Распространенность камней в желчном пузыре у взрослых составляет примерно 5-25% в западных странах, и важно понимать результаты, осложнения и правильные варианты лечения, связанные с камнями в желчном пузыре. Куринчи и др. из Королевской свободной больницы в Великобритании провели обзор достижений, связанных с камнями в желчном пузыре, который был опубликован в выпуске BMJ от 22 апреля 2014 года.
Определение
Камни в желчном пузыре — это кристаллы, откладывающиеся в желчном пузыре, распространенность которых составляет примерно 5-25%, с большей распространенностью в западных популяциях, среди женщин и пожилых людей. В зависимости от состава камней камни желчного пузыря можно классифицировать как холестериновые камни, камни с желчным пигментом и смешанные камни (как холестериновые, так и камни с желчным пигментом).
В последние годы было введено несколько новых классификаций, основанных на микроскопическом анализе структуры и состава камней, хотя большинство желчных камней по-прежнему классифицируются как холестериновые камни (около 37%-86%), желчные пигментные камни (2%-27%), кальциевые камни (1%-17%) и смешанные камни (4%-16%). Камни желчного пузыря можно классифицировать в зависимости от их причин, методов профилактики, визуализации и реакции на литотропные препараты, но независимо от метода классификации, современные рекомендации по лечению камней желчного пузыря применимы ко всем типам.
Предрасположенное население
Образование камней в желчном пузыре связано с изменением баланса между факторами зарождения и торможения в желчи. Причинами, способствующими образованию камней, являются: избыток холестерина в желчи, низкий уровень желчных солей, снижение подвижности желчного пузыря и снижение уровня молекул фосфатидилхолина, последний организует холестерин для образования кристаллов.
Основными факторами риска образования холестериновых камней являются: женский пол, беременность, высокое потребление эстрогена, старение, раса (более высокая распространенность у коренных американских индейцев и более низкая распространенность у чернокожих американцев и жителей Китая, Японии, Индии и Таиланда), генетика, ожирение, высокий уровень триглицеридов, низкий уровень ЛПВП, резкая потеря веса, высококалорийная диета, рафинированная углеводная диета, отсутствие физических упражнений, цирроз печени, болезнь Крона и нарушение сокращения желчного пузыря (напр, после гастрэктомии или после ваготомии).
Гемолиз и хронические бактериальные или паразитарные инфекции часто считаются основными факторами риска образования желчных камней, но всех трех этих факторов часто можно избежать.
Профилактика
Хотя некоторых факторов риска, связанных с желчными камнями, таких как ожирение, резкая потеря веса, высококалорийное питание, рафинированная углеводная диета и отсутствие физических упражнений, можно избежать путем изменения образа жизни, нет доказательств того, что изменение образа жизни эффективно снижает частоту возникновения желчных камней.
Раннее выявление серповидно-клеточной анемии, чтобы можно было принять соответствующие меры для предотвращения возникновения гемолиза, или профилактический прием антибиотиков для пациентов после спленэктомии и пациентов с инфарктом селезенки для предотвращения инфекции и, таким образом, предотвращения возникновения желчных камней.
Другим способом профилактики желчных камней является удаление желчного пузыря, для тех, кто проходит бариатрическую операцию (поскольку резкая потеря веса также является фактором риска образования желчных камней) и для пациентов с симптоматическими желчными камнями. Если одновременно требуется другая крупная операция на брюшной полости, желчный пузырь может быть удален вместе, чтобы избежать дальнейшей операции.
Нет доказательств в пользу профилактической холецистэктомии у пациентов без камней в желчном пузыре, и нет доказательств в пользу эффективности вышеперечисленных методов профилактики желчных камней.
Клиническая картина
Наиболее распространенным симптомом является желчная колика (боль в правой верхней части живота продолжительностью более получаса), обычно без лихорадки. Если присутствует лихорадка, это часто свидетельствует о холецистите или холангите. Другие симптомы включают боль в эпигастральной области и тошноту после употребления жирной или жареной пищи, вздутие живота, пенистый стул с неприятным запахом.
Осложнения желчных камней включают холецистит (0,3%-0,4% в год), острый панкреатит (0,04%-1,5% в год), обструктивную желтуху (0,1%-0,4% в год) и менее распространенные осложнения, такие как острый холангит и кишечная непроходимость.
Среди них острый панкреатит и холангит могут быть опасными для жизни осложнениями, при этом смертность составляет 3%-20% при первом эпизоде острого панкреатита и 24% при остром холангите.
Другие осложнения часто могут возникать только при желчной колике, а пациенты с приступами желчной колики в анамнезе подвержены повышенному риску осложнений. Хотя исследования показали связь между желчными камнями и опухолями желчевыводящих путей, доказательств причинно-следственной связи нет, и вполне вероятно, что некоторые факторы риска для этих ассоциаций одинаковы.
Сопутствующие тесты
В настоящее время ультразвуковое исследование является тестом первой линии для диагностики желчных камней, и его точность высока (чувствительность 90% и специфичность 88%), даже если его проводит врач, не занимающийся визуализацией.
Согласно консенсусу конференции, острый холецистит следует подозревать при наличии местных или системных воспалительных проявлений, таких как признак Мерфи (давящая боль под правой верхней частью грудной клетки живота при глубоком дыхании, чувствительность 65%, специфичность 87%), лихорадка, повышение лейкоцитов или CRP, и диагноз может быть подтвержден с помощью УЗИ, КТ или МРТ.
Визуализационные проявления острого холецистита включают утолщение стенки желчного пузыря (>4 мм), увеличение желчного пузыря (длинный диаметр >8 см, короткий диаметр >4 см) или перибилиарный выпот.
Осложненный острый панкреатит следует подозревать при наличии эпигастральной боли, отдающей в спину, которая вместе с общей болью в животе, повышением амилазы крови и мочи, повышением липазы крови и визуализацией, такой как отек поджелудочной железы с перипанкреатическим экссудатом, помогает подтвердить диагноз.
Согласно консенсусу конференции Европейского общества эндоскопической хирургии, при наличии обструктивной желтухи (желтоватые склеры кожи и потемнение мочи) следует рассматривать сопутствующие камни общего желчного протока, а лабораторные тесты могут выявить повышенный билирубин и щелочную фосфатазу в сыворотке крови, и диагноз подтверждается с помощью МРХПГ и ЭУС. Если желтуха сочетается с лихорадкой и ознобом, следует насторожиться и предположить холангит.
Ультрасонография может использоваться выборочно, если пациент обратился с симптомами, связанными с желчными камнями, и находится в хорошем общем состоянии без проявлений острого холецистита, острого панкреатита, обструктивной желтухи или холангита, и ему рекомендуется регулярное наблюдение в отделении общей хирургии. При подозрении на осложнения необходима немедленная консультация хирурга, так как раннее выявление и лечение осложнений обычно имеют лучший прогноз.
Основными признаками, указывающими на наличие осложнений, являются: лихорадка, озноб, гипотония, боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, потемнение мочи, желтуха, положительный признак Мерфи, общие спазмы в животе и положительный билирубин в моче. В соответствии с клиническими проявлениями, для дальнейшего подтверждения наличия или отсутствия осложнений следует провести лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, CRP, амилаза крови и мочи, липаза крови и мочи, щелочная фосфатаза, а также визуализирующие исследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ, MRCP, EUS.
Лечение
1. Бессимптомные желчные камни
Отличить бессимптомные желчные камни от симптоматических иногда бывает трудно, поскольку симптомы иногда бывают слабыми, а у каждого человека разный уровень чувствительности. Хотя осложнения желчных камней могут быть диагностированы по вышеуказанным критериям, трудно подтвердить, связаны ли симптомы с желчными камнями у пациентов с подозрением на эпигастральную боль и диспепсию.
Одно исследование показало, что у 90% пациентов с типичной желчной коликой после холецистэктомии симптомы облегчились, что позволяет предположить, что желчная колика может достоверно указывать на наличие желчных камней; у 70% пациентов с эпигастральной болью (без ограничения интенсивности и продолжительности боли) симптомы облегчились после холецистэктомии; только у 55% пациентов с диспепсией симптомы облегчились после удаления желчного пузыря, что позволяет предположить, что у большинства пациентов с подозрением на эпигастральную боль и диспепсию симптомы могут быть не связаны с камнями в желчном пузыре.
Нет доказательств того, что изменение образа жизни, например, снижение потребления жиров и увеличение физической нагрузки, может уменьшить или предотвратить симптомы. Лечение пациентов с бессимптомными желчными камнями (будь то холестериновые камни, камни желчного пигмента или смешанные камни) в настоящее время не рекомендуется, если только желчный пузырь не фарфоровый (из-за его связи с раком желчного пузыря). Хотя это остается спорным, операция не рекомендуется пациентам с бессимптомными желчными камнями из-за осложнений, возникающих после хирургического вмешательства.
Если бессимптомному пациенту с желчными камнями потребуется крупная абдоминальная операция, кажется разумным рекомендовать сопутствующую холецистэктомию, поскольку послеоперационные спайки затруднят проведение холецистэктомии в будущем. Однако нет ни одного РКИ или систематической оценки, подтверждающей данную рекомендацию.
2. Симптоматические желчные камни
Холецистэктомия является основным методом лечения камней в желчном пузыре, а РКИ, систематические оценки и когортные исследования показали, что экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и урсодезоксихолевая кислота имеют низкий процент излечения. У 27% пациентов, лечившихся от желчных камней урсодезоксихолевой кислотой, камни растворились, а у 55% тщательно отобранных пациентов с помощью экстракорпоральной микроволновой литотрипсии камни исчезли.
Хотя некоторым пациентам удалось избавиться от камней с помощью этих методов, частота рецидивов камней оставалась высокой и достигала более 40% в течение 4 лет. После трех месяцев приема урсодезоксихолевой кислоты у 26% пациентов не было рецидива желчной колики, по сравнению с 33% в группе плацебо. Кроме того, примерно у 2% пациентов, принимавших урсодезоксихолевую кислоту, развились осложнения, что аналогично годовой частоте осложнений у пациентов, не принимавших препарат.
У пациентов, чье соматическое состояние не позволяет провести холецистэктомию, чрескожная холецистостомия (временное дренирование желчи вне организма через катетер под визуальным контролем) может сыграть экстренную роль, хотя систематические оценки показали, что ценность чрескожной холецистостомии неясна. После улучшения общего состояния пациента может быть рассмотрена возможность холецистэктомии.
Некоторые РКИ показывают, что осторожное наблюдение может позволить избежать операции у небольшой части пациентов без рецидива симптомов, но никто не может предсказать, у каких пациентов будут рецидивы.
3. Плюсы и минусы холецистэктомии
Хотя холецистэктомия является относительно безопасной операцией с небольшим количеством серьезных осложнений, возможны долгосрочные осложнения. Краткосрочная послеоперационная смертность составляет 0%-0,3%, а повреждение желчевыводящих путей, как считалось ранее, происходит у 0,5% пациентов. Данные Шведского регистра желчнокаменной хирургии и ЭРХПГ по 50 000 пациентов показывают, что травма желчевыводящих путей произошла у 1,5% пациентов, перенесших холецистэктомию в период с 2005 по 2010 год, и что 1/5 (0,3%) из этих травм включала частичное или полное рассечение желчевыводящих путей. Однолетняя смертность значительно выше у пациентов с травмой желчевыводящих путей, чем у пациентов без травмы желчевыводящих путей.
Холецистэктомия часто выполняется лапароскопически из-за короткого пребывания в больнице, минимальной боли, быстрого восстановления и минимального рубцевания. После холецистэктомии у небольшого процента пациентов может развиться непереносимость жиров, поэтому таким пациентам часто рекомендуют низкожировую диету; однако доказательств точной роли низкожировой диеты нет.
Для пациентов с симптоматическими желчными камнями и камнями общего желчного протока варианты лечения включают открытую холецистэктомию + исследование общего желчного протока, лапароскопическую холецистэктомию + исследование общего желчного протока и лапароскопическую холецистэктомию + эндоскопическую сфинктеротомию (предоперационную, интраоперационную и послеоперационную).
Систематическая оценка не выявила различий в частоте удаления камней при эндоскопической сфинктеротомии и лапароскопическом исследовании общего желчного протока, но результаты были противоречивыми при сравнении продолжительности пребывания в стационаре.
4. Оптимальное время операции
Время проведения операции при различных показаниях до сих пор остается спорным. У пациентов с приступами желчной колики нет медицинских причин откладывать операцию, хотя она может быть ограничена медицинскими ресурсами (некоторые хирурги также могут рекомендовать снижение веса перед операцией у некоторых пациентов).
РКИ, в котором сравнивались частота осложнений и продолжительность пребывания в стационаре у пациентов, которым операция была проведена в течение 24 часов после поступления, и у тех, кто ждал операции в среднем 4 месяца, показало, что у последних частота осложнений была значительно выше (0% против 22,5%), а продолжительность пребывания в стационаре — больше (в среднем на 1 день больше, чем у первых).
Оптимальные сроки холецистэктомии у пациентов с острым холециститом также являются спорными. Традиционная мудрость гласит, что перед холецистэктомией лучше всего дать воспалению стабилизироваться в течение как минимум 6 недель. Соответствующие систематические оценки показали, что хирургическое лечение в течение 1 недели от начала симптомов предотвращает развитие более серьезных осложнений в ожидании операции. Ранняя ЛХ сократила продолжительность пребывания в стационаре в среднем на 4 дня без увеличения частоты хирургических осложнений (5-6% в каждой группе) или необходимости конверсии в открытую операцию (примерно 20% в каждой группе).
У пациентов, ожидающих операции, могут наблюдаться продолжительные боли, панкреатит и обструктивная желтуха, хотя большинство осложнений — это рецидив или отсутствие ремиссии острого холецистита. РКИ исследование показало, что частота осложнений у пациентов, перенесших ЛХ через 7-45 дней после приступа, в 2-3 раза выше, чем у пациентов, перенесших операцию в ранние сроки, поэтому в этот период операция не рекомендуется.
У пациентов с одновременным легким острым панкреатитом (без дисфункции органов или местных осложнений) систематическая оценка (включая лишь РКИ с небольшим размером выборки) показала, что ранняя операция (вместо того, чтобы ждать, пока симптомы пройдут и химические показатели крови придут в норму) сокращает продолжительность пребывания в больнице в среднем на 1 день.
Некоторые эксперты утверждают, что тяжелый панкреатит может не проявляться до 48 часов после начала заболевания, и что вредно оперировать пациентов с тяжелым панкреатитом в течение 48 часов. Отсрочка операции на 48 часов может разрешить этот парадокс. Раннее проведение холецистэктомии не подходит для пациентов с острым тяжелым панкреатитом и беременностью, и для поиска решения все еще необходимы дополнительные исследования.
Влияние желчных камней на медицинское обслуживание и общество
В 2004 году в США было зарегистрировано 1 800 000 амбулаторных посещений по поводу камней в желчном пузыре, и ежегодно в США проводится более 500 000 холецистэктомий, а в Великобритании — 70 000. Стоимость холецистэктомии и время, потерянное на работе из-за ее симптомов и лечения, оказывают значительное влияние на медицинские службы и общество.