Этиология и клинические аспекты камней в желчном пузыре
Камни в желчном пузыре часто встречаются в гепатобилиарной хирургии, в основном у взрослых и у женщин, особенно у менструирующих женщин и принимающих противозачаточные таблетки. Причины возникновения камней в желчном пузыре сложны, но считается, что холестерин в желчи перенасыщен из-за изменения состава и физико-химических свойств желчи, что приводит к легкому осаждению и кристаллизации. Также считается, что с образованием камней связано наличие в желчи фактора зарождения, который секретирует большое количество слизистого гликопротеина. Кроме того, сниженная сократительная способность желчного пузыря и застой желчи в желчном пузыре (частая вегетарианская диета, голодание или пропуск завтрака и т.д.) также способствуют образованию камней.
Основные симптомы
Дискомфорт зависит от размера и расположения камней, а также от наличия обструкции и воспаления. Около половины пациентов с камнями в желчном пузыре остаются бессимптомными в течение всей жизни и называются оккультными камнями. Крупные камни в желчном пузыре могут вызывать симптомы несварения желудка, такие как полнота в верхней или правой части живота, отрыжка и отвращение к жирной пище. Мелкие камни могут вызвать желчную колику и острый холецистит, когда они перекрывают проток желчного пузыря после обильного приема пищи, употребления жирной пищи или ночного лежания. При сокращении желчного пузыря мелкие камни могут попасть в общий желчный проток через кистозный проток и вызвать обструктивную желтуху, холангит или панкреатит, а затем некоторые камни могут попасть в двенадцатиперстную кишку через желчный проток.
Диагноз
Диагноз камней в желчном пузыре с историей острых приступов не представляет сложности на основании клинических проявлений. Если в анамнезе нет острого приступа, необходимо полагаться на вспомогательные исследования, такие как УЗИ, которое может показать интенсивную светлую массу в желчном пузыре и акустическую тень за ней, и процент правильной диагностики может быть более 95%.
Лечение
1. Хирургическое лечение
Хирургическая резекция является основным хирургическим методом лечения камней в желчном пузыре и холецистита, который можно разделить на лапароскопическую холецистэктомию и открытую холецистэктомию. Клиническое применение первого способа более популярно, поскольку он менее травматичен и менее болезнен, однако открытая холецистэктомия по-прежнему необходима для обеспечения безопасной холецистэктомии при обнаружении вариантов желчи во время лапароскопии или при неясности окружающих структур из-за кровотечения или воспаления желчного пузыря.
Недавно некоторые исследования показали, что литогенная желчь из печени образует камни в желчном пузыре, поэтому с 2007 года в Китае проводится минимально инвазивная холецистэктомия для хирургического удаления камней из желчного пузыря с сохранением желчного пузыря. Хотя сохранение желчного пузыря как органа легко принимается пациентами, функциональное состояние сохраненного желчного пузыря и рецидив камней все еще подлежат дальнейшему клиническому наблюдению, и поэтому не являются широко Однако функциональное состояние сохраненного желчного пузыря и рецидив камней все еще подлежат дальнейшему клиническому наблюдению, и поэтому не являются широко принятыми хирургами.
Холецистэктомия обычно рекомендуется в следующих случаях.
1. камни, заполнившие желчный пузырь;
2. симптоматические камни в желчном пузыре с рецидивирующими симптомами, влияющими на качество жизни;
3. камни в желчном пузыре с атрофией желчного пузыря;
4. камни в желчном пузыре с приступами панкреатита в анамнезе;
5. Камни шейки желчного пузыря с увеличением желчного пузыря;
6. камни желчного пузыря со значительным утолщением стенки желчного пузыря;
7. камни в желчном пузыре >2,5 см и более без истории холецистита
8. камни в желчном пузыре с подозрением на рак желчного пузыря.
Решение о том, оперировать или нет, зависит от конкретной ситуации пациента. Если у пожилого пациента имеются другие серьезные сердечно-легочные заболевания и риск операции высок, следует тщательно проанализировать соотношение риска и пользы хирургического лечения, чтобы не идти на огромный риск ради удаления камней в желчном пузыре и холецистита, которые еще не угрожают жизни.
2. Лечение литотрипсией
Основным механизмом образования камней в желчном пузыре является изменение физико-химического состава желчи, сужение пула желчных кислот и повышение концентрации холестерина. Дезоксихолевая кислота (CDCA) и урсодезоксихолевая кислота десатурируют желчь, снижая секрецию холестерина желчью, а ненасыщенная желчь обладает эффектом растворения холестерина, поэтому молекулы холестерина на поверхности желчных камней постоянно растворяются, а размер желчных камней постепенно уменьшается вплоть до полного растворения. Однако этот препарат имеет определенные токсические реакции на печень, такие как повышение глутаматной трансаминазы, и даже стимулирует толстую кишку, вызывая диарею. В настоящее время основными литолитическими препаратами являются гусиная дезоксихолевая кислота и ее производное урсодезоксихолевая кислота. Показания для лечения: ① камни в желчном пузыре менее 2 см в диаметре; ② камни в желчном пузыре с небольшим количеством кальция, которые могут быть просвечены рентгеном; ③ проходимость протоков желчного пузыря, т.е. функциональный желчный пузырь может быть показан при пероральной холецистографии; ④ нормальная функция печени пациента; ⑤ нет явной истории хронической диареи. Терапевтическая доза составляет 15 мг/г в день в течение 6-24 месяцев. Эффективность растворения камней обычно составляет 30-70%. Ультразвуковая или пероральная холецистография проводится раз в шесть месяцев в период лечения, чтобы понять, как происходит растворение камней. Поскольку литотрипсия стоит дорого, имеет определенные токсические побочные эффекты и часто требует пожизненного приема лекарств (через 3 месяца после прекращения лечения холестерин в желчи снова становится перенасыщенным, и камни легко рецидивируют, частота рецидивов в течение 3 лет достигает 25%), клиническое применение литотрипсии не принимается большинством хирургов. Также сообщалось, что метронидазол обладает некоторым литолитическим эффектом, а фенобарбитал в сочетании с дезоксихолевой кислотой может усилить литолитический эффект. Еще в 1985 году сообщалось об использовании чрескожной печеночной пункции канюли желчного пузыря для введения глицерол монолипид октаноата или метил трет-бутилового эфира для прямой внутрипросветной литотрипсии.
3. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
В 1984 году Лауэрбвх использовал экстракорпоральную ударную волну для лечения желчнокаменной болезни (экстракорпоральная ударная волна, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия).
волновая литотрипсия, сокращенно ESWL). Камни в желчном пузыре могут быть раздроблены примерно через 1 час лечения ударной волной, обычно при использовании частоты воздействия 1,25-2,5 раз/сек и 100% мощности воздействия. Для определения местоположения и контроля процесса дробления камней можно применять ультразвук.
Чтобы улучшить скорость исчезновения камней после дробления, урсодезоксихолевая кислота (УДХК) 8 мг/кг/день часто принимается до и после ударной волны для достижения синергетического эффекта дробления камней и литотрипсии. Прием УДХК обычно продолжается более шести месяцев для закрепления эффективности лечения после отхождения камней. Из-за потенциального повреждения стенки желчного протока и окружающих органов при проведении ESWL клиническое применение этой терапии, как правило, исключается.
Диета для пациентов с камнями в желчном пузыре
1.Не употреблять алкоголь и алкогольные напитки;
2.Регулярное питание, завтрак должен быть хорошим;
3. Диета с низким содержанием холестерина. Чрезмерное потребление холестерина может увеличить метаболическую и очистительную нагрузку на печень и желчный пузырь, привести к кристаллизации, накоплению и осаждению избыточного холестерина в стенке желчного пузыря, тем самым образуя камни. Поэтому следует уменьшить потребление холестерина, избегать употребления продуктов с высоким содержанием холестерина, таких как: яйца (особенно яичный желток), жирное мясо, морепродукты, рыба без чешуи, субпродукты животных и т.д.
4.Рекомендуется употреблять разнообразные свежие фрукты и овощи, продукты с низким содержанием жира и холестерина, такие как: грибы, грибочки, сельдерей, ростки фасоли, ламинария, корень лотоса, рыба, кролик, курица, свежая фасоль и т.д.
5.Рекомендуется употреблять больше сухих бобов и продуктов из них.
6.Рекомендуется использовать растительное масло, а не животное.
7.Употреблять меньше чили, неочищенного чеснока и других стимулирующих продуктов или острой пищи.
8. Рекомендуется использовать такие способы приготовления пищи, как варка, приготовление на пару, тушение, жарка с перемешиванием, смешивание, бланширование и тушение, а не жарка, фритюр, выпечка и копчение.
9, обычно пьют воду, при питье чая в стакан воды щепотку боярышника, облепихи, гинкго, травы гибберелловой кислоты. Боярышник 10 грамм, хризантема повислая 10 грамм, семена кассии 15 грамм, отвар супа для чая или пить зеленый чай.
Потенциальные риски камней в желчном пузыре.
1. Рецидивирующие приступы острого холецистита, которые влияют на качество жизни;
2. Камни из желчного пузыря мигрируют в общий желчный проток через проток желчного пузыря, вызывая закупорку желчного протока, что приводит к холангиту и панкреатиту;
3.
3. Рецидивирующие приступы хронического холецистита могут привести к карциноме желчного пузыря. Вероятность развития рака желчного пузыря, осложняющего камни в желчном пузыре, составляет примерно 0,5-1%, а частота рака высока у тех, кто имеет длительную историю болезни и камни диаметром более 2,5 см. Поэтому пациентам с камнями в желчном пузыре диаметром более 2 см обычно рекомендуется удаление желчного пузыря.
Заболевания, которые легко спутать с камнями в желчном пузыре.
1. хронический гастрит Основные симптомы: душная и болезненная верхняя часть живота, отрыжка, потеря аппетита и диспепсия в анамнезе. Гастроскопия может помочь уточнить диагноз.
2. Пептическая язва
При язвенной болезни в анамнезе боль в эпигастральной области связана с регулярностью питания, а при камнях в желчном пузыре и хроническом холецистите боль усиливается после приема пищи, особенно высококалорийной. Язвенная болезнь часто имеет острое начало весной и осенью, а желчнокаменный хронический холецистит, как правило, развивается ночью. Дальнейшую диагностику можно провести с помощью исследования бариевой пищи и гастроскопии.
3. Невроз
Несмотря на длительную историю повторяющихся приступов, они не связаны с употреблением жирной пищи и в основном связаны с перепадами настроения. Часто наблюдается неврологическая рвота, которая возникает внезапно после еды, обычно без тошноты, с небольшим количеством рвотных масс и без усилий, после рвоты можно есть, что не влияет на аппетит и потребление пищи. Заболевание часто сопровождается системными неврологическими симптомами, эффективна суггестивная терапия.
4. Пролапс гипогастрии
Может сочетаться с опущением других органов, таких как печень и почки. Эпигастральный дискомфорт усиливается после еды, а в положении лежа симптомы уменьшаются.
5. Пролапс почки
В основном наблюдаются такие симптомы, как слабая тошнота, рвота и т.д., преимущественно с правой стороны, но боль в правой верхней части живота и поясничной области усиливается при стоянии и ходьбе, могут появляться колики, отдающие в нижнюю часть живота. Физикальное обследование проводится в положении лежа, сидя и стоя соответственно, и обнаружение отека правой верхней части живота, смещающегося при изменении положения, имеет значение для дифференциации, а рентгенография почек и внутривенная урография в положении лежа и стоя помогают в диагностике.
6. Острый и хронический гепатит проявляется диспепсией и дискомфортом в правой верхней части живота, могут появиться спленомегалия, варикозное расширение вен брюшной стенки, паукообразный невус и печеночные ладони.
7. Хронический панкреатит
Боль в верхней части живота отдает в заднюю часть левого плеча, а на рентгенограмме иногда можно увидеть тень кальцификации поджелудочной железы или панкреатический камень; магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (MRCP) и ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) являются ценными в диагностике хронического панкреатита.
8. Рак желчного пузыря часто сочетается с камнями в желчном пузыре. Когда появляется желтуха, она чаще всего вызвана опухолевой инфильтрацией ткани печени или лимфатических узлов, сдавливающих желчные протоки, диагностике может помочь ультразвуковое и компьютерное исследование.
9. История гепатита и повышенный фетопротеин могут помочь в диагностике гепатоцеллюлярной карциномы, а ультразвуковое исследование и компьютерная томография, показывающие поражения печени, могут еще больше уточнить диагноз. Если боль в правой верхней части живота появляется при раке печени, то в основном это происходит на средней и поздней стадии.