результате его заменили другие лазерные процедуры.