Кафедра ортопедических заболеваний, Главный военный госпиталь Цзинань (250031) Zhihou Fu, Xintao Qu, Ming Xu, Wenpeng Hui, Xiaochen Liu, Рецидивирующий вывих надколенника является распространенным клиническим заболеванием. Существует множество специфических патогенетических факторов вывиха надколенника, но в основе патологии лежит увеличение угла Q и высокое расположение надколенника, а в качестве причинного фактора выступает травма. В настоящее время предпочтение отдается хирургическому лечению. Целью хирургического лечения является восстановление нормальной линии силы надколенника, профилактика повторного вывиха надколенника, максимальная коррекция локализованной патоанатомической основы и реконструкция разгибательного аппарата коленного сустава. В данной работе с января 2005 г. по декабрь 2008 г. 25 случаев рецидивирующего вывиха надколенника были пролечены с помощью малоинвазивной хирургии в условиях артроскопии путем ослабления латеральной опорной ленты и подтягивания медиальной опорной ленты коленного сустава в сочетании с остановкой смещения пателлофеморальной связки и с хорошими результатами. Фу Чжихоу, кафедра ортопедических заболеваний, Главный госпиталь Цзинаньского военного округа Данные и методы I. Общая информация: 25 случаев из 44 коленных суставов в этой группе, 8 случаев у мужчин, 17 случаев у женщин; 19 случаев двусторонние; 26 сторон левого колена, 18 сторон правого колена. Возраст пациентов составил 16-46 лет, в среднем 21,5 года. Возраст пациентов при первом вывихе составил 13-25 лет, в среднем 15 лет. Механизмом повреждения при первом вывихе в 18 случаях была травма. Симптомы заключались в наличии вывиха надколенника более 2 раз, что приводило к различной степени припухлости, боли, скоплению крови в суставе и различной степени ограничения движений. Предоперационное обследование: 1. Физикальное обследование: у 25 пациентов положительный тест страха и тест наклона надколенника, угол Q: 140-270, в среднем 17,40±4,50. 2. Рентгенологическое обследование: в 300 положениях сгибания колена выполнялись переднелатеральные и аксиальные снимки коленного сустава, измерялись линия Блюменсаата и индекс Инсалла. 3.КТ-исследование: всем пациентам была проведена КТ коленного сустава, из них 9 пациентам — 320-рядная КТ для наблюдения за развитием коленного сустава и определения патологических факторов вывиха надколенника. Методы лечения: 1. Артроскопическое выделение латеральной опорной ленты и подтягивание медиальной опорной ленты — 4 случая и 7 коленей; 2. Артроскопическое выделение латеральной опорной ленты и подтягивание медиальной опорной ленты одновременно с остановкой внутреннего смещения связки надколенника по типу Roux-Goldthwait — 5 случаев и 9 коленей; 3. Артроскопическое выделение латеральной опорной ленты и подтягивание медиальной опорной ленты одновременно с остановкой внутреннего смещения связки надколенника по типу Roux-Goldthwait — 4 случая и 9 коленей; 4 случая артроскопического выделения латеральной опорной ленты и подтягивания медиальной опорной ленты — 5 случаев и 9 коленей. 3. артроскопическое выделение латеральной опорной ленты и подтягивание медиальной опорной ленты коленного сустава выполнялось в сочетании с остеотомией внутреннего трансфера большеберцовой кости по типу Фулкерсона [1], всего 16 случаев и 28 коленей. В 12 случаях одновременно с внутренним смещением бугристости большеберцовой кости для коррекции высокого надколенника выполнялся подвывих стопы. Результаты Послеоперационное наблюдение составило от 12 до 36 месяцев, в среднем 18 месяцев, рецидивов не наблюдалось ни у одного из 25 пациентов; угол Q: 17,40 ± 4,50 до операции, 10,60 ± 1,60 после операции; Lysholm Knee Function Composite Score: 52,6 ± 6,5 балла до операции, 92,3 ± 7,5 балла после операции. У всех пациентов не было послеоперационных осложнений, таких как инфекция, повреждение сосудисто-нервного пучка, ограничение подвижности сустава, незаживающая остеотомия, разрыв связки надколенника и т.д. В шести коленных суставах после операции наблюдалось скопление крови и жидкости в суставе, симптомы исчезли после проведения артроцентеза и удаления жидкости. Обсуждение Рецидивирующий вывих надколенника обычно развивается на основе дисплазии коленного сустава. Вывиху надколенника способствует множество факторов, включая аномальную форму надколенника, гипопластический надмыщелок бедра, контрактуру подвздошно-большеберцового пучка, дряблость медиального опорного пояса, контрактуру латерального опорного пояса, увеличение угла Q, медиальную и латеральную вальгусную деформацию коленного сустава, высокое расположение надколенника. Увеличение угла Q и высокое расположение надколенника являются основой патологии, а травма — причинным фактором. Рецидивирующий вывих надколенника часто требует хирургического лечения, которое направлено на восстановление нормальной линии силы надколенника, профилактику повторных вывихов надколенника, максимальную коррекцию локализованной патоанатомической основы и восстановление аппарата разгибания коленного сустава. Существует множество вариантов хирургического лечения, которые классифицируются следующим образом: освобождение от тугой латеральной поддерживающей ленты; проксимальная перестройка разгибательного механизма; дистальная перестройка разгибательного механизма; проксимальная и дистальная перестройка разгибательного механизма; резекция надколенника и восстановление миофибропластики четырехглавой мышцы. Хирургический подход должен выбираться в зависимости от патологической основы вывиха, и часто для лечения используется комбинация процедур. Основными методами во всех комбинированных процедурах являются обширное латеральное высвобождение опорной ленты и подтягивание медиальной опорной ленты. В литературе имеются данные о том, что артроскопический релиз латеральной опорной ленты в сочетании с подтяжкой медиальной опорной ленты характеризуется высокой частотой послеоперационных рецидивов и отсутствием значительного улучшения как угла Q, так и рентгенографических показателей. Однако есть и сообщения о том, что артроскопическое латеральное выделение опорной ленты в сочетании с медиальным подтягиванием опорной ленты эквивалентно открытой операции. Артроскопия позволяет тщательно изучить повреждения суставного хряща и внутрисуставные структурные изменения, является важным этапом хирургического лечения любого вывиха надколенника и предпочтительна для пациентов без выраженной дряблости связок и дисплазии коленного сустава. лечение [2]. В литературе последних лет сообщается, что реконструкция медиальной опорной ленты может быть анатомически выполнена с незначительным влиянием на разгибательный аппарат коленного сустава, низкой частотой рецидивов и хорошим результатом [3]. В данном исследовании в четырех случаях из 7 коленных суставов было проведено лечение рецидивирующего вывиха надколенника с использованием артроскопического латерального релиза опорной ленты в сочетании с подтяжкой медиальной опорной ленты, и после операции не было отмечено ни одного случая рецидива. Остановка медиального смещения связки надколенника по типу Roux-Goldthwait основана на артроскопическом высвобождении латеральной поддерживающей ленты в сочетании с подтягиванием медиальной поддерживающей ленты. Для изменения дистальной линии силы надколенника, уменьшения угла Q и повышения стабильности надколенника выполняется разрез на бугорке большеберцовой кости, связка надколенника разделяется продольно на две части, латеральная часть отделяется от бугорка большеберцовой кости, более глубокая часть медиальной части подтягивается внутрь и фиксируется к сухожилию гусиной лапки швами. Chavez et al. сообщили о вывихе надколенника в 36 коленных суставах с отличным показателем 77,8%, объективно оцененным через 16 лет послеоперационного наблюдения [4]. В данном исследовании эта процедура была проведена в 5 случаях и на 9 коленных суставах, при этом в ходе послеоперационного наблюдения не было отмечено рецидивов, а также осложнений, таких как разрыв связок надколенника. Данная методика является менее инвазивной, простой и эффективной при рецидивирующем вывихе надколенника, вызванном перипателлярным дисбалансом мягких тканей, но малоэффективной в тех случаях, когда надколенник значительно смещен и имеется поражение межкондилярной впадины бедренной кости. Недостатком является снижение прочности надколенника и риск разрыва надколенникового сухожилия. Техника выполнения остеотомии большеберцового бугорка по Фулкерсону, основанная на артроскопическом высвобождении латеральной опорной ленты и подтягивании медиальной опорной ленты колена, позволяет снять давление на пателлофеморальный сустав, избежать или отсрочить износ пателлофеморального сустава, эффективно улучшить послеоперационные симптомы, а также действительно анатомически улучшить угол Q [1,5]. У пациентов с мыщелковой дисплазией бедренной кости подъем бугристости большеберцовой кости внутрь более эффективен из-за снижения сопротивления латерального мыщелка бедренной кости вывиху надколенника. В настоящем исследовании 16 случаев с 28 коленями были пролечены с помощью этой процедуры, угол Q значительно улучшился после операции, и не было никаких осложнений, таких как повреждение эпифиза или рефлексия колена. Дооперационные рентгеновские измерения, такие как индекс Insall больше или равен 1,2, диагностируются как высокий надколенник, интраоперационно в большеберцовом бугорке внутреннего смещения в то же время должно быть смещение вниз, иначе эффект не будет хорошим, расстояние смещения вниз должно быть основано на реконструкции длины надколенника около 1,2 индекса Insall. В данном исследовании применение артроскопического высвобождения латеральной опорной ленты и подтягивания медиальной опорной ленты коленного сустава в сочетании с остановкой внутреннего смещения связки надколенника по типу Roux-Goldthwait или остеотомией бугристости большеберцовой кости по типу Fulkerson для лечения рецидивирующих вывихов надколенника имеет такие преимущества, как простота операции, меньшая травматичность, меньшее количество осложнений и хорошие результаты восстановления. Залогом успеха операции является предоперационное и интраоперационное определение патологических факторов вывиха, выбор комбинированных методик для устранения факторов нестабильности и уменьшение угла Q. Ссылки [1] Fulkerson JP, Becker GJ, Meaney JA, et al. Anteromedial tibial tubercle transfer without bone graft. Am J Sport Med, 1990, 18(1):490-97. [2] Ali S. , Bhatti A. Артроскопическая проксимальная репозиция надколенника при рецидивирующей нестабильности: отчет о новой хирургической технике с периодом наблюдения от 1 до 7 лет. -Arthroscopy, 2007, 23(3):305-311. [3] Noyes FR, Albright JC. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament с использованием аутологичного сухожилия четырехглавой мышцы. артроскопия, 2006, 22(8): 9041- 9047. [4] Chavez J, Rodriguez M, Romero J. Current aspect of surgical Современный аспект хирургического лечения вывиха надколенника в период роста с особым учетом операции Goldthwait. z Orthop Ihre Grenzgeb, 1998, 136(3):30-34. [5] Zhao JZ, He YH, Wang JH. Артроскопическое вправление опорной ленты надколенника в сочетании с остеотомией по Фулькерсону при рецидивирующем вывихе надколенника. Chinese Journal of Orthopaedics, 2005, 25(6):326-331.