Группа по псориазу отделения дерматологических и венерических заболеваний Китайской медицинской ассоциации сформулировала данное руководство по лечению под руководством принципов доказательной медицины в попытке стандартизировать лечение псориаза и будет продолжать пересматривать и совершенствовать его на основе клинических исследований.
I. Распространенность
Распространенность псориаза в Китае относительно низкая — 0,123% (1982), по сравнению с распространенностью от 1% до 2% в Европе и США. Из-за большой численности населения в Китае абсолютное число больных псориазом велико и увеличивается с каждым годом.
II. Классификация степени тяжести
Прежде чем составить разумный план лечения пациента с псориазом, врач должен оценить степень тяжести псориаза. Простой метод определения тяжести псориаза известен как правило десяти пунктов: т.е. площадь пораженной поверхности тела (BSA) >10% (площадь 10 ладоней) или индекс площади и тяжести псориаза (PASI) >lO или индекс качества жизни при дерматологическом заболевании (DLQI) >10 считается тяжелым псориазом; BSA <3% считается легким, а от 3% до 10% - умеренным. Также учитывается степень поражения, его расположение и влияние на качество жизни. III. Принципы лечения Целью лечения псориаза является контроль состояния, замедление процесса развития на весь организм, уменьшение таких симптомов, как эритема, шелушение и утолщение локальных участков, стабилизация состояния, предотвращение рецидивов, максимально возможное избежание побочных эффектов и улучшение качества жизни пациента. Общение с пациентом и оценка его состояния во время лечения - важная часть лечения. Если монотерапия неэффективна у пациентов с умеренным или тяжелым псориазом, следует проводить комбинированное, чередующееся или последовательное лечение. Следует придерживаться следующих принципов лечения. ①Регулярно: Акцент делается на использовании препаратов и методов лечения, принятых в настоящее время в дерматологической науке. ② Безопасность: Безопасность пациента должна быть превыше всего при любом лечении, и серьезные неблагоприятные последствия не должны возникать в погоне за немедленной эффективностью. Не следует оставлять пациентов на длительное время без медицинского наблюдения, применяя методы, вредные для их здоровья. ③Индивидуализация: при выборе плана лечения следует всесторонне и рационально учитывать состояние пациента, его потребности, переносимость, доступность, историю предыдущего лечения и побочные реакции на лекарства. Варианты лечения различных видов псориаза. ①Легкий псориаз: наружное медикаментозное лечение является основным, при необходимости может быть рассмотрена фототерапия и внутреннее медикаментозное лечение, но следует учитывать возможные побочные реакции на лекарства. ②Псориаз средней и тяжелой степени: ультрафиолетовое излучение, фотохимиотерапия, метотрексат, циклоспорин, ретиноиды, биологические препараты, комбинированная терапия. (iii) Пустулезный псориаз: ретиноиды, метотрексат, циклоспорин, фототерапия/фотохимиотерапия, биологические препараты, поддерживающая терапия, комбинированная терапия. ④Эритродермический псориаз: ретиноиды, циклоспорин, метотрексат, биологические препараты, поддерживающая терапия, комбинированная терапия. ⑤ Артритический псориаз: НПВС, метотрексат, лефлуномид, циклоспорин, азатиоприн, салазосульфапиридин, биологические агенты, поддерживающая терапия, комбинированная терапия. IV. Местное лечение псориаза В острой фазе псориаза подходят мягкие защитные средства и смягчающие препараты; в стабильной и рецидивирующей фазах можно использовать препараты с более сильным действием, но начинать следует с низких концентраций. Обычно их вводят один раз в день. (i) Эмоленты: вазелин, глицерин, минеральное масло, мочевина и т.д. ②Кератинизирующие средства: от 2% до 5% дистиллята каменноугольной смолы или отрубей, от 5% до 10% дистиллята черных бобов, 3% салициловой кислоты, от 3% до 5% серы, от 0,1% до 0,5% дитранола, 0,001% карбофурантриновой мази, 5% рыбьего литина. ③Кератолитические средства: 5%-10% салициловой кислоты, 10% ретиноевой кислоты, 10% серы, 20% мочевины, 5%-ло% вулиновой кислоты, о,1% винкристина, 10%-30% ихтиолипида. Глюкокортикоиды: низкая потенция: 0,5%-2,5% гидрокортизона ацетата, 0,25%-% метилпреднизолона; средняя потенция: 0,1% гидрокортизона бутирата, 0,1% дексаметазона, 0,1% тренболона, 0,03% флуметазона пивалата, 0,1% мометазона фуроата; сильная потенция: 0,5% ботритизина, 0,1% бетаметазона валерата, 0,1% гарционида; сверхсильная потенция: 0,05% клобетазона пропионата. 0,05% клобетазол пропионат, 0,05% галометазон, 0,05% дифлубензон. ⑤ Ретиноевая кислота: 0,025% 0,1% полностью транс ретиноевая кислота, 0,05% изотретиноевая кислота, 0,1% гель адапалена, 0,01%, 0,05% и 0,1% тазаротен и др. (vi) Производные витамина D3: карбокситриол, такальцитол, остеопоротический триол. (7) Дитранол: 0,1% - 0,5% дитраноловые мази, кремы, пасты и комбинированные препараты. (8) Смола: 5% каменноугольной смолы, l%-5% каменноугольной смолы, 5%-10% дистиллята черных бобов, 5% дистиллята отрубей. ⑨ цитотоксические препараты: 0,05% водный раствор гидрохлорида азотного иприта или раствор этанола. ⑩ Другие: 0,01% - 0,025% хориновая мазь, 10% - 15% камптотецин и др. Тазаротин, глюкокортикостероиды среднего и сильного действия и карботриол могут быть использованы как Препараты первой линии для местного лечения. V. Физиотерапия 1. Длинноволновый ультрафиолетовый свет (UVA): длина волны 320-400 нм, облучение только UVA приведет к слабому или умеренному улучшению, другие формы фототерапии не рекомендуются. 2, фотохимиотерапия (PUVA): фотохимиотерапия - это комбинация перорального или местного псоралена (8-MOP, 5-MOP) и ультрафиолетового излучения UVA и, в меньшей степени, UVB (290-320 rim). В основном используется для лечения псориаза средней и тяжелой степени. К ним относятся генерализованный псориаз вульгарис, ограниченный бляшечный псориаз (при местном применении псоралена + УФА), эритродермический псориаз и пустулезный псориаз. Пероральный псорален может вызвать желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота; высокое воздействие ультрафиолета может вызвать эритему кожи, жжение и волдыри. Длительное применение ПУВА может привести к старению кожи, пигментации и раку кожи; существует повышенный риск развития катаракты. 3. УФО широкого спектра: УФО средней волны с длиной волны 290-320 нм. Он обычно используется для лечения умеренного и тяжелого псориаза или локальных упорных бляшек. Однако он может вызвать эритему, солнечный ожог и гиперпигментацию. Длительное воздействие может вызвать рак. УФО широкого спектра действия можно использовать в сочетании с внутренними и/или наружными препаратами для повышения эффективности. 4. Узкоспектральный УФБ: средневолновый УФБ с длиной волны 311 rim (308, 310, 311, 312 am). Он обладает хорошей эффективностью при лечении псориаза, а побочные эффекты, такие как эритема, пигментация, повреждение ДНК и канцерогенез, незначительны. УФО узкого спектра превосходит УФО широкого спектра и безопаснее, чем ПУВА-терапия. Эффективность УФБ узкого спектра такая же, как и на ранних стадиях ПУВА, но период ремиссии длится недолго. УФО узкого спектра действия можно использовать самостоятельно или в сочетании с некоторыми препаратами местного действия и внутренними лекарствами. Это одна из наиболее широко используемых форм фототерапии, которая может применяться при всех видах вульгарного псориаза. С осторожностью применять у пациентов с эритродермическим и пустулезным псориазом. VI. Внутреннее лечение наркомании 1. Антиинфекционные препараты: бактериальные, вирусные или грибковые инфекции являются важной причиной псориаза, и инфекцию можно контролировать путем применения лекарств. Цель лечения псориаза может быть достигнута. В основном применяется при псориазе с инфекцией верхних дыхательных путей, обычном псориазе и некоторых видах эритродермического и пустулезного псориаза, при этом могут использоваться соответствующие антибиотики или антибактериальные препараты, эффективные против Streptococcus haemolyticus, такие как пенициллин, эритромицин, цефалоспорин и др. 2. метотрексат: это эффективный препарат для лечения псориаза. метотрексат применяется в зависимости от тяжести заболевания, переносимости, срочности лечения и соблюдения пациентом рекомендаций врача. В основном используется при эритродермическом псориазе, артритическом псориазе, остром генерализованном пустулезном псориазе, псориазе с тяжелыми функциональными проявлениями, такими как пальмарный и плантарный, и обширном бляшечном псориазе. 3. Ретиноевая кислота: Авелиновая кислота эффективна в лечении бляшечного, пустулезного, пальмоплантарного, каплевидного, эритродермического псориаза. 57% уменьшение псориатической сыпи и тяжести наблюдалось через 12 недель. У 70% тяжелых пациентов наблюдалось значительное улучшение после 1 года лечения. Он безопасен для длительного применения. Временных ограничений нет, поэтому эффективным является непрерывное лечение. Хотя симптомы изменения костей встречаются редко, длительное применение препарата следует ограничить у некоторых пациентов, у которых развивается кальцификация связок и сухожилий. Предпочтительное лечение: генерализованный пустулезный псориаз, эритродермический псориаз; в комбинации с другими методами лечения: пальмоплантарный пустулез, генерализованный бляшечный псориаз; самостоятельная или вспомогательная терапия: артритический псориаз. 4. циклоспорин: имеет определенную эффективность при псориазе. Он относительно безопасен при строгом соблюдении дозы дерматологического применения <5 мг/кг--・d". Нефротоксичность является его основным побочным эффектом. Поэтому его следует тщательно контролировать и при необходимости проконсультироваться с нефрологом. Тяжелые формы псориаза могут рецидивировать в течение 2 месяцев после прекращения лечения циклоспорином. Эффективен при всех видах псориаза, но должен применяться у пациентов с тяжелым и неудачным псориазом, лечившихся различными видами терапии. 5. Глюкокортикоиды: Применение глюкокортикоидов может привести к эритродермии или генерализованному пустулезному псориазу. Поэтому их следует применять только тогда, когда дерматолог сочтет это абсолютно необходимым. Показания: Эритродермический псориаз, который трудно контролировать; генерализованный пустулезный псориаз, когда другие препараты неэффективны или противопоказаны; острый полиартикулярный псориаз, который может вызвать тяжелое поражение суставов. 6. другие препараты, которые могут применяться: салазосульфапиридин, такролимус, аминофеназон, метилсульфонамиды, левамизол, трансфер фактор, колхицин, витамины. 7. биологические агенты (этанерцепт): этанерцепт - это выведенный человеком белок слияния антител к рецептору TNF a, широко известный как рекомбинантный белок слияния антител к рецептору TNF-ot человека типа II для инъекций. Он был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 1998 году для лечения ревматоидного артрита, в 2002 году для лечения псориатического артрита и в 2004 году для лечения псориаза вульгарис. Этанерцепт является единственным биологическим препаратом, одобренным FDA для лечения псориаза в Китае, а другие препараты в настоящее время проходят клинические испытания. Препарат должен быть выбран для лечения умеренного или тяжелого псориаза с оценкой PASI ≥ 10 баллов и существенно влияющего на качество жизни пациента (DLQI > 10); состояние сохраняется в течение 6 месяцев. Лечение неэффективно, требуется системная терапия. В дополнение к этому должно быть выполнено хотя бы одно из следующих условий.
(i) Состояние находится на высоком уровне риска, и использование стандартной терапии затруднено из-за токсичности лекарств;
(ii) Не переносит стандартную системную терапию;
(iii) Плохой ответ на стандартное лечение;
④ для контроля состояния необходима повторная госпитализация;
⑤ сопутствующие заболевания, препятствующие применению препаратов системной терапии;
(vi) тяжелый эритродермический и пустулезный псориаз;
(vii) Артритический псориаз.
VII. китайская медицина
Используя метод доказательной медицины, клинические проявления псориаза объединяются с диалектической идентификацией заболевания в китайской медицине, и обобщаются основные синдромы ТКМ, принципы лечения и травы.
(1) Тип, богатый жаром и ветром (обычная прогрессирующая стадия): лечение заключается в очищении жара и охлаждении крови для удаления ветра.
(2) Застой крови в коже (обычная стационарная фаза): лечение заключается в оживлении крови и устранении застоя крови.
(3) Недостаток крови и сухость ветра (общая фаза убывания): лечение заключается в питании крови и устранении ветра.
(4) Сырость и тепло (ограниченные или пальмоплантарные пустулы): лечение заключается в очистке от тепла и сырости, с использованием Cao Xie Xue Dampness Tang с добавлением и уменьшением.
(5) Тип с огненной токсичностью (генерализованная пустулезность): лечение заключается в устранении огня и детоксикации токсина.
(6) Ветровая сырость, блокирующая связки (артропатическая): лечение заключается в устранении ветровой сырости, оживлении крови и раскрытии связок.
(7) Эритродермический псориаз (тепло и токсины травмируют Инь): лечение заключается в очищении от тепла и детоксикации токсинов, питании Инь и охлаждении Крови. Lei Gong Tang и Kunming Shan Hai Tang обладают достоверной эффективностью при обычном, пальмоплантарно-пустулезном и артритном псориазе. Составные капсулы (таблетки) Цин Дай, таблетки Юй Цзинь Инь Ци, Инь Ци Линь и Инь Ци Пунш в основном используются для очищения от жара и детоксикации токсинов, и подходят для лечения обычного псориаза и других видов вспомогательной терапии. Даньшэнь и инъекция антитромбина гадюки — это в основном растительные препараты для активизации кровообращения и устранения застоя крови; Цинкайлин, инъекция солодки сладкой и инъекция Чуаньсунин — это в основном растительные препараты для очищения от жара и детоксикации токсинов, а инъекция Хуанци используется в основном для регулирования иммунитета.
VIII. Психотерапия
Психотерапия — это использование медицинских психологических принципов и методов, с помощью слов, выражений, позы, отношения и поведения медицинского персонала или с помощью соответствующих инструментов и окружающей среды для изменения чувств, сознания, эмоций, личности, отношения и поведения пациента, чтобы пациенты повысили уверенность, устранили напряжение, способствовали компенсации пациента, восстановлению регуляторных функций, чтобы достичь цели лечения заболевания. Психологическое лечение может быть индивидуальным, групповым, семейным и социальным. Терапия биологической обратной связи и тренировка брюшного дыхания также могут быть использованы для повышения внутренней функции иммунной регуляции пациента.
Профилактика
Под профилактикой псориаза в настоящее время понимается предотвращение обострений и рецидивов, т.е. продление периода ремиссии. Для больных псориазом особенно важно придерживаться правильного образа жизни и не употреблять алкоголь и табак. Кроме того, простудные заболевания и воспаление горла могут привести к рецидиву или обострению болезни. Правильные физические упражнения для улучшения физической формы и поддержания здоровья ума и тела являются ключом к профилактике псориаза. Что касается диетических противопоказаний, то они варьируются от человека к человеку, и пациенты могут решать, принимать их или нет, в зависимости от собственной реакции кожи. Психические и психологические факторы играют важную роль в развитии псориаза, поэтому релаксация также важна для профилактики