Под оккультными камнями желчных протоков подразумеваются небольшие камни в общем желчном протоке в сочетании с камнями желчного пузыря, которые не вызывают расширения желчных протоков внутри и снаружи печени, не вызывают желтухи и симптомов обструкции и нелегко обнаруживаются при ультразвуковом исследовании общего желчного протока. При наличии камней в общем желчном протоке или подозрительных камней, обнаруженных при МРХПГ, сначала проводится ЭРХПГ для подтверждения наличия камней в общем желчном протоке перед выполнением дуоденальной папиллотомии для удаления камней, что позволяет избежать пропусков диагностики и лечения скрытых камней в общем желчном протоке. С января 2005 года по февраль 2010 года среди 1490 пациентов с камнями в желчном пузыре было выявлено 20 случаев скрытых камней в общем желчном протоке. 1. Клинические данные и методы (1) Общие данные Среди 20 пациентов было 9 мужчин и 11 женщин в возрасте от 32 до 74 лет, средний возраст 43,5±2,1 года. У всех из них до операции при ультразвуковом исследовании были диагностированы камни в желчном пузыре, а невидимые камни в общем желчном протоке были случайно обнаружены при МРХПГ в нашей больнице перед малоинвазивной билиарной операцией. В 12 случаях были одиночные камни, в 8 случаях — множественные камни, диаметр камней был менее 0,8 см. (2) Хирургический метод Все пациенты, у которых по результатам МРХПГ был поставлен четкий диагноз «невидимые камни в общем желчном протоке», прошли повторное ЭРХПГ обследование, а те, у кого тень камня была четко визуализирована, прошли дуоденальную папиллотомию для извлечения камня. В 16 случаях дренажная трубка ENBD не была установлена, в 2 случаях была установлена дренажная трубка ENBD, а затем через неделю после восстановления после удаления камня из общего желчного протока была проведена малоинвазивная операция по извлечению желчного пузыря. В одном случае папиллотомия не могла быть выполнена, так как сосочек располагался в дивертикуле, а успешность папиллотомии составила 95%. В одном случае папиллотомия не могла быть выполнена, потому что сосочек располагался в дивертикуле, а процент успешности папиллотомии составил 95%. Тем, кому не удалось выполнить визуализацию и разрез, была проведена трансабдоминальная операция, и было выполнено удаление желчных камней. (3) Послеоперационные осложнения и результаты наблюдения В 15 случаях наблюдалось преходящее повышение уровня амилазы крови, в 1 случае — острый простой панкреатит, который был улучшен консервативным лечением, серьезных осложнений не было. Было 2 случая раневой инфекции после билиарной литотрипсии, которые были вылечены после смены препарата. Все 20 пациентов были вылечены. 18 пациентам была проведена сначала ЭРХПГ+ЭПТ, а затем малоинвазивное удаление желчных камней через 1 неделю после стабилизации состояния. У 2 пациентов ЭРХПГ+ЭПТ была безуспешной, и им была проведена прямая трансабдоминальная операция с малоинвазивным извлечением желчных камней и исследованием общего желчного протока. После исследования была установлена Т-образная трубка для дренирования, так как общий желчный проток не был расширен. Через 2 недели Т-образную трубку можно было удалить, если не было никаких отклонений в визуализации. Около 10% пациентов с камнями в желчном пузыре имеют сопутствующие камни в общем желчном протоке, и нередки случаи, когда при операции по поводу камней в желчном пузыре пропускается диагностика дооперационных бессимптомных камней в общем желчном протоке, что приводит к послеоперационному рецидиву желчной колики и острого холангита, что увеличивает психологическое бремя пациентов и вызывает стресс у медицинского персонала. Криптогенные камни холедоха являются новой концепцией и могут возникать из первичных или вторичных камней общего желчного протока, которые имеют небольшие размеры, менее 0,8 см, множественные или одиночные, эти небольшие камни не приводят к дилатации внутри- и внепеченочных желчных протоков, не вызывают желтухи и обструктивных симптомов, сочетаются с камнями желчного пузыря. Оккультные камни в общем желчном протоке нелегко обнаружить с помощью УЗИ из-за влияния газа в пищеварительном тракте и особого анатомического расположения, однако точность МРХПГ в локализации камней общего желчного протока достигает 100%. У пациентов с камнями в желчном пузыре, если MRCP не выполняется до операции, только ультразвуковое исследование может привести к пропуску диагностики оккультных камней в общем желчном протоке. Хотя интраоперационная холангиография через кистозный проток возможна, условия визуализации не очень хорошие, а разрешение не очень высокое, поэтому точность диагностики мелких камней невысока, и диагноз легко пропустить. Даже если интраоперационный диагноз мелких камней в общем желчном протоке ясен, но общий желчный проток не расширен, проведение холедохоскопии сопряжено с риском возникновения стриктуры желчного протока и другими рисками. Если предоперационный диагноз камня общего желчного протока ясен, сначала можно провести ЭРХПГ, а интраоперационная визуализация позволяет удалить камень путем дуоденальной папиллотомии, так как камень небольшой, большинство из них можно удалить полностью. В нашей больнице 18 из 20 пациентов прошли процедуру удаления камня, и процент успеха достиг 90%. У 2 пациентов операция не удалась из-за дивертикула и неспособности к сотрудничеству. Предоперационное удаление камней из общего желчного протока снижает риск повторного возникновения острого холангита после операции. Предпочтительным методом лечения оккультных камней желчных протоков является ЭРХПГ + ЭПТ, которая является менее инвазивной, быстрее восстанавливается, меньше повреждает общий желчный проток и имеет меньше послеоперационных осложнений. У 15 из 18 пациентов было преходящее повышение амилазы крови, а у одного — острый простой панкреатит, который улучшился при консервативном лечении, при этом рецидивов инфекций желчевыводящих путей и повторного повышения температуры или других отклонений в течение 5-летнего периода наблюдения не было. Сосочек двенадцатиперстной кишки открывается внутри дивертикула или рядом с дивертикулом, и существует риск перфорации кишечника при рассечении сосочка, тогда папиллотомия не может быть выполнена, что является противопоказанием. Баллонная дилатация сосочка нецелесообразна и может привести к невозможности удаления камней или их импрегнации. Если после папиллотомии удается предотвратить острый холангит или если есть подозрение, что камень неполный, для оттока желчи можно установить дренаж ENBD, и в нашей больнице в двух случаях был установлен дренаж ENBD. Хирургическое исследование оккультных камней в общем желчном протоке является крайней мерой. Общий желчный проток не расширен и имеет тонкий диаметр, поэтому после разреза и извлечения камня необходимо установить подходящую Т-образную трубку для предотвращения стриктуры желчного протока. Об экстубации можно говорить только через 2 недели после операции, что продлевает пребывание в больнице. Хирургическое исследование может быть выполнено открытым или лапароскопическим способом. Лечение камней в желчном пузыре основано на принципе малоинвазивной холецистэктомии для сохранения желчного пузыря, если он функционирует, или холецистэктомии, если он не функционирует. Минимально инвазивная холецистэктомия требует, чтобы кистозный проток и общий желчный проток оставались открытыми для предотвращения возникновения билиарного свища. До операции пациенты с желчными камнями регулярно проходят МРХПГ для исключения оккультных камней в общем желчном протоке, и мы обнаружили 20 пациентов с оккультными камнями в общем желчном протоке среди 1490 пациентов с желчными камнями, что составило более 10% пациентов и достигло более 13%. МРХПГ использовалась в качестве референса для выявления оккультных камней в общем желчном протоке перед ЭРХПГ, и процент соответствия обоих исследований составил 100%. Мы считаем, что исследование MRCP имеет решающее значение для диагностики оккультных камней общего желчного протока, и рекомендуем всем пациентам с камнями в желчном пузыре пройти исследование MRCP перед операцией.