Продолжение поддержания или поддержание с новым препаратом По происхождению «продолжение поддержания» может больше соответствовать намерениям поддерживающей терапии, но оно также имеет недостатки. Это связано с тем, что после 4-6 циклов химиотерапии первой линии большинство оставшихся опухолевых клеток уже являются отобранными «лекарственно-устойчивыми клонами», и поддерживающая терапия препаратами из схемы первой линии может быть малоэффективной в это время. Поэтому, по мнению многих ученых, под поддерживающей терапией следует понимать именно «поддерживающую терапию с заменой препаратов». Различные анализы показывают, что поддерживающая терапия с заменой препаратов может быть предпочтительнее продолжения. Клинические исследования, в которых сравнивается сравнение поддерживающей терапии с переходом на другую терапию, пока не проводятся, но некоторую полезную информацию можно получить из исследования JMEN, в котором изучалась переходящая терапия с пеметрекседом, и исследования PARAMOUNT, в котором изучалась переходящая терапия с продолжающейся терапией. На сегодняшний день клинические исследования III фазы поддерживающего лечения, в которых была получена продолжительная общая выживаемость, включают только исследования JMEN и SATURN. Это также может быть отражением преимуществ переключения поддерживающей терапии. Наиболее критикуемым аспектом поддерживающей терапии является вопрос о том, является ли она лишь ранней терапией второй линии? Схожа ли она по эффективности с терапией второй линии? Не увеличивает ли она напрасно финансовые затраты и побочные эффекты? В исследовании III фазы те, кто не прогрессировал после окончания химиотерапии первой линии гемцитабин + карбоплатин, были рандомизированы к немедленному лечению доцетакселом или лечению доцетакселом второй линии после прогрессирования. Результаты показали, что у первых был значительно более длительный период PFS и тенденция к более длительному периоду OS. Это преимущество исчезло, когда дальнейший анализ проводился только среди тех, кто действительно получал доцетаксел. Это позволяет предположить, что если за пациентами следят достаточно тщательно, чтобы убедиться, что они получают терапию второй линии в момент прогрессирования заболевания, то переход на поддерживающую терапию фактически эквивалентен терапии второй линии. Но на самом деле это очень трудно сделать. Как видно, преимущество поддерживающей терапии заключается именно в том, что она предотвращает потерю пациентами доступа к терапии второго ряда. Поэтому целесообразно предлагать поддерживающую терапию нужным пациентам, а переход на поддерживающую терапию может быть предпочтительнее продолжения поддерживающей терапии. Вопрос о том, как интерпретировать здесь слово «целесообразно», приводит к следующему вопросу. Потенциальные преимущества поддерживающей терапии — это, прежде всего, облегчение симптомов и продление выживаемости; негативные последствия включают в себя чрезмерные финансовые затраты и дополнительные побочные эффекты. Таким образом, если исключить экономические факторы, пациенты с хорошим физическим статусом и неконтролируемыми симптомами, вызванными раком легких, скорее всего, получат пользу от поддерживающей терапии; в то время как для пациентов с плохими показателями PS дополнительные побочные эффекты могут снизить качество жизни и даже повлиять на выживаемость. Оценка PS Три исследования поддерживающей терапии гемцитабином свидетельствуют о возможном влиянии PS: исследование III фазы поддерживающей терапии гемцитабином в сравнении с лучшим поддерживающим лечением после гемцитабина + цисплатина, о котором сообщили Thomas и др. в 2006 году; исследование III фазы поддерживающей терапии гемцитабином в сравнении с лучшим поддерживающим лечением после гемцитабина + карбоплатин в 2010 году; и исследование 2010 года по сравнению поддерживающей терапии гемцитабином с поддерживающей терапией эрлотинибом в сравнении с наблюдением Из них только второе исследование дало отрицательный результат PFS, что может быть связано с высокой долей плохих оценок PS (56% и 58% в двух группах, соответственно). Однако влияние PS на поддерживающую терапию может быть связано в основном с цитотоксическими препаратами, которые оказывают незначительное влияние на поддерживающую терапию при меньших неблагоприятных эффектах таргетных препаратов. Эффективность химиотерапии первой линии Исследования JMEN и SATURN показали большую пользу поддерживающей терапии у пациентов со стабильным заболеванием после химиотерапии первой линии. Напротив, в исследовании IFCT-GFPC0502 именно группа ремиссии после первой линии лечения получила больше преимуществ от продолжения поддерживающей терапии. Это может вновь отражать разницу между переходом и продолжением поддерживающей терапии: в первом случае пациенты с СД с менее чем оптимальной эффективностью первой линии получают возможность дальнейшего повышения эффективности за счет поддерживающей терапии препаратами, отличными от первой линии, в то время как во втором случае эффективность пациентов с ремиссией первой линии сохраняется. Однако существует ли также лекарственная разница в связи между эффективностью химиотерапии первой линии и поддерживающей терапии? Это требует дальнейшего подтверждения. Клинические характеристики и молекулярные мишени Исследование JMEN подтвердило, что несквамозная подгруппа имеет гораздо более высокую эффективность, чем сквамозная подгруппа: периоды PFS 4,4 и 1,8 месяцев и OS 15,5 и 10,3 месяцев, соответственно. Возможно, существует также более благоприятная популяция для поддерживающей терапии ТКИ: медиана периода PFS в исследовании SATURN составила 12,3 месяца, а медиана периода OS — 12,0 месяцев, в то время как медиана периода PFS достигла 4,8 месяца, а медиана периода OS — 18,7 месяцев в исследовании INFORM, проведенном в Азии. Хотя сравнение «голова к голове» не проводилось, это может говорить о том, что польза от поддерживающей терапии ТКИ будет более выраженной в азиатских популяциях, сутью которых, как предполагается, является мутация гена EGFR. В исследовании SATURN отношение рисков прогрессирования заболевания составило 0,1 и 0,78 для пациентов с мутацией EGFR, пациентов дикого типа и контрольной группы, соответственно. В исследовании INFORM период PFS составил 16,6 месяца против 2,8 месяца для группы пациентов с мутантом EGFR и контрольной группы, соответственно, по сравнению с 2,7 месяца против 1,5 месяца для пациентов дикого типа. Хотя размер выборки больных с мутациями был слишком мал, чтобы сделать результаты обоих исследований убедительными, отбор больных, подходящих для поддерживающей терапии на основе молекулярных мишеней, таких как мутации EGFR, будет окончательным результатом.