(i) Транссфеноидальный подход для резекции опухоли гипофиза С момента его первого применения Шлоффером в 1907 году, существовало несколько вариантов транссфеноидального подхода, таких как ороназальный птеригоидный подход, птеригоидный подход через одну ноздрю, септальный птеригоидный подход и максиллярный птеригоидный подход. В настоящее время наиболее часто используется одноноздревой птеригоидный подход.
1, сублабиальный трансназальный септальный подход через птеригоидную пазуху Этот подход уже давно широко используется отечественными и зарубежными нейрохирургами, менее травматичен, чем краниотомия, является безопасным и эффективным хирургическим методом. Он сложнее, чем подход с одной ноздрей, и удаление перегородки доставляет больше хлопот, а также существует определенная частота перфорации перегородки.
2. Подслизистый трансоссальный септальный подход через одну ноздрю Этот подход постепенно развивается в последние годы, поскольку костная перегородка и слизистая легко отделяются, операция удобна и экономит время, слизистая оболочка контралатеральной перегородки не нарушается, поэтому обычно нет последствий перфорации перегородки; шаги в конце операции также проще, и время операции значительно сокращается.
3.Перемещение перегородки одной ноздри через переднюю стенку птеригоидного синуса Преимущество этого подхода в том, что перегородку не нужно снимать, а птеригоидный синус вводится напрямую, что экономит время по сравнению с вышеупомянутым подходом. При рецидиве транссфеноидального подхода лучше использовать этот подход.
4. Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия пазухи Поскольку перегородка и турбинаты при этой операции не затрагиваются, травма минимальна, и пациент практически не испытывает дискомфорта в носу после операции, этот хирургический метод со временем станет основным.
(1) Показания и противопоказания к операции транссфеноидального подхода: ① Показания: различные типы микроаденом гипофиза; различные типы внутриседловидных макроаденом гипофиза; различные типы гигантских аденом гипофиза с основным направлением, распространяющимся на седло, и симметричным ростом в седле. (ii) Противопоказания: воспаление носа, например, птеригоидный синусит, ринит и т.д.; гигантская аденома гипофиза с очевидным боковым ростом; те, кто развивается в направлении лобного дна и заднего седла; те, у кого есть общие противопоказания к операции, такие как нарушения механизма свертывания крови, серьезные сердечно-легочные заболевания.
(ii) Хирургическая процедура 1. Предоперационная подготовка: ① Четкий диагноз, соответствующее эндокринологическое обследование, острота зрения, исследование поля зрения и фундуса, обзорная пленка птеригоидного седла для понимания пневматизации птеригоидного синуса, обзорная МРТ с усилением для понимания размера опухоли, характеристик роста и взаимосвязи с окружающими структурами. ② Подготовка носа: антибиотические назальные капли за 3 дня до операции и стрижка волос в носу за день до операции. (3) Подготовка гипофиза: применение кортизола или тироксина за 3 дня до операции.
2.Анестезия: общая анестезия с помощью эндотрахеальной трубки.
3.Положение лежа, голова приподнята на 15°-20°, слегка повернута влево, так, чтобы ноздри были на одной линии с хирургом.
4.Хирургическая процедура (1) Дезинфекция носа, ватно-марлевая салфетка с йодофором несколько раз дезинфицируется в носовой полости. Вата, пропитанная эпинефрин-солевым раствором (один эпинефрин добавляется в 500 мл NS), заполняется и инфильтрируется подслизистый слой под носовой колумеллой и по обе стороны носовой перегородки обеих ноздрей примерно на 1 минуту для облегчения гемостаза и отслоения слизистого слоя.
(3) Поместили носовой открыватель, совместили его с глубокими верхней и средней турбинами и осторожно открыли, чтобы отделить слизистую оболочку носа по обе стороны перегородки до передней стенки пазухи Бабочки. Отодвиньте хрящ перегородки со слизистой на одну сторону. Повторно установите спекулум на переднюю стенку птеригоидного синуса. В этот момент видны отверстия с обеих сторон птеригоидного синуса. Переднюю стенку птеригоидного синуса резецируют костным сверлом или долотом и кусательными щипцами, а костную перегородку в птеригоидном синусе удаляют, отслаивая как можно больше слизистой. Осторожно определяют основание седла и удаляют кость основания седла, обращая внимание на то, чтобы не повредить внутреннюю сонную артерию рядом с двумя сторонами.
(4) Дуральный поперечный разрез покажет серовато-белую опухолевую ткань, грыжу из дурального разреза. После удаления достаточного количества патологических тканей щипцами для удаления опухоли, опухоль сначала удаляется с помощью отсоса, а затем соскабливается с помощью ложечки. После резекции опухоли в седле, мягкая опухоль в седле может сама опуститься в седло.
(5) После полного выскабливания опухоли, диафрагма седла больше не будет кровоточить, опускаться в седло и прилипать к основанию седла.
(6) Удалите спейсер, сбросьте хрящ носовой перегородки и заполните ноздри с обеих сторон вазелиновой марлей. Удалите его примерно через 48 часов.
(7) Нейроэндоскопическое хирургическое лечение является одним из эффективных средств для полной резекции опухоли.
(5) Послеоперационное лечение (1) Обычная антиинфекционная терапия в течение 3-5 дней, и может быть продлена соответствующим образом для пациентов с утечкой спинномозговой жидкости. (2) Дополнительный глюкокортикоид, обычно дексаметазон 10 мг внутривенно. (3) Назальная заложенность удаляется через 24-48 часов. (4) Больным с уремией назначают двойной грамм 50 мг перорально 3 раза в день, также используют гормон задней доли гипофиза или уремическую остановку длительного действия для контроля объема мочи, продолжительность уремии обычно не превышает одной недели после лечения. (5) У отдельных пациентов может наблюдаться небольшая утечка спинномозговой жидкости, которая в основном проходит самостоятельно примерно за 1 неделю.
Распространен транскраниальный подход: нижний лобный подход, подход через птеригопункт. Транскраниальный подход в основном осуществляется через пересеченный передний хиатус в области между внутренними сонными артериями, и такие структуры, как внутренняя сонная артерия и зрительный нерв, должны быть защищены во время операции, чтобы уменьшить возникновение осложнений. Операция выполняется с помощью правого нижнелобного подхода, приподнимая правую лобную долю и при необходимости клипируя правый обонятельный нерв. Основным ограничением трансфронтального подхода к области птеригоидного седла является зрительный нерв и зрительный перекрест, особенно когда зрительный перекрест расположен по переднему типу, хирургический доступ более узкий. Этот подход удобен и прост, с адекватным обнажением парацентральной и супраселлярной частей седла, а ножка гипофиза, внутренняя сонная артерия, зрительный перекрест и зрительный нерв могут быть отделены и защищены под прямым зрением. Однако такой подход очень травматичен, при нем малое поле зрения и неполная резекция при опухолях, выступающих в седло и в гипоталамус. Особенно для тех, кто выступает в гипоталамус и имеет очевидное компрессионное повреждение зрительного нерва и зрительного перекреста, в хирургии делается слишком большой акцент на полной резекции, что прямо или косвенно вызывает повреждение гипоталамуса или быструю потерю зрения и риск слепоты, также повреждается нормальная функция гипофиза. Хотя эндоскопическое применение может уменьшить мертвый угол, если опухоль выступает в птеригоидную пазуху, все равно невозможно удалить внутрисинусную часть из нижнего лобного подхода.
Птеригопунктурный подход также называется «интерфасциальная птеригопунктурная краниотомия» или «фронтотемпоральный птеригопунктурный подход», который имеет следующие преимущества: ① самый короткий хирургический путь, самое большое поле зрения, полное рассечение каждого бассейна мозга в области седла, большее операционное пространство и наименьшая нагрузка на ткани мозга. Повреждение тканей мозга наименьшее. Он может защитить стебель гипофиза, гипоталамус, зрительный нерв, зрительный перекрест, артериальное кольцо основания черепа и его проникающие сосуды под прямым зрением. ③ Не повреждается обонятельный нерв. ④ Разрез выполняется по линии роста волос с незначительными повреждениями, и послеоперационный внешний вид в основном не страдает. ⑤ Размер и положение костного окна соответствующим образом корректируются в зависимости от размера и характера роста опухоли, при этом полностью используются четыре анатомические щели в области седла. При проведении транспетеригоидного подхода следует уделять внимание защите ствола гипофиза, зрительного нерва, артерии основания черепа, кавернозного синуса и других важных тканей, а мощность электрокоагуляции должна быть как можно меньше и время должно быть коротким, чтобы избежать повреждения теплопроводности ствола гипофиза, зрительного нерва и гипоталамуса. Распространенные осложнения краниотомии: повреждение нижнего зрительного таламуса, повреждение зрительного нерва, увеит, внутричерепная гематома, внутричерепная инфекция, утечка спинномозговой жидкости и т.д.