Распространенность гиперурикемии и подагры в Китае растет год от года, причем резкий рост наблюдается в прибрежных районах, включая Гуандун. Помимо физической боли, которую причиняет подагра, ее инвалидизирующий характер часто приводит к социальной дискриминации. В последних руководствах целью лечения подагры даже является «излечение». Однако это «излечимое» заболевание превратилось в ситуацию, когда трудно добиться «излечения», и имеет высокий процент инвалидности из-за того, что большинство пациентов пропускают лучший ранний период лечения, плохо соблюдают режим приема лекарств и с трудом изменяют свои диетические привычки.
Подагра является нарушением пуринового обмена
Подагра — это гетерогенная группа заболеваний, вызванных нарушениями пуринового обмена и/или снижением выведения мочевой кислоты, включающая гиперурикемию, рецидивирующий острый моноартрит, отложение подагрических камней, хронический подагрический артрит, подагрическую нефропатию и мочекислые камни мочевыводящих путей. Подагра делится на две основные категории: первичная и вторичная. Первичная подагра вызвана врожденными дефектами ферментов, за исключением примерно 1%, большинство из которых имеют неизвестное происхождение и часто связаны с ожирением, гиперлипидемией, сахарным диабетом, гипертонией и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вторичная подагра может быть вызвана заболеванием почек, гематологическим заболеванием или применением некоторых лекарств, радиотерапией опухолей и многими другими причинами.
Пациенты с подагрой часто имеют положительную семейную историю заболевания, которое является полигенным генетическим дефектом. Ожирение, диета и употребление алкоголя являются факторами высокого риска развития подагры. Холод, физические нагрузки, употребление алкоголя, диета с высоким содержанием белка и пуринов, травмы, операции и инфекции являются распространенными провоцирующими факторами развития подагры, и пациенты с гиперурикемией должны уделять больше внимания этим факторам.
Важная причина почечной недостаточности
Важно отметить, что гиперурикемия и подагра часто связаны с гипертонией, диабетом, гиперлипидемией, ожирением и различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые усугубляют поражение почек, сердечно-сосудистой системы и других жизненно важных органов. В последние годы взаимосвязь между гиперурикемией и хронической болезнью почек стала актуальной темой исследований в стране и за рубежом. Почти у всех пациентов с подагрой наблюдается поражение почек, а примерно у трети пациентов — почечные симптомы, включая нефропатию мочевой кислоты, мочекислые мочевые камни и острую нефропатию мочевой кислоты.
Среди многих пациентов с гиперурикемией и подагрой распространено заблуждение или смутное беспокойство, что при приеме лекарств, при посещении клиники они часто задают вопрос: «Не повредит ли прием препаратов, понижающих мочевую кислоту, почкам?». Это глубоко укоренившееся традиционное убеждение, что «прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, может навредить почкам», настолько пугает многих страдающих подагрой, что они пренебрегают советами своих врачей и отказываются от стандартного лечения подагры. На самом деле, поражение почек у пациентов с гиперурикемией и подагрой связано не с действием лекарств, а с самим заболеванием.
Причина, по которой гиперуриновая кислота вызывает серьезные повреждения почек, заключается в повреждающем действии кристаллов мочевой кислоты на интерстициальные канальцы почек, с одной стороны, а постоянное повышение уровня мочевой кислоты, с другой стороны, приводит к дисфункции эндотелия в результате воспаления, что приводит к гипертонии, сердечно-сосудистым заболеваниям и заболеваниям почек, которые в конечном итоге могут перейти в конечную стадию почечной недостаточности, если их не лечить.
Приступы подагры следует лечить агрессивно, снижая уровень мочевой кислоты
Подагра является фактором высокого риска развития подагры, и в отечественных и зарубежных руководствах говорится, что после приступа подагры пациенты должны получать лечение мочевой кислотой, независимо от уровня мочевой кислоты, а те, кто начал употреблять ее во время острого приступа, должны продолжать употреблять ее без остановки.
Многие из пациентов, которых мы наблюдаем в наших клиниках, пережили первые приступы артрита и были ошибочно диагностированы врачами как другие ревматические заболевания после того, как в местной больнице у них была нормальная мочевая кислота в крови. Он говорит, что примерно у 1/3 пациентов во время острого приступа подагры уровень мочевой кислоты в крови «нормальный», что не опровергает диагноз подагры. Эндогенные гормоны, вырабатываемые в результате стрессовой нейроэндокринной реакции, способствуют выведению мочевой кислоты в кровь, создавая иллюзию нормальной мочевой кислоты в крови. Хотя на данный момент показатели мочевой кислоты в крови соответствуют норме, приступ подагры у пациента свидетельствует о перенасыщении концентрации мочевой кислоты в крови, поэтому снижение уровня мочевой кислоты является ключевым фактором.
При лечении подагры некоторые врачи и пациенты часто стремятся быстро снизить уровень мочевой кислоты в крови до нормы, думая, что если мочевая кислота в крови будет в норме, то подагра пройдет. Это не так. Резкое снижение уровня мочевой кислоты не только не помогает, но иногда увеличивает продолжительность приступа подагры. Резкое снижение уровня мочевой кислоты в крови вызывает выделение нерастворимых кристаллов урата из суставов и окружающих тканей, что приводит к острому приступу подагрического артрита, также известного как метастатический артрит. Пациенты не должны начинать прием препаратов, понижающих уровень мочевой кислоты, во время острой фазы подагры (если они принимали препараты, понижающие уровень мочевой кислоты, они должны продолжать их прием, не меняя дозу). После стихания артрита в течение 2-4 недель следует снова начать прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, под наблюдением специалиста.
»Лекарство» от болезни, но не «лекарство»
Согласно последним рекомендациям, целью лечения подагры является «излечение». Концепция безлекарственной клинической ремиссии подагры может быть достигнута, но возможность лечения подагры часто упускается из-за бессистемного характера лечения и плохой приверженности к приему лекарств.
За многолетний опыт работы мы выяснили, что большинство пациентов с подагрой не обращают внимания на высокий уровень мочевой кислоты в крови, а когда у них появляются болезненные, красные и опухшие суставы, большинство из них не принимают никакого лечения или относятся к нему небрежно, пока не случится болезненный, продолжительный приступ подагры, и тогда они бросаются за помощью в ревматологическое отделение. В этом случае подагра часто достигает средней стадии, и пациент упускает лучшее время для раннего лечения.
В то же время большинство врачей и пациентов уделяют внимание только острой фазе лечения подагры, пренебрегая периодическим снижением уровня мочевой кислоты и профилактикой осложнений. Когда приступ подагры становится невыносимым, пациенты следуют советам врача, регулярно проходят курс лечения, придерживаются приема лекарств и отказываются от таких привычек, как употребление алкоголя, высокобелковые и высокопуриновые диеты. Однако после улучшения состояния или длительного отсутствия приступов подагры большинство пациентов считают, что подагра излечена и нет необходимости продолжать прием лекарств, и безнаказанно возобновляют курение и прием алкоголя.
Контролировать подагру и достигать безлекарственной клинической ремиссии несложно, но трудности в лечении подагры часто связаны с неправильным пониманием пациентами понятия «лекарство» от подагры, часто считающими, что подагра излечивается после того, как симптомы острых приступов стихают. Общение и соблюдение пациентом требований труднодостижимы.
Во время интермиттирующего и хронического периодов пациенты должны продолжать терапию, направленную на снижение мочевой кислоты, чтобы поддерживать уровень мочевой кислоты в крови в пределах нормы и принимать соответствующие препараты для снижения мочевой кислоты, а также профилактические препараты для предотвращения быстрого снижения уровня мочевой кислоты в крови, которое может спровоцировать обострение артрита.
Какова связь между гиперурикемией и подагрой?
Гиперурикемия является важнейшей биохимической основой развития подагры и самой непосредственной ее причиной. Однако в большинстве случаев гиперурикемия не развивается в подагру, а лишь откладывает кристаллы мочевой кислоты в тканях организма, вызывая их повреждение; у небольшого числа пациентов в острой фазе уровень гиперурикемии может быть в пределах нормы.