Лечение йодом 131 (131I) дифференцированного рака щитовидной железы Вопросы и ответы
1. Что это за заболевание — рак щитовидной железы?
Рак щитовидной железы — наиболее распространенный тип первичной злокачественной опухоли шеи, составляющий около 1% всех злокачественных опухолей. Патологически он подразделяется на четыре категории: папиллярные, фолликулярные, недифференцированные и медуллярные карциномы. Истинная причина рака щитовидной железы остается неясной, но может быть связана со следующими факторами
(1) Рак щитовидной железы чаще развивается у людей, которые в детстве получали рентгеновские лучи или лучевую терапию на голову, шею или верхнюю часть грудной клетки.
(2) Пациенты с тиреоидитом Хашимото с узлами в щитовидной железе более склонны к развитию рака щитовидной железы.
(3) Семейные генетические факторы.
(4) Аномальное потребление йода: чрезмерное потребление йода или его дефицит могут изменить структуру и функцию щитовидной железы и могут быть связаны с развитием рака щитовидной железы.
2. высока ли заболеваемость раком щитовидной железы?
Рак щитовидной железы составляет 3,8% злокачественных опухолей у людей (1,7% у мужчин и 5,8% у женщин). Мужчины:женщины = 1:3~4. Это солидный рак с наиболее быстро растущей заболеваемостью. Согласно статистическим данным, полученным в США, заболеваемость раком щитовидной железы с 1989 по 2012 год выросла в пять раз. Рост заболеваемости раком щитовидной железы в Китае не менее серьезен, причем значительная тенденция к росту наблюдается по всей стране. В Ханчжоу рак щитовидной железы занял первое место по заболеваемости злокачественными опухолями у женщин в 2013 году.
Тенденция роста заболеваемости раком щитовидной железы проявляется в увеличении заболеваемости среди представителей всех рас, полов, возрастов, размеров опухоли и стадий опухоли. Рост заболеваемости раком щитовидной железы нельзя объяснить только массовым использованием ультразвука. Это говорит о том, что реальный рост заболеваемости раком щитовидной железы — факт, которого не избежать!
3. Каковы типы рака щитовидной железы?
Щитовидная железа делится на 4 типа.
(1) Папиллярная карцинома: наиболее распространенная, происходит из фолликулярных эпителиальных клеток, составляет около 80% случаев рака щитовидной железы.
(2) Фолликулярная карцинома: второй наиболее распространенный тип.
(3) Недифференцированная карцинома: редкая, чрезвычайно злокачественная.
(4) Медуллярная карцинома: происходит из клеток паращитовидной железы (тип нейроэндокринных клеток) и является более злокачественной.
Среди них папиллярная карцинома и фолликулярная карцинома являются более дифференцированными типами рака щитовидной железы, которые вместе называются дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ) и составляют более 90% всех случаев рака щитовидной железы.
4.Какие средства диагностики рака щитовидной железы?
1) УЗИ шеи: УЗИ высокого разрешения является предпочтительным методом оценки узлов щитовидной железы. Ультразвуковые характеристики узла щитовидной железы используются для определения вероятности того, что это рак щитовидной железы.
2) Сканирование щитовидной железы: функциональное состояние узла щитовидной железы наблюдается с помощью изотопной визуализации для определения вероятности того, что узел является доброкачественным или злокачественным.
3) КТ: КТ имеет клиническое значение для определения доброкачественности и злокачественности опухолей щитовидной железы и отличия солидных опухолей от кистозных.
(4) Тонкоигольная аспирационная цитология: использование тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы или шейных лимфатических узлов часто может подтвердить диагноз. Это важный способ подтверждения диагноза.
5.Каковы методы лечения ДТК? Как наиболее эффективно лечить рак щитовидной железы?
Лечение большинства хорошо дифференцированных РЩЖ включает 3 этапа: 1) тиреоидэктомия, основными процедурами которой являются тотальная тиреоидэктомия или почти тотальная тиреоидэктомия. Иссечение шейных лимфатических узлов является рутинной частью радикального лечения рака щитовидной железы; 2) послеоперационная терапия подавления TSH, которая снижает риск рецидива РЩЖ путем подавления TSH более чем физиологическими дозами эвгенола (левотироксина); и 3) послеоперационная терапия 131I, которая значительно снижает вероятность рецидива и метастазирования при РЩЖ, леченном 131I, по сравнению с пациентами, леченными только операцией и подавлением TSH. значительно ниже.
Комбинация «операция + подавление TSH + терапия 131 йодом» является наиболее идеальным и эффективным вариантом лечения ДТК в мире.
6. как определить, высок или низок риск рецидива рака щитовидной железы после операции?
7.Почему при раке щитовидной железы необходимо лечение радиоактивным йодом 131 «очищение ногтей»? Какова цель лечения?
»Целью «очистки ногтей» является удаление остаточной ткани щитовидной железы после операции для того, чтобы
предотвращать или уменьшать рецидивы и метастазы ДТК
Для предотвращения или уменьшения рецидивов и метастазирования ДТК путем выявления тиреоглобулина (ТГ) и системной визуализации 131I после лечения
удалить остаточную ткань щитовидной железы с высокой способностью поглощения йода в качестве основы для фокальной клиренс-терапии (повысить уровень поглощения 131I метастазами)
131I визуализация всего тела после очищения щитовидной железы помогает более точно определить тяжесть ДТК и разработать соответствующие планы наблюдения и лечения пациента
Лечение возможных основных поражений ДТК и уничтожение остаточных раковых клеток
8. Какие пациенты с раком щитовидной железы должны получать лечение радиоактивным йодом 131 после операции? (Показания)
т.е. ДТК с раковыми очагами >1 см и/или внегландулярной инфильтрацией или метастазами (метастазы в лимфатические узлы и/или отдаленные метастазы) могут быть рассмотрены для проведения послеоперационной терапии по удалению 131I ногтей
9. Какую терапевтическую роль играет радиоактивный йод 131 в лечении ДТК?
РТК и ее метастазы обладают способностью накапливать 131 йод. Введение высоких доз 131I эффективно подавляет и разрушает раковую ткань за счет ионизирующего действия достаточного количества бета-излучения для достижения терапевтической цели. В то же время воздействие на окружающие щитовидную железу ткани и другие органы минимально из-за очень короткого диапазона излучения.
(131 Йод является нуклидом бета-распада, T1/2 = 8,04 дня, испускающим бета-лучи (99%) и гамма-лучи (1%). бета-лучи имеют максимальную энергию 606,5 кэВ, максимальный диапазон 3,63 мм в ткани и средний диапазон 0,48 мм. основные гамма-лучи имеют энергию 364 кэВ и могут быть использованы для визуализации).
10. Каких пациентов не следует лечить радиоактивным йодом 131?
Беременные и кормящие женщины, не желающие прерывать беременность
Те, кто планирует беременность в течение 6 месяцев
Те, чьи раны не зажили полностью после операции на щитовидной железе
Пациенты с WBC <3,0 x 109/L и тяжелой печеночной или почечной дисфункцией
Те, кто не может следовать инструкциям по радиационной защите
11. Какую подготовительную работу необходимо провести перед 131I-терапией?
1) Повысить уровень TSH в сыворотке крови до >30mU/L следующими методами.
A Повышение эндогенного ТТГ: воздержитесь от приема L-T4 в течение 4-6 недель после полной/близко-тотальной тиреоидэктомии или прекратите прием L-T4 как минимум на 3 недели (для тех, кто начал терапию, подавляющую ТТГ).
B С рекомбинантным человеческим ТТГ: вводится внутримышечно в течение 2 дней подряд до начала лечения щитовидной железы без прекращения приема L-T4. RhTSH особенно показан пожилым пациентам с ЦТД, пациентам с непереносимостью гипотиреоза и тем, кто не может достичь целевых показателей ТТГ после прекращения приема L-T4. Однако рекомбинантный человеческий TSH еще не зарегистрирован для продажи в материковом Китае.
2) Воздержитесь от приема препаратов йода и диеты в течение 3-4 недель
3) Прохождение УЗИ шеи и рутинных лабораторных исследований и т.д.
12. Окажет ли прекращение приема эвгенола на 3-4 недели перед 131I-терапией какое-либо влияние на мое здоровье?
Прекращение приема эвгенола может привести к гипотиреозу. Некоторые пациенты могут испытывать некоторые симптомы гипотиреоза, такие как боязнь холода и потливость, отеки, сухость кожи, слабость, неотзывчивость, потеря памяти, потеря аппетита, вздутие живота и запоры, нарушение обмена сахара и липидов в крови. Однако прекращение приема Эвгенола является необходимой подготовкой к лечению 131I, и для достижения желаемого лечебного эффекта пациент должен сотрудничать и временно преодолеть любой кратковременный дискомфорт, который может быть вызван прекращением приема Эвгенола. Гипотиреоидное состояние можно быстро исправить, возобновив прием Эвгенола через 24-48 часов после приема Йода-131.
13. Как проводится лечение 131I? Безопасно ли это лечение?
131I-терапия обычно назначается перорально, при этом пациент принимает разовую дозу жидкого 131I, разведенного в теплой кипяченой воде, в изоляторе не менее чем через 2 часа после голодания. После приема 131I внутрь пациенты должны пить много жидкости и сразу же мочиться. В период изоляции будет использоваться диета, не содержащая йод, отдых и профилактика простудных заболеваний. После лечения пациент должен находиться в специальной палате радиационной изоляции в течение определенного времени и не должен быть выписан до тех пор, пока остаточная радиоактивная доза в организме не будет снижена до требуемой нормы. Продолжительность изоляции обычно составляет 3-5 дней.
Однократное лечение 131I является относительно безопасным. Не существует верхнего предела кумулятивной дозы 131I для пациентов, которым требуется повторное лечение. По мере увеличения количества процедур и повышения кумулятивной дозы 131I возрастает риск побочных эффектов облучения. Общие побочные эффекты включают: хроническое поражение слюнных желез, кариес, непроходимость носослезного канала или желудочно-кишечные реакции, легочный фиброз (требующий удлиненных интервалов лечения, когда кумулятивная доза превышает 1000 мКи) и подавление костного мозга (редко). Сам DTC. Нет достаточных доказательств того, что лечение 131I влияет на репродуктивную систему, но женщинам рекомендуется избегать беременности в течение 6-12 месяцев после лечения.
14. Сколько радиоактивного йода требуется для лечения 131I?
Фиксированная доза в 100 мКи обычно используется для первой процедуры «очищения ногтей»; доза может быть увеличена для пациентов с сопутствующими шейными лимфатическими узлами или отдаленными метастазами, или для пациентов с необъяснимым повышенным уровнем ТГ; доза может быть уменьшена для пациентов с большим количеством остаточной ткани щитовидной железы или для детей.
15. Каковы побочные эффекты лечения 131I? Как их можно предотвратить?
Лучевая воспалительная реакция (в течение 1-15 дней после приема 131I): слабость, отек шеи и дискомфорт в горле, сухость во рту, отек и боль в слюнных железах, изменение вкуса, непроходимость носослезного канала, дискомфорт в верхней части живота и даже тошнота, поражение мочевыводящих путей и т.д. Профилактические меры: давать преднизон для предотвращения и снятия местного отека; принимать кислые сладости/Vit-C, жевать жвачку без сахара, делать массаж слюнных желез, чтобы уменьшить радиационное повреждение слюнных желез. Уменьшить радиационное повреждение полости таза и брюшной полости, выпивая больше воды, чаще мочась и принимая слабительные средства.
Преходящее снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Профилактические меры: терапия белокровия.
Обострение основного заболевания: В сочетании с другими хроническими заболеваниями и/или преклонным возрастом, стойкий гипотиреоз в сочетании с повреждением 131I может привести к обострению основного заболевания на короткий период времени. Его следует тщательно контролировать и оперативно управлять им
Психологические изменения: могут возникать скука, тревога, бессонница, страх и т.д. Эти психологические изменения не являются прямым результатом поражения 131I, а возникают из-за ряда факторов в процессе лечения (например, изоляция радиационной защиты, обострение гипотиреоза и других последствий болезни и т.д.). Профилактические и лечебные меры основаны на психологической разгрузке.
16. О чем нужно помнить после лечения 131I?
Тесный контакт с беременными женщинами, младенцами и детьми запрещен в течение 1 месяца после выписки, а другие люди должны как можно меньше контактировать и не посещать общественные места.
Вам необходимо будет принимать заместительную гормональную терапию щитовидной железы (также терапию, подавляющую ТТГ) до конца жизни. Пероральный прием L-T4 обычно начинают (или возобновляют) через 24-72 часа после процедуры очищения ногтей.
Постлечебная 131I визуализация всего тела проводится в течение 2-10 дней после лечения.
17. Почему после лечения радиоактивным йодом 131 требуется снимок всего тела?
Визуализация всего тела после 131I позволяет более точно оценить тяжесть ЦТД и определить показания для последующего лечения 131I. Использование ОФЭКТ/КТ для создания томографических слитных изображений может помочь локализовать поражение, выявить физиологические агрегаты и дифференцировать загрязнения, что может дополнительно повысить точность диагноза.
18.Как определить, вылечен ли рак щитовидной железы? (Клинические критерии излечения)
После операции и лечения йодом-131 для определения излечения рака щитовидной железы необходимо одновременное выполнение всех следующих условий.
1) отсутствие клинических проявлений (признаков и симптомов) опухоли
2) отсутствие визуализационных проявлений опухоли (включая УЗИ и ядерное сканирование шеи)
3) отсутствие визуализации всего тела 131I после процедуры очищения ногтей при отсутствии поглощения 131I в ложе щитовидной железы и внелопаточной ткани
3) После исключения вмешательства аутоантител (TgAb), тиреоглобулин сыворотки не может быть измерен в состоянии подавленного TSH (т.е. Tg<1ng/mL) и Tg<2ng/mL в состоянии стимулированного TSH (3 недели и более после прекращения приема эутироксина).
19. Почему при определении эффективности необходимо прекратить прием эвгенола на определенный период времени?
С другой стороны, TSH может способствовать поглощению йода 131 опухолевыми клетками, что позволяет лучше обнаружить возможные метастатические поражения во время йодного сканирования всего тела для определения эффективности лечения опухоли.
20. На какие основные показатели тестов следует обратить внимание во время последующего наблюдения после лечения 131I?
1) TSH: Для того чтобы уменьшить стимулирующее действие TSH на клетки ЦТК, уровень TSH должен быть снижен настолько, насколько это возможно.
2) Tg: После послеоперационного лечения рака щитовидной железы +131I, в состоянии TSH-стимуляции при отсутствии присутствия TgAb, Tg имеет самую высокую чувствительность и специфичность для определения рецидива или остаточного РЩЖ. У пациентов с РЩЖ, которые полностью очистились от ногтей, значения ТГ, которые позволяют говорить о выживании без болезни, следующие: в состоянии подавления TSH (базальное состояние): <1ng/мл; после стимуляции TSH (>30mU/L): <2ng/мл. При отсутствии TgAb, если Tg после стимуляции TSH составляет <0,5ng/мл, это говорит о 98%-99,5% вероятности выживания без опухоли. (TgAb будет связываться с Tg, и если TgAb высок, это приведет к более низкому измерению Tg. Поэтому влияние TgAb необходимо учитывать при измерении Tg).
21. Нужно ли повторять лечение 131I?
Не обязательно. Повторное лечение 131I требуется в следующих случаях
1) Если после первой процедуры 131I сохраняется остаточная ткань щитовидной железы, лечение может быть повторено, если цель полного очищения ногтей не была достигнута.
(2) Если после лечения 131I обнаружены метастазы РТК (включая метастазы в местных лимфатических узлах и отдаленные метастазы), которые не могут быть удалены хирургическим путем, но имеют функцию поглощения йода, лечение с очисткой 131I следует повторить.
22.Что делать после рецидива рака щитовидной железы?
23. Существует ли другое лечение рака щитовидной железы после 131I терапии, если развилась устойчивость к 131I терапии и лечение не может быть продолжено?
Химиотерапия и внешнее облучение не рекомендуются при раке щитовидной железы; РЩЖ не чувствительна к химиотерапевтическим препаратам. Его следует использовать только в качестве паллиативного лечения или как попытку лечения РТК после операции и 131I, а роль внешнего облучения в снижении частоты рецидивов неясна. Внешняя лучевая терапия должна рассматриваться только для 1. местных паллиативных целей; 2. остаточных опухолей, которые не видны невооруженным глазом и не поддаются хирургическому лечению или лечению 131I; 3. болезненных костных метастазов; и 4. в критических областях, которые не поддаются хирургическому лечению или лечению 131I (например, метастазы в позвоночнике, метастазы центральной нервной системы, метастазы некоторых медиастинальных или субсерозных лимфатических узлов, метастазы в тазу и т.д.).
Пациенты с распространенным РТК могут рассмотреть возможность применения новых таргетных препаратов, если обычное лечение не дало результатов и у них прогрессирует заболевание, при этом чаще всего используются ингибиторы тирозинкиназы.
24. Нужно ли мне воздерживаться от йода или соблюдать диету с низким содержанием йода после рака щитовидной железы?
Перед лечением рака щитовидной железы радиоактивным йодом (не менее 3 недель) необходима диета с низким содержанием йода или без него, чтобы подготовиться к лечению радиоактивным йодом и снизить потребление стабильного йода, чтобы при введении радиоактивного йода во время лечения клетки щитовидной железы и раковые клетки щитовидной железы, испытывающие "голод" по йоду, поглощали его больше и быстрее и в конечном итоге были более восприимчивы к радиационному повреждению. Из-за этого клетки щитовидной железы и клетки рака щитовидной железы, которые испытывают "йодное голодание" во время лечения, быстрее поглощают радиоактивный йод и становятся более восприимчивыми к радиационному повреждению от радиоактивного йода. Диета с низким содержанием йода означает потребление не более 50 микрограммов йода в день. Диета с низким содержанием йода - это не то же самое, что "безйодная диета". Йод и натрий не связаны между собой, поэтому диета с низким содержанием йода - это не то же самое, что "диета с низким содержанием натрия".
Пациенты с раком щитовидной железы, принимающие препарат Эвгенол, который содержит йод, должны иметь возможность придерживаться нормального питания в период наблюдения после лечения 131I без строгого запрета на йод или диеты с низким содержанием йода.