Переломы проксимального плечевого сустава (ПЛС) составляют примерно 4-10% переломов у пожилых людей и по частоте встречаемости уступают только переломам бедра и дистального отдела лучевой кости. Примерно 15% этих пациентов нуждаются в хирургическом лечении, включая фиксацию перелома и артропластику плечевого сустава. Клинический прогноз после операции зависит от места и степени смещения перелома, повреждения плече-гленоидного сустава и факторов риска, таких как остеопороз.
Фактически, большинство пациентов могут восстановить первоначальную подвижность плечевого сустава, но частота послеоперационных осложнений достигает 40-60%. Ишемический некроз головки плечевой кости (AVN) является наиболее серьезным осложнением, поскольку он может вызвать хроническую боль, дисфункцию движения конечности и необходимость повторной операции.
Артропластика плечевого сустава показана для лечения компрессионных трехчастных переломов и большинства четырехчастных переломов плечевой кости из-за высокого риска несращения плечевого бугорка и ишемического некроза головки плечевой кости. Гемиартропластика является наиболее распространенным вариантом хирургического вмешательства, но ее эффективность зависит от заживления фрагмента перелома бугорка плечевой кости, поэтому все чаще клиницисты предпочитают обратную артропластику плечевого сустава при таких переломах.
Профессор Грант Х. Гарсия в статье, опубликованной в журнале Techniques in Orthopaedics в 2013 году, рассмотрел стадирование переломов проксимального отдела плечевой кости и представил хирургические показания и противопоказания к гемиартропластике и обратной артропластике плечевого сустава.
Более часто используемым клиническим стадированием переломов проксимального отдела плечевой кости является стадирование по Neer. Классификация по Neer основана на четырех анатомических точках плечевой кости, а именно: малый бугорок, большой бугорок, головка плечевой кости и проксимальная ножка плечевой кости, и степени смещения между ними, т.е. смещение >1 см (или смещение большого бугорка >0,5 см) или угловая деформация >45°.
Стадирование переломов проксимального отдела плечевой кости по Ниру
Понимание структуры плече-гленоидного сустава важно при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости. Большой бугорок плечевой кости смещается назад и медиально под действием группы мышц вращательной манжеты, малый бугорок смещается медиально под действием подлопаточной мышцы, а ножка плечевой кости смещается медиально под действием большой грудной мышцы и сокращается под действием дельтовидной мышцы.
Направление деформирующих сил, действующих на проксимальный отдел плечевой кости после перелома
Артериями, питающими головку плечевой кости, являются задняя ротаторная плечевая артерия, передняя ротаторная плечевая артерия и ее конечная ветвь — дуговая артерия. Это может повлиять на эффективность чрезкожной внутренней фиксации и гемиартропластики при переломах проксимального отдела плечевой кости. Недавние исследования показали, что передняя ротаторная плечевая артерия снабжает 36% головки плечевой кости, а остальные 64% — задняя ротаторная плечевая артерия. Это открытие изменило лечение переломов проксимального отдела плечевой кости и направило клиницистов на фиксацию места перелома путем разреза и репозиции.
Задняя ротаторная плечевая артерия не прилегает непосредственно к проксимальному отделу плечевой кости, поэтому вероятность ее повреждения при переломе меньше, тогда как передняя ротаторная плечевая артерия прилегает к проксимальному отделу плечевой кости и легко травмируется при переломе.
Показания к артропластике гемиплечевого сустава
Факторы риска ишемического некроза головки плечевой кости важны при выборе хирургического подхода. Исследование профессора Boileay показало, что вероятность ишемического некроза головки плечевой кости при двухкомпонентных переломах проксимального отдела плечевой кости составляет <10%, в то время как при трехкомпонентных переломах она составляет 10%-25%. При четырехчастных переломах вероятность ишемического некроза достигает 60%, а при сочетании со смещенным переломом вероятность ишемического некроза головки плечевой кости составляет 80%-100%. Поэтому большинство хирургов выбирают гемиартропластику при четырехчастных переломах. Однако вероятность ишемического некроза головки плечевой кости составляет всего 25-30% при компрессионных четырехфрагментарных переломах проксимального плечевого экзостоза, поскольку при этом нет значительного повреждения промежуточных мягких тканей. Также было предложено использовать гемиартропластику при проксимальных трех- и четырехчастных переломах плечевой кости с углом инверсии >20°.
Основное состояние пациента также влияет на результат лечения. Например, остеопороз может повлиять на заживление перелома и привести к неудаче внутренней фиксации, поэтому таким пациентам следует проводить артропластику плечевого сустава. Кроме того, повреждение мускулатуры вращательной манжеты повлияет на функциональное восстановление плеча пациента после гемиартропластики.
Хирургическая техника для гемиацетабулярной артропластики
Авторы рекомендуют модифицированное положение «пляжного кресла»: головка кровати поднимается на 45°, а рука опускается, чтобы обеспечить расширение разреза. После идентификации цефалической вены выполняется дельтопекторальный подход, разделяя дельтовидную и субакромиальную области и идентифицируя межбицепсовую борозду. Для восстановления мускулатуры вращательной манжеты выполняется шов Мейсона-Аллена, который помогает репозиции плечевого бугорка.
Линия перелома при межвертельном переломе обычно располагается немного заднее межвертельной борозды. Затем вырезается головка плечевой кости, плечевая ножка обнажается через медиальный и латеральный ретракторы Беннета, а костномозговая полость подготавливается путем сверления отверстия после последовательного расширения костномозговой полости. В то же время хирург должен выбрать подходящий плечевой протез, основываясь на анатомических ориентирах, описанных выше.
Затем просверливают два отверстия в кости на расстоянии 1,5 см от перелома. Первый шов проходит снаружи через одно из отверстий к проксимальному отделу плечевой кости, где большой бугорок может быть зафиксирован к плечевому протезу, а другой шов используется для фиксации бугорка к плечевому протезу передне-задним способом. Авторы рекомендуют использовать нецементированный протез, но при этом следует учитывать степень остеопороза пациента и длину линии перелома.
Также до завершения имплантации протеза необходимо провести попытку репозиции перелома, что позволит уточнить правильный размер протеза и стабильность плечевого сустава.
После удовлетворительной фиксации протеза хирург должен зафиксировать плечевой бугорок к протезу. Сначала вокруг протеза накладывается шов через средний отломок большого бугорка, продольный шов через просверленное отверстие в дистальной ножке плечевой кости накладывается на большой бугорок, а два шва через вершину и хвост большого бугорка накладываются на малый бугорок. Затем большой бугорок отводится к протезу и фиксируется в 5 см от вершины головки плечевой кости, стягивается швом через средний шов большого бугорка и швом через отверстие в дистальной ножке плечевой кости, и стягивается швом через верхушку и хвост большого бугорка, чтобы помочь вернуть в исходное положение большой и малый бугорки плечевой кости. На плечевой бугорок накладывается 8-образный шов от дистальной ножки плечевой кости до проксимального шва.
После операции оценивается стабильность и амплитуда движений в плечевом суставе, проводится репозиция протеза и плечевого бугорка на рентгенограммах.
Послеоперационные осложнения гемиартропластики, такие как расшатывание протеза, повреждение вращательной манжеты или несращение плечевого бугорка, могут повлиять на клинический прогноз. В настоящее время все большее предпочтение отдается использованию обратной артропластики плечевого сустава при переломах проксимального отдела бедра.
Показания к обратной артропластике плечевого сустава
Современные показания к обратной артропластике плечевого сустава включают дисфункцию вращательной манжеты и переломы проксимального отдела плечевой кости с несращением большого бугорка плечевой кости.
Кроме того, основные заболевания пациента могут повлиять на послеоперационное заживление плечевого бугорка, например, комбинированный остеопороз, коммитированные переломы и пациенты женского пола. После завершения оценки факторов риска также важно понять, какова была подвижность плечевого сустава пациента до травмы. Если до травмы у пациента был артрит гленоида плечевой кости, необходимо провести обратную артропластику плечевого сустава. Обратную артропластику плечевого сустава можно выполнять при остром переломе проксимального отдела плечевой кости или при неудачной гемиартропластике.
Хирургическая техника обратной артропластики плечевого сустава
Авторы считают, что ключом к обратной артропластике плечевого сустава является реконструкция плечевого бугорка. Пациента укладывают в положение Semi-Fowlers со свободно опущенной рукой, чтобы обеспечить свободное движение при внутренней и гиперэкстензии плеча. Используется стандартный грудной подход, и после адекватного обнажения операционного поля плечевой бугорок маркируется в месте соединения сухожилия и кости нерассасывающейся толстой проволокой.
Реконструкция узлового ремонта при обратной артропластике плечевого сустава; A — поперечные и продольные швы; B — реконструкция плечевого узла.
Затем удаляют массу перелома головки плечевой кости и вручную расширяют костномозговую полость, чтобы предотвратить медикаментозно индуцированный перелом или увеличение места перелома. Гленосфера обнажается с помощью ретрактора, область гленосферы расширяется, устанавливается опорная пластина, вбиваются винты для фиксации и устанавливается гленосфера.
Затем просверливаются 2 отверстия в постэро-латеральной и 2 отверстия в постэро-медиальной межкостной борозде бицепса и через них пропускается нерассасывающаяся проволока для фиксации плечевого бугорка. Плечевой протез вводился в костномозговую полость под задним наклоном 20-30°, и плечевой сустав репозиционировался в соответствии с пробным положением протеза. После измерения диапазона движения плечевого сустава и тонуса дельтовидной мышцы пробный слепок удаляется, устанавливается гленосфера и вставляется плечевой протез.
Следующим шагом является реконструкция плечевого бугорка. После наложения шва через бугорок в поперечном направлении вокруг медиальной стороны плечевой кости, он выходит в месте соединения мышцы и сухожилия и фиксируется через другой плечевой бугорок. Затем вставляется протез плечевой впадины, и плечевой сустав успешно вправляется. Наконец, продольный шов, который первоначально проходил через плечевую ножку, завязывается и фиксируется после пересечения верхнего края плечевого бугорка, а поперечный шов также завязывается и фиксируется сразу после этого. После завершения реконструкции плечевого бугорка стабильность плечевого бугорка может быть подтверждена абдукцией и ротацией плечевого сустава.
Упражнения для послеоперационной реабилитации
В течение как минимум 6 недель после операции используется иммобилизатор плечевого сустава с абдукционной подушкой, чтобы способствовать заживлению плечевого бугорка. В это время пациентам рекомендуется выполнять активные функциональные упражнения для дистальной конечности, а умеренные пассивные маятниковые движения до 120° могут помочь восстановить функцию плеча. Если послеоперационная рентгенограмма показывает заживление плечевого бугорка и нет визуальных признаков смещения перелома, пациенту рекомендуется начать активные функциональные упражнения для плеча через 6 недель после операции.
Эффективность гемиартропластики в сравнении с РТСА
Профессор Галлинт и др. ретроспективно изучили результаты лечения пациентов со сложными трех- или четырехчастными переломами проксимального отдела плечевой кости с помощью гемиартропластики или обратной артропластики плечевого сустава, соответственно. Результаты показали лучшее восстановление подвижности плеча в группе RSTA: 91° и 97,5° абдукции и сгибания вперед соответственно, по сравнению с 60° и 53,5° в группе после гемиартропластики. Кроме того, оценка по шкале Costant была на 14 баллов выше в группе RSTA, чем в группе гемиартропластики (53 против 39). Результаты свидетельствуют о том, что пациенты в группе RSTA лучше восстанавливали функцию плечевого сустава после хирургического вмешательства.
Также было показано, что RSTA более эффективна у пациентов старше 70 лет при сложных трех- или четырехчастных переломах проксимального отдела плечевой кости из-за неопределенности заживления плечевого бугорка у пациентов после обеих процедур.
В другом исследовании профессора Галлинта было показано, что прогноз пациентов после RSTA лучше при долгосрочном наблюдении, но хирург должен учитывать стоимость процедуры и продолжительность жизни пациента при выборе процедуры.
Показания к артропластике плечевого сустава при трех- или четырехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости
В заключение авторы пришли к выводу, что гемиартропластика показана для лечения сложных трех- или четырехчастных переломов проксимального отдела плечевой кости, особенно у пациентов с высоким риском некроза головки плечевой кости или с сопутствующими заболеваниями, такими как остеопороз. Однако выздоровление пациента тесно связано с уровнем хирурга и основным состоянием самого пациента. Поэтому все больше хирургов предпочитают использовать реверсивную артропластику плечевого сустава. Это связано с тем, что они считают, что RSTA может противодействовать таким факторам риска, как тяжелый остеопороз, незаживающий плечевой бугор и патологическое повреждение вращательной манжеты.
Хотя исследования показали, что пациенты, перенесшие RSTA, хорошо восстанавливают послеоперационную функцию плеча, нельзя игнорировать высокую частоту послеоперационных осложнений. Тем не менее, до сих пор не хватает доказательств, позволяющих определить единые показания к операции. Выбор правильного хирургического подхода может сделать только хирург, основываясь на своем богатом клиническом опыте.