1. Клинические проявления и эндокринная диагностика аденомы гипофиза
1.1. Аденома пролактина гипофиза (аденома ПРЛ)
Это наиболее распространенная функциональная аденома гипофиза, составляющая около 40-60 аденом гипофиза, чаще всего встречающаяся в возрасте 20-30 лет.
(1) Женская пролактиновая аденома: проявляется как типичная триада аменореи, лактации и бесплодия.
(1) Аменорея: около 90. проявляется в виде сокращенных, нерегулярных или регулярных, но скудных менструаций и аменореи.
(2) Лактация: У большинства пациенток из соска спонтанно вытекает молочно-белая жидкость, у некоторых — при сдавливании груди.
(3) Бесплодие: Составляет около 63 и является одной из самых распространенных причин бесплодия.
(2) Мужская пролактиновая аденома: Встречается нечасто. Из-за коварных клинических симптомов и легко игнорируемых эндокринных симптомов она не привлекает достаточного внимания пациентов или часто наблюдается в мужских отделениях, и часто диагностируется на поздней стадии. Ранними симптомами в основном являются низкое либидо, импотенция, преждевременная эякуляция, истончение волос, маленькие яички и т.д. Головная боль, нарушения остроты зрения и поля зрения появляются на поздней стадии.
Эндокринологическое обследование: нормальный PRL≤20ug/мл. Значение PRL в плазме >20ug/мл является гиперпролактинемией, если PRL>200ug/мл, это имеет очевидное клиническое значение.
1.2. Аденома гипофизарного гормона роста (аденома ГР)
Аденомы ГР составляют 20-30% аденом гипофиза. Если они возникают до полового созревания, то проявляются как гигантизм, а если в зрелом возрасте, то как акромегалия. Акромегалия характеризуется увеличенной головой и челюстью, высокими бровями, утолщенным носом и губами, увеличенными кистями и стопами, толстой кожей, увеличенными внутренними органами, поражением костей и суставов, синдромом апноэ во сне и др. Он также связан с диабетом, гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями дыхательных путей, нарушениями обмена веществ и злокачественными опухолями, такими как рак толстой кишки. Когда опухоль увеличивается в размерах, может возникнуть головная боль, нарушение поля зрения и даже повышение внутричерепного давления.
Эндокринное обследование: нормальный плазменный GH<5ug/L, если плазменный GH>10ug/L, это клинически значимо. ИФР-1 часто повышен (превышает референсное значение в том же возрастно-половом диапазоне). Также следует судить по тому, подавляется ли уровень ГР в сыворотке до нормы после нагрузки глюкозой.
1.3. Аденома гипофизарного адренокортикотропного гормона (АКТГ аденома)
Встречается в возрасте 20~40 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. Клиническими проявлениями являются центростремительное ожирение, акне, гипертрихоз, полицитемия лица, пурпурные линии, лицо полной луны, спина буйвола, гипертония, остеопороз и др. У мужчин может наблюдаться гипогонадизм, а у женщин — нарушения менструального цикла и бесплодие. У некоторых пациентов развиваются поверхностные грибковые инфекции, респираторные инфекции, психические отклонения, нарушения обмена веществ и т.д.
Эндокринологическое обследование: АКТГ в крови <80 пг/мл (нормальное значение), если кортизол крови и мочи превышает нормальное значение, аденома АКТГ гипофиза может быть диагностирована и дифференцирована от опухоли надпочечников и эктопической аденомы АКТГ с помощью теста подавления дексаметазона. 1.4. Тиреотропная аденома гипофиза (TSH аденома) Аденомы TSH составляют менее 1 случая аденом гипофиза. Клиническими проявлениями являются симптомы гипертиреоза: паника, боязнь жары, дрожание конечностей, раздражительность, потеря веса и т.д., сопровождаемые симптомами седловидной аденомы: головная боль и нарушение полей зрения. Эндокринологические особенности: уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови и уровень TSH повышены одновременно. В 80 аденомах ЩЖ повышена продукция а-субъединицы гликопротеинового гормона, а соотношение а-субъединицы и ЩЖ может быть измерено как больше 1, что является вспомогательным свидетельством для диагностики аденомы клеток тиреотропина. 1.5. нефункционирующие аденомы гипофиза Нефункционирующие аденомы гипофиза составляют примерно 25 от всех аденом гипофиза, включая гонадотропин-клеточные аденомы, аденомы голых клеток и эозинофильные аденомы. Существуют признаки гипопитуитаризма: слабость, холодность, повышенная потливость, потеря либидо, импотенция и преждевременная эякуляция у мужчин, с симптомами сдавления области седла: гипотония и дефекты поля зрения. У некоторых пациентов может развиться инсульт гипофиза, составляющий примерно 1-2 случая, с такими клиническими проявлениями, как внезапная и сильная головная боль, рвота, резкая потеря зрения, диплопия и паралич глазных мышц. Это происходит из-за разрыва аномальных сосудов в опухоли гипофиза и верхней гипофизарной артерии, непосредственно прилегающей к седловидной перегородке, под давлением. Быстрое расширение опухоли, вызванное резким увеличением внутриопухолевого давления и объема, приводит к механическому сдавливанию структур внутри кавернозного синуса. Это может привести к частичной или полной, временной или постоянной гипоплазии гипофиза. Увеит как осложнение гипофизарного инсульта встречается очень редко и связан с тем, что задняя доля гипофиза имеет собственное кровоснабжение и обычно избегает повреждения. Эндокринологическое обследование: отмечается низкий уровень функциональных гормонов гипофиза, у некоторых пациентов может развиться умеренная гиперпролактинемия вследствие сдавления ножки гипофиза. 2.Визуализационная диагностика аденомы гипофиза Визуализация является важным инструментом для оценки аденомы гипофиза и окружающих структур. МРТ в настоящее время является методом визуализации выбора при поражениях гипофиза и превосходит КТ в отображении контуров поражений гипофиза и определении взаимосвязи между опухолью и мягкотканными структурами, прилегающими к седлу. КТ птеригоидного седла в основном позволяет выявить изменения в кости, а в случае микроаденомы — изоинтенсивную или слегка гипоинтенсивную область с увеличенной высотой гипофиза и ограниченным повышением верхнего края гипофиза. При сканировании с усилением гипофиз увеличивается перед опухолью. При макроаденоме КТ показывает увеличение птеригоидного седла, округлую изоинтенсивную ткань в седле и надседловидном бассейне с четкой границей, а также область низкой плотности внутри опухоли с различной степенью усиления. 3.Дифференциальная диагностика аденомы гипофиза Аденому гипофиза следует дифференцировать от других опухолей и неопластических заболеваний в области седла. 3.1. Дифференциация внутриседловинных и надседловинных опухолей ①Краниофарингиома Краниофарингиома классифицируется на эмалевоклеточный тип и сквамозный папиллярный тип в соответствии с патологией. Эмалево-клеточный тип может встречаться у детей и взрослых, а сквамозно-папиллярный тип — только у взрослых. Типичная картина — гипоплазия эндокринной системы гипофиза с задержкой развития, карликовостью и, примерно в 1/3 случаев, увеитом. Поле зрения монокулярное или двусторонняя височная гемианопсия, а зрительные сосочки либо первично, либо вторично атрофированы. КТ черепа показывает нормальное или тазовое увеличение птеригоидного седла, кистозную заполненность седла низкой плотности, панцирную кальцификацию стенки кисты у 2/3 пациентов, панцирная кальцификация ценна для подтверждения диагноза. МРТ показывает кистозные образования в над- и внутриседловине, 70%-90% кист, стенка кисты циркулярно усилена, в основном кальцифицирована, либо длинная Т1 и длинная Т2, либо короткая Т1 и короткая Т2. ② Менингиома седловидного узла КТ-сканирование показывает равномерное, хорошо очерченное, высокоплотное изображение с седловидным узлом в качестве основания, основание шире и имеет более очевидное усиление, седловидный узел не увеличен, костной деструкции нет. МРТ головы показывает слегка протяженное Т1 или изо-Т1, слегка протяженное Т2 поражение седловидных узлов, часто пересекающееся с дуральной поверхностью под тупым углом, с очевидным усилением, опухоль расположена в супраселлярном бассейне, с нормальной структурой гипофиза и характерным признаком менингеального хвоста. (3) Хордома Клиническими проявлениями являются головная боль, гипопитуитаризм и расстройство черепных нервов, без симптомов гиперпитуитаризма. Обычно она возникает по средней линии основания черепа и развивается в верхнем и нижнем седле и внутричерепной области с наклоном в качестве центра. КТ черепа показывает обширное разрушение костей по средней линии основания черепа, включая птеригоидное седло, птеригоидный синус и склон. МРТ черепа показала, что рисунок склона исчез, а сигнал поражения был неоднородным и неправильной формы, причем центр области средней линии основания черепа сдавливал окружающие структуры, которые могли иметь различную степень усиления. Эпителиоидная киста Эпителиоидные кисты в основном возникают в основании черепа и боковой поверхности седла, а эпителиоидные кисты в области седла составляют 3% всех случаев. Как правило, эндокринные симптомы отсутствуют, в редких случаях наблюдаются сексуальная дисфункция, полидипсия и полиурия. В связи с длительной инвазией в основание черепа, она может также сопровождаться несколькими группами симптомов поражения черепных нервов. При КТ выявляется гипоинтенсивная тень со значением КТ от 2 до 12, что ниже значения спинномозговой жидкости. ⑤ Опухоль перекреста зрительного нерва Основными симптомами являются ухудшение зрения, сужение поля зрения и отек сосочков зрительного нерва, а также дисфункция передней доли гипофиза. МРТ черепа показывает, что опухоль тесно связана с хиазмой зрительного нерва, с изо-Т1 или длинными Т1, изо-Т2 или длинными Т2 сигналами, и нормальными или сжатыми структурами гипофиза. (6) Эктопическая опухоль шишковидной железы Эктопические герминогенные опухоли встречаются у детей и подростков и проявляются в виде дисфункции передней и задней долей гипофиза, причем дисфункция последней доли является наиболее ярким симптомом, а увеит часто является единственным первым симптомом. КТ черепа показала круглое, четко очерченное, смешанной или высокой плотности супраселлярное образование с однородным и постоянным усилением, а седло бабочки было в основном нормального размера и формы. МРТ черепа показала поражения с длинным Т1 и длинным Т2 сигналом. (7) Опухоль оболочки нерва Если опухоль большая, она может инвазировать седло, и клиническим проявлением является боль и онемение в области распространения тройничного нерва. Клиническим проявлением является боль и онемение в области распространения тройничного нерва. КТ головы показывает круглую или гантелеобразную оккупацию с четкими границами, слегка повышенной плотностью и очевидными изменениями усиления. 3.2. Выявление внутриопухолевого неопластического заболевания над седлом (1) Вакуольное седло Это заболевание бывает врожденным из-за врожденной гипоплазии перегородки или отсутствия таковой, и вторичным из-за гидроцефалии, гипофизарного лимфита, дегенеративного перерождения гипофиза, операции или радиотерапии опухоли гипофиза. Клинические проявления включают мигрень, нарушение поля зрения, утечку спинномозговой жидкости из носа, гипопитуитаризм, гиперпролактинемию, уремию и др. КТ показывает гиподенсивные участки в седле, увеличенное или нормальное птеригоидное седло, симметричное сжатие и уплощение гипофиза. МРТ показывает тень сигнала спинномозговой жидкости и дисплазию седловидной перегородки в птеригоидном седле. Ножка гипофиза удлинена, а зрительный нерв приподнят. ② Лакримальная киста На второй неделе эмбрионального периода слепой мешочек, называемый мешочком Ратке, выступает из крыши примитивной ротовой полости, и у нормальных людей между передней и задней долями гипофиза имеются небольшие кисты диаметром 1-5 мм, которые являются эмбриональными остатками мешочка Ратке. МРТ показывает равный или высокий сигнал на Т1-взвешенном изображении и различный сигнал на Т2-взвешенном изображении. (iii) Абсцесс гипофиза На компьютерной томографии отмечается увеличение птеригоидного седла и кистозные образования низкой плотности в седле, с существенным или окружным усилением после усиления. Имеется относительно явное усиление стенки мешка. Внутричерепная аневризма Это редкое заболевание, изредка встречается у людей среднего и пожилого возраста, обычно в паракраниальной или супраселлярной области, с клиническими проявлениями внезапной головной боли, связанной с потерей зрения, и параличом одной стороны двигательного нерва. Степень нарушения зрения не пропорциональна размеру поражения. МРТ показывает, что поражение имеет эффект кровотока, стенка опухоли часто кальцифицирована, область с кровью внутри опухоли значительно усилена, поражение связано с артериальным кольцом основания мозга, церебральная ангиография (DSA) может поставить четкий диагноз, но нас должна насторожить аденома гипофиза в сочетании с аневризмой. ⑤ Дорожная гидроцефалия Вследствие общей дилатации желудочков мозга она может распространяться на птеригоидное седло, вызывая его увеличение. Клинические проявления могут включать нарушение поля зрения, а у некоторых пациентов также наблюдаются эндокринные симптомы, такие как аменорея и ожирение. КТ и МРТ головы показывают симметричное увеличение желудочков, а увеличение третьего желудочка распространяется на седло. (6) Воспаление гипофиза Клинические проявления включают головную боль, тошноту, рвоту, лихорадку, ригидность шеи, дисфункцию передней и задней долей гипофиза. МРТ может четко показать утолщение ножки гипофиза, которое может распространяться на основание гипоталамуса с различной степенью усиления. (7) Нарушение поля зрения необходимо дифференцировать от ретинопатии, вызванной сахарным диабетом и гипертоническим атеросклерозом. (8) Симптомы гипо- или гиперэндокринной функции необходимо дифференцировать от беременности и физиологических менструаций.