Первичный рак печени является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в клинической практике. Заболеваемость в мире растет с каждым годом и превысила 626 000/год, занимая 5-е место среди злокачественных опухолей; смертность приближается к 600 000/год, занимая 3-е место среди смертей, связанных с опухолями.
Заболеваемость раком печени растет из года в год и превысила 626 000/год, занимая 5-е место среди злокачественных опухолей; смертность приближается к 600 000/год, занимая 3-е место среди смертей, связанных с опухолями. Китай — страна с высоким уровнем заболеваемости раком печени, и в настоящее время число случаев заболевания в Китае составляет около 55% от общемирового показателя; по количеству смертей, связанных с опухолями, он занимает второе место после рака легких. Поэтому рак печени представляет собой серьезную угрозу для здоровья и жизни наших людей, и раннее выявление и агрессивное лечение имеют огромное значение. В настоящее время существует множество международных руководств по лечению рака печени, в том числе: (1) Руководство по клинической практике рака печени Национальной комплексной онкологической сети (NCCN); (2) Клиническое руководство по ГЦК Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD).
В августе 2009 года Американский центр по борьбе с гепатитом С (HCRC) выпустил руководство для врачей «Диагностика и лечение гепатоцеллюлярной карциномы», а в июле 2009 года также был выпущен первый в Китае «Консенсус экспертов по стандартизированной диагностике и лечению первичного рака печени». Резюмируя вышеизложенные рекомендации, можно сказать, что данная статья резюмируется следующим образом. I. Скрининг рака печени Скрининг рака печени должен быть основан на доказательной медицине, с акцентом на ранний скрининг и раннее наблюдение. В настоящее время для скрининга используются два основных показателя: сывороточный альфа-фетопротеин (АФП) и ультразвуковое исследование печени. Однако полагаться только на эти два теста недостаточно, поскольку они менее специфичны и менее чувствительны. Скрининг обычно проводится каждые 6 месяцев для мужчин старше 35 лет, которые подвержены высокому риску заражения вирусом гепатита В (HBV) и/или вирусом гепатита С (HCV) и алкоголизму. Для
АФП >400г/л без увеличения печени на УЗИ, необходимо исключить беременность, активные заболевания печени и опухоли эмбрионального происхождения в гонадах; если это можно исключить, следует провести КТ.
и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Если АФП повышен, но не достигает диагностического уровня, в дополнение к исключению вышеуказанных возможных причин АФП
Если АФП повышен, но не достигает диагностического уровня, помимо исключения вышеупомянутых состояний, которые могут быть причиной повышения, следует внимательно следить за динамикой АФП, сократив интервал между ультразвуковыми исследованиями на 1-2 месяца и, при необходимости, КТ и/или МРТ.
КТ и/или МРТ при необходимости. Если гепатоцеллюлярная карцинома подозревается на УЗИ и не может быть подтверждена, рекомендуется цифровая субтракционная ангиография (DSA) печеночных артерий с йодистым маслом и вводится диагностическая процедура (см. ниже). Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы Диагностические критерии гепатоцеллюлярной карциномы включают патологические и клинические диагностические критерии. Методы диагностики включают сывороточный опухолевый маркер АФП, визуализацию (включая УЗИ, КТ, МРТ и ДСА) и патологическое гистологическое исследование.
Методы диагностики включают сывороточный опухолевый маркер АФП, визуализацию (включая УЗИ, КТ, МРТ и ДСА) и патологическую гистологию (в основном биопсию печени). Согласно рекомендациям Британского общества гастроэнтерологии (BSG), у пациентов с циррозом печени сначала следует установить наличие цирроза, а затем отсечь 2 см для начала диагностического процесса, в то время как у пациентов без цирроза печени следует определять АФП.
уровня, чтобы направлять диагностический процесс у нецирротических пациентов. На международном уровне в настоящее время применяется диагностический процесс Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD), при этом уровень заполненности <1
см, от 1 до 2 см и >2 см, дифференцируя заполняемость и диагностический процесс, с акцентом на раннюю диагностику. Ранняя диагностика первичного рака печени имеет решающее значение. С 20
В 1970-1980-х годах ранняя диагностика рака печени значительно облегчилась благодаря использованию сывороточного альфа-фетопротеина (АФП), ультразвуковой визуализации в реальном времени, КТ, МРТ и ПЭТ-КТ. Поскольку частота ранней диагностики значительно возросла, ранняя диагностика напрямую связана с результатами лечения и прогнозом пациентов. Что касается ранней диагностики, то все внимание должно быть уделено предыстории заболевания печени у пациента. В Китае 95% пациентов с раком печени инфицированы вирусом гепатита В (HBV), 10% — вирусом гепатита С (HCV), а у некоторых пациентов инфекции HBV и HCV перекрываются. Особое внимание следует уделить следующим группам риска: мужчины среднего и старшего возраста с высоким уровнем ВГВ
Особое беспокойство вызывают следующие группы: мужчины среднего и старшего возраста с высокой нагрузкой HBV, пациенты, инфицированные HCV, пациенты с коинфекцией HBV и HCV, алкоголики, коинфицированные диабетики и те, у кого в семейном анамнезе есть рак печени. Эти люди должны регулярно проходить скрининг каждые 6 месяцев после 35-40 лет (включая АФП в сыворотке крови и УЗИ печени).
При повышении уровня АФП или наличии «оккупирующего поражения» в печени пациент должен быть немедленно взят под диагностический контроль и находиться под тщательным наблюдением для постановки раннего диагноза. Диагностический процесс Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) (см. далее) Существует множество методов стадирования рака печени, включая Барселонское клиническое стадирование рака печени (BCLC), Итальянское стадирование рака печени (CLIP) и японское стадирование Окуда. AASLD
Используется Барселонская клиническая стратегия стадирования и лечения рака печени (BCLC), которая является более комплексной при учете опухоли, функции печени и системных заболеваний, подкреплена доказательствами высокого уровня доказательной медицины и в настоящее время более широко принята и используется во всем мире. Центр по изучению гепатита С Y (HCRC) Управления по делам ветеранов США несколько изменил метод стадирования BCLC и опубликовал его в мае 2009 года. 1. Очень ранняя стадия: одиночная опухоль <2 см, PST 0, Child-Pugh A. 2. Ранняя стадия: одиночная опухоль 2-5 см, или 3 опухоли, самая большая опухоль <3 см, PST 0-2, Child-Pugh A/B. 3. Промежуточная стадия: несколько опухолей или одиночная опухоль >5 см, PST 0, Child-Pugh A/B. 4. Продвинутая стадия: вовлечение портальной системы, метастазы в локальные лимфатические узлы в подколенной области или отдаленные метастазы, Child-Pugh A/B. 5. Терминальная стадия: PST>2, Child-Pugh C. Лечение гепатоцеллюлярной карциномы Существует множество вариантов лечения гепатоцеллюлярной карциномы, но эффективность некоторых вариантов лечения не имеет доказательной медицинской базы. Стадия рака печени является основным фактором, влияющим на эффективность и прогноз, и в зависимости от стадии рака печени следует выбирать различные варианты лечения. В зависимости от стадии рака печени существует шесть вариантов лечения, рекомендованных Центром по лечению гепатита С Y (HCRC) при Управлении по делам ветеранов США, включая хирургию, химиотерапию с эмболизацией печеночных артерий, радиочастотную абляцию, инъекции безводного спирта, системную химиотерапию сорафенибом и трансплантацию печени. Хирургическое лечение играет важную роль в лечении рака печени, но роль хирургической резекции ограничена, поскольку: (1) рак печени является высокозлокачественным и очень подвержен раннему распространению и метастазированию; (2) первичный рак печени в Китае в основном связан с тяжелым циррозом, и часто наблюдается потеря функции печени; (3) значительная часть первичных раков печени возникает в нескольких центрах; и (4) пациенты часто находятся на средних и поздних стадиях на момент представления. Поэтому низкий процент резекции и высокий процент рецидивов являются ключевыми ограничениями для хирургического лечения рака печени. В последние годы комплексное лечение с оптимальным сочетанием хирургического лечения и различных нехирургических методов лечения получает все большее развитие как новый способ дальнейшего повышения эффективности лечения рака печени. Интервенционная терапия является предпочтительным нехирургическим методом лечения, а наиболее важным средством радиоинтервенционного лечения рака печени является химиоэмболизация печеночной артерии. При гепатоцеллюлярной карциноме, не поддающейся радикальной резекции, предпочтительным нехирургическим методом лечения является химиоэмболизация печеночной артерии.