Независимо от типа проводимой малоинвазивной операции, знание анатомии поясничного отдела позвоночника и окружающих его нервов и кровеносных сосудов является самым главным условием для проведения операции, за которым следует точность пункции и позиционирования. Врач, специализирующийся на лечении боли, имеет в этом отношении преимущество, но у него есть определенный пробел в опыте в области анатомии костных структур поясничного отдела позвоночника по сравнению с хирургом-ортопедом, в то время как ортопед и нейрохирург может сразу же предпринять более альтернативные хирургические средства в случае неудачной малоинвазивной процедуры. Вышеизложенное представляет собой некоторые основные ключевые моменты для освоения процедуры. В поясничном отделе имеется пять межпозвоночных дисков, а именно L1-2, L2-3, L3-4, L4-5 и L5-S1. Межпозвоночные диски состоят из фиброзного кольца, пульпозного ядра, гиалиновых хрящевых концевых пластинок и остистых волокон. Волокна окружены прочной фиброзной тканью. Наружный слой состоит в основном из коллагеновых волокон I типа, которые расположены плотно, некоторые коллагеновые волокна вдаются в тело позвонка; внутренний слой состоит в основном из коллагеновых волокон II типа меньшей плотности, которые не имеют четкого пластинчатого расположения по сравнению с наружным слоем. Пульпозное ядро расположено немного кзади от центра диска в поясничном отделе и у молодых трупов имеет полупрозрачный гелеобразный вид, состоящий в основном из хрящевого матрикса и коллагеновых волокон, прикрепленных к эпифизарному кольцу тела позвонка с помощью волокон Шарпея. Гиалиновые хрящевые концевые пластинки являются верхней и нижней хрящевыми поверхностями тела позвонка и образуют верхнюю и нижнюю границы тела позвонка, отделяя его от соседнего тела позвонка. Волокна Шарпея окружают внешний слой межпозвоночного диска и состоят в основном из коллагеновых волокон без хрящевого матрикса. Диск стабилизирует позвоночник и поддерживает его выравнивание, закрепляя соседние позвонки, обеспечивая подвижность межпозвоночных дисков и поглощая нагрузки и энергию, воздействующие на позвоночник. Межпозвоночные диски поясничного отдела находятся в тесном контакте с окружающими тканями, такими как спинномозговые нервы, и грыжа или дегенерация диска может вызвать патологические изменения в окружающих тканях, что приводит к боли в пояснице. В раннем детстве структуру пульпозного ядра можно четко отделить от фиброзного кольца, но в пожилом возрасте разделение между ними становится неочевидным, поскольку волокна диска становятся толще. Плотность пульпозного ядра варьируется в зависимости от возраста, причем плотность увеличивается с возрастом. При жизни плода кровеносные сосуды диска поступают из окружающих тканей и тела позвонка, который проходит через хрящевую пластинку в более глубокую часть фиброзного кольца; после рождения сосуды постепенно атрофируются, становясь полностью атретичными примерно к 12 годам. У взрослых кровеносные сосуды отсутствуют только по периферии фиброзного кольца, а питание пульпозного ядра и фиброзного кольца осуществляется за счет инфильтрации периферических тканей. Во-вторых, анатомические характеристики межпозвоночного диска сагиттальный разрез поясничного межпозвоночного диска, центральное расширение, передний и задний концы больше, слегка кнутри сужение, в целом напоминает горизонтальную вазу, стороны похожи на горлышко бутылки, дно бутылки и ее горлышко. Нет существенной разницы в толщине хрящевых концевых пластинок верхнего и нижнего отделов тела позвонка одного и того же диска в левой и правой сагиттальных передней, средней и задней точках. Толщина хрящевых пластинок верхних и нижних тел позвонков незначительно различалась в разных плоскостях диска: в L1-2 она была тоньше, в L4-5 — толще, а в L5-S1 — снова немного тоньше, чем в L4-5. Наблюдается заметная разница в площади диска у разных полов: площадь диска больше у мужчин, чем у женщин, а площадь нижнего поясничного диска немного больше в L3~4, чем в L4~5, которые, в свою очередь, немного больше, чем в L5~S1. Отношение диска к высоте соседних поясничных позвонков составляет 0,3-0,6 у взрослых, а задняя граница пояснично-крестцового диска обычно плоская или слегка ретровертированная. Между задним краем пояснично-крестцового диска и передней поверхностью дурального мешка находится большое количество эпидурального жира, что значительно облегчает интерпретацию КТ-изображений, а в этих жировых слоях обычно видны хорошо развитые эпидуральные вены. Межпозвоночный диск взрослого человека практически лишен кровеносных сосудов, лишь небольшие сосуды сегментарных артериальных ветвей проникают вокруг кольцевого фиброза, в основном по переднему и заднему краям диска. У плода и в раннем детстве каждый диск снабжается тремя артериями. Распределение нервов в диске аналогично распределению кровеносных сосудов, с большим количеством нервных окончаний по периферии кольцевого фиброза и отсутствием нервных волокон в глубоких частях, хрящевых пластинках и ядре пульпозного отдела. Передняя и латеральная части получают в основном волокна от синусного позвоночного нерва. Синусный позвоночный нерв в основном берет начало от задней ветви спинномозгового нерва, но может также брать начало от общего ствола, который получает небольшие ветви симпатического нерва и возвращается в позвоночный канал через межпозвоночное отверстие, отсюда и название ретролатеральный нерв. Синусный позвоночный нерв сначала располагается позади межпозвоночных дисков, его восходящие и нисходящие ветви идут вверх и вниз по обе стороны задней продольной связки, охватывая по два диска и в общей сложности четыре тела позвонков, а его поперечные ветви анастомозируют с противоположной стороной. Гистологически сенсорные нервные окончания наиболее густо расположены в задней продольной связке, передней части твердой мозговой оболочки, манжетке нервного корешка и венозной стенке переднего венозного сплетения в позвоночном канале, затем в надкостнице позвонка и латеральной части твердой мозговой оболочки, и наиболее редко в задней части дурального мешка и связке Флавум. Эта структура может объяснить сильную боль, вызванную стенозом латеральной подкожной ямки и сдавлением грыжей поясничных дисков. 4, поясничный межпозвоночный диск пункции доступа анатомические точки 1, L4 ~ 5 межпозвоночного диска, прилегающих к L4 ~ 5 межпозвоночного диска перед левой для брюшной аорты, перед правой для нижней полой вены, левый и правый симпатический ствол расположен между межпозвоночным диском и брюшной аорты, нижней полой вены, с обеих сторон для большой мышцы psoas и ее фасции, задней брюшины и органов брюшной полости, поясничное сплетение расположено в глубокой части большой мышцы psoas, перед поперечным отростком, поясничное сплетение и поперечный отросток разделены небольшим количеством мышечных волокон. 2, межпозвоночный диск L5-S1, прилегающий к L5-S1, диск толстый спереди и тонкий сзади, перед задней брюшиной и органами брюшной полости, прилегающими к подвздошной мышце, нервные корешки L5, общая подвздошная вена с обеих сторон. Нервные корешки l5 проникают из межпозвоночного отверстия L5-S1 и проходят в дугообразном туннеле, образованном между поперечным отростком 5-го поясничного позвонка, подвздошно-поясничной связкой и крылом крестца. Корешковая артерия 5-го поясничного позвонка в основном является ветвью подвздошной артерии, некоторые из них выходят непосредственно из общей или наружной подвздошной артерии в межпозвоночное отверстие, а корешковая вена сходится в подвздошной или общей подвздошной вене. В этом дугообразном туннеле нервные корешки располагаются медиально, а сосуды — латерально. Он разделяет зону пункции межпозвонкового диска L5-S1 на переднюю зону, латеральную зону и заднелатеральную зону. Передняя зона имеет широкую щель и большую площадь, что делает ее безопасной для пункции. Недостатком является то, что она должна проходить через брюшную полость, и операция должна проводиться под контролем лапароскопии. В боковой зоне вероятность прокола нерва или сосуда составляет 40% из-за различий в расположении периферических нервов и сосудов, а также наличия подвздошной вены или ее ветвей, непредсказуемого положения и перемещения, а также риска кровотечения при проколе общей подвздошной вены или главной подвздошной вены. Когда угол пункции превышает 90 градусов, существует риск повреждения аппендикса пункционной иглой. Постеро-латеральный пункционный подход неглубок и не требует сверления подвздошной кости при использовании прямой иглы, которая проста и не проходит через брюшную полость, поэтому при пункции диска L5-S1 предпочтительнее латеральный задний подход. Тело поясничного позвонка состоит из 5 позвонков, которые имеют большой размер и почковидную форму, поперечный диаметр больше сагиттального диаметра из-за искривления поясницы, высота переднего и заднего краев относительно небольшая, всего 0,88. Однако она постепенно увеличивается, начиная с поясницы 1, и поясница 5 является самой большой, достигая 1,17, что в основном одинаково у мужчин и женщин. Поясничная дуга расширяется кзади, супраспинальная выемка меньше, а сагиттальный диаметр последовательно уменьшается от поясницы 1 вниз, в то время как инфраспинальная выемка больше. Разница между верхним и нижним отделами незначительна. Дугообразная пластина толстая и слегка наклонена вниз и назад. Позвоночный канал треугольный и маленький. Верхние суставные отростки поясничных позвонков выходят из дуги и встречаются внутри с нижними суставными отростками предыдущих поясничных позвонков, а межпозвоночные суставы ориентированы сагиттально, но постепенно становятся косыми вниз. Межпоперечный суставной отросток называется узкой частью. Поперечные отростки третьего поясничного позвонка самые длинные, и мышцы, прикрепленные к ним, при сильном сокращении могут вызвать авульсионный перелом. Спинной отросток поясничного отдела позвоночника имеет пластинчатую форму и простирается горизонтально к задней части. Суставной синовиальный сустав, также известный как межпозвоночный сустав или малый сустав, представляет собой сустав, образованный верхним и нижним синовиальными отростками соседних позвонков, и является синовиальным суставом, который обеспечивает диапазон движения между двумя позвонками. Нарушение межпозвоночного сустава в поясничном отделе может вызвать поясничную нестабильность и боль в спине. Гиперплазия этого сустава может привести к тому, что межпозвоночное отверстие становится относительно маленьким и сдавливает спинномозговой нерв. У плода и младенца суставная поверхность поясничного синовиального сустава почти корональна, но позже, когда латеральный край синовиального сустава постепенно растет в сагиттальном направлении, суставная поверхность становится изогнутой и преимущественно сагиттальной. Суставные поверхности суставных отростков верхних поясничных позвонков сагиттальные, а нижних позвонков — корональные, особенно 5-го поясничного позвонка. Наклон суставных отростков поясничных позвонков очень изменчив и часто асимметричен с обеих сторон. Суставная поверхность верхнего суставного отростка 5-го поясничного позвонка в основном вогнутая, в некоторых случаях плоская; суставная поверхность нижнего суставного отростка также очень изменчива, в основном выпуклая и плоская, затем вогнутая и волнистая (S-образная). Суставная поверхность суставной выемки покрыта слоем хряща, который с возрастом истончается, а кость на нижней части суставной поверхности становится неровной, гиперпластической и затвердевшей. Кровоснабжение синовиальных суставов происходит из поясничной артерии, которая проходит вблизи перешейка дуги позвонка и проникает в позвоночную пластинку, посылая ветви к верхнему и нижнему синовиальным отросткам. Затем соответствующие вены верхнего и нижнего синапсов сливаются с наружными позвоночными венами, образуя дуговую вену, которая вливается во внутрипозвоночное или пластинчатое венозное сплетение в межпозвоночном отверстии. Иннервация поясничного суставного отростка происходит от медиальной ветви задней ветви поясничного нерва, который проходит задним ходом через костно-волокнистый канал и распределяется к межпозвоночным суставам и окружающим структурам, весь ход которого имеет форму буквы «S». Первый изгиб в форме буквы «S». (2) Внутренний сегмент остеофибулярного канала: расположен внутри остеофибулярного канала, образуя средний поворот «S» образного хода. (iii) Задний сегмент остеофибулярного канала: от выхода из остеофибулярного канала до нерва делится на конечную мышечную ветвь, которая образует второй изгиб «S» сегмента, и в свою очередь делится на первую суставную ветвь, спинальную ветвь, вторую суставную ветвь, спинальную ветвь и третью суставную ветвь. Ход задней медиальной ветви поясничного нерва имеет приблизительно «S»-образную форму, что значительно увеличивает его способность растягиваться и амортизировать нерв от растяжения во время движения, чтобы избежать травмы. Поясничные синовиальные суставы иннервируются ветвями передней и задней ветвей нервных стволов, гомологичных или превосходящих друг друга, и имеется богатый сегментарный анастомоз с многоисточниковым, бисегментарным распределением. С точки зрения прохождения заднелатеральных ветвей поясничного нерва, очевидны следующие факторы уязвимости: ① Края входа в канал костной клетчатки находятся в непосредственной близости от заднемедиальной стороны. (ii) «S»-образный поворот канала костного волокна является самым узким. (iii) Сужение остеофибулярного канала в нижнем сегменте за счет оссификации. (iv) Нерв проходит через остеофибулярный канал, словно веревка, скользящая и трущаяся внутри узкого, изогнутого канала. Поэтому при наличии воспаления или другой патологии в остистом канале и окружающих его структурах легко вызвать повреждение нерва и вторичную боль в спине. Поскольку поражение межпозвонкового сустава может вовлекать несколько сегментов поясничного нерва, локализация боли в пояснице менее ясна. Капсула сустава расположена в основном в заднелатеральной части суставной выемки, а передняя медиальная часть капсулы в основном замещена связкой ligamentum flavum. Самый внутренний слой капсулы — синовиальная мембрана, а синовиальная ткань выступает в суставное пространство, образуя складки. Капсула межпозвонкового сустава напряжена и обладает определенной степенью подвижности, многоглавая мышца прикреплена к наружной стороне капсулы и соединена медиально со связкой ligamentum flavum. Капсула делится на фиброзный слой и синовиальный слой, который является гладким и полупрозрачным, причем внутренняя поверхность фиброзного слоя отделяется нелегко. Около 1/3 синовиального слоя начинается у края суставного хряща и соединяется соединительной тканью между началом синовиального слоя и краем суставного хряща, делая полость сустава узкой и плотной. Синовиальный слой выступает двусторонне между соседними суставными поверхностями, образуя синовиальные складки, которые простираются в полость сустава. Синовиальные складки встречаются в 90% суставов и по своей гистологии делятся на две категории: синовиальные жировые и фиброкартилагиновые. Существует четыре типа синовиальных складок, в зависимости от соотношения между корнем синовиальной складки и краем суставной поверхности, то есть верхний, нижний, внутренний и наружный края. Тип I: синовиальные складки появляются только на одной стороне сустава; тип II: синовиальные складки появляются с обеих сторон, например, на верхнем и нижнем краях; тип III: синовиальные складки появляются с трех сторон, например, на переднем, заднем и латеральном краях; тип IV: синовиальные складки появляются с четырех (полных) сторон. Физиологическая функция синовиальных складок заключается в заполнении подушки между двумя соседними суставными поверхностями или в ямке суставного хряща, чтобы суставная поверхность была ровной и гладкой для облегчения скольжения сустава; синовиальный слой и синовиальные складки производят и поглощают синовиальную жидкость, которая смазывает и питает сустав. Если синовиальные складки сдавливаются между соседними суставными поверхностями, это может вызвать сильную боль, известную как синдром синовиального ущемления. В нормальных условиях на верхней, задней и боковой сторонах капсулы сустава имеются прикрепления продольной многоглавой мышцы, и волокна многоглавой мышцы соответствующего сегмента сокращаются при движении позвоночника, натягивая капсулу сустава и приводя в движение синовиальные складки, чтобы они не оказались между суставными поверхностями; у пациентов с грыжей поясничного диска или дегенерацией поясничного отдела внезапная и сильная боль в пояснице после сильного или неправильного движения позвоночника может быть вызвана воспалением, отеком или смещением синовиальных складок, сдавленных между соседними суставными поверхностями. Это может быть вызвано воспалением, отеком или смещением синовиальных складок, сдавливающих соседние суставные поверхности. Наружная фиброзная ткань суставной синовиальной капсулы содержит множество нервных окончаний, из которых механорецепторы в виде миелиновых волокон имеют низкий порог и чувствительны к напряжениям, возникающим в нормальных физиологических условиях; в то время как другая группа рецепторов травмы в виде немиелиновых С-волокон имеет более высокий порог и реагирует только при воздействии более сильных механических и химических раздражителей, и такие рецепторы могут иметь отношение к процессу боли в пояснице. Спинномозговой канал — это фиброзный канал, окруженный межпозвоночными отверстиями свободных позвонков и крестцовым каналом крестца с его соединениями. Его содержимое состоит в основном из спинного мозга и cauda equina, корешков спинномозговых нервов, дурального мешка, эпидурального пространства и соединительной ткани в нем, а также внутрипозвоночного венозного сплетения, субарахноидального пространства и спинномозговой жидкости в нем. Морфология поясничного спинномозгового канала варьируется: поясничные каналы 1 и 2 в основном яйцевидные, поясничные каналы 3 и 4 в основном треугольные, а поясничный канал 5 в основном трехлопастной. Нормальный диапазон измерения переднего и заднего диаметров составляет от 15 до 25 мм. По разным причинам позвоночный канал может стать костным и фиброзным, что приводит к сужению в одном или нескольких местах и сдавливанию спинного мозга, хвостатого эквина и нервных корешков. Помимо межпозвоночных дисков, структурные выступы в позвоночном канале включают окостенение задней продольной связки, гипертрофию связки ligamentum flavum, утолщение пластинок позвонков, остеофиты суставных отростков и остеофиты задней границы тела позвонка. Эти изменения в свою очередь часто являются вторичными по отношению к дегенерации дисков или травматическим факторам. Корешки спинномозговых нервов поясничного отдела проходят в пределах латеральной подкожной ямки и дисковой желтой щели поясничного позвоночного канала. Грыжа диска, гипертрофия связки ligamentum flavum, дегенерация и гиперплазия суставной выемки могут сдавливать корешки спинномозговых нервов поясничного отдела и вызывать поясничную боль. Положение оказывает определенное влияние на объем позвоночного канала. При переходе поясничного отдела позвоночника из вытянутого в передне-сгибательное положение объем межпозвонкового отверстия увеличивается на 3,5-6,0 мл; в задне-сгибательном положении объем уменьшается из-за укорочения задней стенки, диск выпячивается назад, а связка flavum выпячивается вперед, что увеличивает давление на нервные корешки, которые уже находятся под давлением. Поэтому при надавливании на поясничную область в положении заднего разгибания чаще всего обнаруживаются точки давления. Канал поясничного нерва — это более узкий костно-фиброзный канал, который идет от поясничного нерва после выхода из дурального мешка к наружному отверстию межпозвоночного отверстия (канала). Поражение любой части этого канала может вызвать боль в пояснице. Обычно его делят на два сегмента: первый, известный как канал нервного корешка, проникает из дурального мешка к внутреннему отверстию межпозвоночного канала. Хотя этот сегмент не длинный, в нем есть несколько узких щелей, а именно: дисково-желтая щель, латеральная подкожная ямка, верхняя межсуставная борозда pars interarticularis и нижняя дугообразная корешковая борозда, которые являются аномальными структурами, способными сдавливать поясничные нервные корешки; второй сегмент — межпозвоночный канал (форамен). Ли делит поясничный нервный канал на три зоны, а именно: входная зона, средняя зона и выходная зона. Входная зона — это наиболее цефалическая часть латеральной части поясничного позвоночного канала, расположенная медиально или инфериорно к верхнему суставному выступу; эта зона имеет только переднюю и заднюю стенки, с открытыми медиальной и латеральной поверхностями. Передней стенкой является задняя стенка межпозвоночного диска, задней — суставной выступ, в этой зоне располагаются поясничные нервные корешки, покрытые твердой мозговой оболочкой и погруженные в спинномозговую жидкость. В нормальных условиях эта зона короткая, поскольку верхний суставной отросток часто располагается латеральнее нервных корешков. В патологических условиях медиальный край верхнего суставного отростка и костная выпуклость на верхнем крае дугообразной пластинки закрывают нервные корешки, делая эту зону длиннее. Средняя зона расположена ниже межсуставной части дугообразной пластинки и ниже корешков дуги, ее передняя граница находится позади тела позвонка, а задняя — на межсуставной части дугообразной пластинки, причем медиальная граница открывается в центральный позвоночный канал. Нервные структуры, содержащиеся в этой области, — это корешки спинномозговых нервов и передние корешки, которые покрыты волокнистой соединительной тканью твердой мозговой оболочки и погружены в спинномозговую жидкость. По сравнению с остальными поясничными нервами, спинномозговые ганглии больше, имеют больше пространства и более чувствительны к стенозу. Зона выхода — это область вокруг межпозвоночного отверстия с задней границей латерального аспекта суставного синовиального соединения и передней границей межпозвоночного диска. И суставной отросток, и межпозвоночный диск в этой зоне находятся ниже одного уровня одной зоны входа поясничного нерва. Эта зона хода поясничного нерва покрыта эпиневрием. Каналы нервных корешков L4, L5 и S1 различаются, причем каналы более смещенных нервных корешков проходят на меньшее расстояние, в более почти горизонтальном направлении и с относительно низкой точкой эманации. Канал нервного корешка L5 длиннее, чем L4, имеет тенденцию к более вертикальному направлению, чем L4, и относительно более высокую точку начала, обычно начинается в нижней части межпозвоночного диска L4-5, нижней части межпозвоночного диска, зоне D или нижней части межпозвоночного диска, а затем входит в латеральную подкожную ямку поясничного отдела 5 и межпозвоночный канал L5-S1. Поясничный 5 нервный корешок состоит из трех частей: желтого пространства диска, латеральной подкожной ямки поясничного 5 и межпозвоночного канала L5~S1, т.е. через три зоны. Канал нервного корешка S1 является самым длинным из трех, почти вертикальным, и имеет относительно высокую точку выхода, начинаясь в основном у верхнего края диска L5~S1, поэтому канал крестцового 1 нервного корешка проходит через зоны C, D, A и B. Нерв L5 начинается в зоне D, зоне петли, которая является основным местом стенотических поражений. Поражения на этом уровне часто затрагивают начало нервного корешка L5 и внутреннюю часть дурального мешка нервного корешка S1, который лежит внутри него. Латеральная подкожная ямка Латеральная подкожная ямка, или канал спинномозгового нерва, — это латеральная часть позвоночного канала с заднелатеральной границей тела позвонка в передней части, верхним суставным выступом перед связкой Флавум в задней стенке и корешками дуги в наружной части. В поясничном сегменте две стороны поясничного позвоночного канала называются межпозвоночными дисками, а латеральная ямка, когда она плоско прилегает к телу позвонка, называется боковой ямкой. Боковая ямка продолжается вниз в межпозвоночный канал и сужается в поясничном отделе. Пятый поясничный позвоночный канал имеет трехлопастную форму, латеральная ямка особенно заметна, передний и задний диаметр латеральной ямки обычно составляет 3-5 мм; если он меньше 3 мм, латеральная ямка считается узкой; если больше 5 мм, она определенно не узкая. Дисково-желтое пространство может быть сужено в результате задней протрузии диска, гипертрофии связки ligamentum flavum или слияния суставных отростков, когда сдавливается следующий или даже два следующих корешка спинномозговых нервов. Только в дисках L4-5 и L5-S1 может одновременно сдавливаться эпидуральный сегмент нижнего нервного корешка. Поскольку нервные корешки одного порядка не входят в межпозвоночное отверстие, они не страдают. Компрессия нервных корешков грыжей диска обычно происходит в L4~5 и L5~S1, в межпозвоночном отверстии, а направление компрессии — медиальное, латеральное или переднее к задней верхушке нервного корешка, но последнее встречается чаще. Межпозвонковое отверстие ограничено сверху и снизу позвоночными корешками, сверху вниз — задней нижней границей тела верхнего позвонка, межпозвонковым диском и задней верхней границей тела нижнего позвонка, а сверху — связкой ligamentum flavum, за которой находится суставной вырез, причем размер отверстия межпозвонкового диска связан с высотой межпозвонкового пространства. Межпозвонковое отверстие выстлано нервными корешками, артериями и венами, которые проходят через него. В нижней части отверстия между фиброзным кольцом диска и суставным выступом находится фиброзная перегородка, которая делит отверстие на два канала: в верхнем канале проходят нервные корешки, внутренняя ветвь пояснично-крестцовой артерии и верхняя ветвь межпозвоночной вены; в нижнем канале проходит нижняя ветвь межпозвоночной вены. В верхней части форамена имеется фиброзная перегородка, которая соединяется с фиброзным кольцом межпозвоночного диска и межпоперечной связкой, разделяя форамен на верхний и нижний форамен. В верхнем поясничном отверстии фиброзная перегородка выше и тоньше; в нижнем поясничном отверстии она ниже и толще, в виде диафрагмы, которая закрывает большую часть середины отверстия. Фиброзная перегородка, которая служит для отделения спинномозговых нервов от кровеносных сосудов, защищает более тонкие межпозвоночные вены, не сдавливая нервные корешки. Наличие фиброзной перегородки может увеличить компрессию нервного корешка при наличии латеральной грыжи диска, остеофита или метастатической опухоли. Нервные корешки выходят косо наружу, постепенно увеличиваясь от L1 к S1, при этом угол между нервными корешками и дуральным мешком уменьшается с 40° до 22°. Нервные корешки L3-4 расположены на медиальной поверхности одинакового количества дуг позвонков и спускаются через латеральную подкожную ямку. Нервные корешки L5 и S1 спускаются через латеральную подкожную ямку, и лишь некоторые из них покидают дуральный мешок и входят в межпозвоночное отверстие сначала через дисковое пространство L4-5. В межпозвонковом отверстии супратенториальная связка начинается от угла между дугой позвонка и поперечным отростком и заканчивается на латеральной стенке бокового тела позвонка или диска в том же положении. Поперечная соматическая связка расположена латеральнее межпозвоночного отверстия и проходит косо переднемедиально от поперечного отростка, заканчиваясь на латеральной стенке тела позвонка или диска; поперечная соматическая связка покрывает межпозвоночное отверстие и нервные корешки, которые выходят из отверстия под поперечной соматической связкой; вне поперечной соматической связки внепозвоночное венозное сплетение и сегментарные артерии отдают от двух до пяти ветвей, которые переплетаются друг с другом; эти сосуды проходят через небольшие отверстия, разделенные связкой. Эти сосуды проходят через межпозвоночные отверстия или проходят вместе с нервными корешками. Ход фораминальной связки в основном горизонтальный или косой и оказывает меньшее влияние на поперечные фораминальные меридианы. Фораминальные связки отделяют артериальные и венозные ветви от неврологического сообщения, и по мере изменения размера форамина в ответ на движение позвоночника меняется натяжение связок, которые берут начало и заканчиваются на разных телах позвонков, и нервные корешки не сдавливаются этими связками просто из-за кинематического сужения форамина. В то же время натяжение связок, которые берут начало и заканчиваются в одном и том же поясничном позвонке, не меняется при движении фораминального отверстия, но положение связок меняется при относительном движении между телами верхнего и нижнего позвонков, вызывая изменение диаметра нервного корешка, выходящего из фораминального отверстия. Фораминальная связка оказывает ограничивающее влияние на движение нервных корешков, но при нормальных обстоятельствах диаметр нервного корешка значительно меньше диаметра отверстия нервного корешка, и возможность компрессии нервного корешка минимальна; кровеносные сосуды и мелкие нервные ветви в отверстии защищены связкой и не подвержены влиянию взаимного движения между отверстием и нервными корешками. После дегенерации поясничного отдела позвоночника изменения в морфологической структуре межпозвоночных дисков, синовиальных суставов и связочного аппарата могут привести к изменению морфологии и положения фораминальных связок, и эти изменения могут увеличить риск компрессии сосудов и нервных корешков. Некоторые авторы предполагают, что дегенерация межпозвоночного диска поясничного отдела 5 может привести к тому, что поперечная коралловидная связка мигрирует вниз и захватывает переднюю ветвь нерва L5, вызывая боль в пояснице. Кроме того, воспалительный отек, образование рубцов и гиперпластическая кальцификация самой межпозвоночной фораминальной связки также могут вызвать деформацию и сужение фораминального отверстия. С клинической точки зрения, патологическую роль фораминальной связки следует рассматривать у пациентов среднего и старшего возраста с болями в пояснице и ногах, у которых положительный тест на поднятие прямых ног, КТ или МРТ не выявили значительного выпячивания диска или плохой результат после удаления пульпозного ядра. Причиной межпозвонкового стеноза может быть развитие, когда дуга позвонка укорачивается с одновременным сужением боковой подкожной ямки, но чаще всего это поражение межпозвонкового диска. При сужении межпозвонкового пространства верхний суставной отросток смещается вверх и вперед, и в результате истирания и последующей гипертрофии кости расположенные за ним нервные корешки прижимаются к ней. Это происходит в основном в надсуставном выступе крестца 1, что приводит к сужению межпозвоночного канала от L5 до S1; в другом случае сужение межпозвоночного пространства, вызванное дегенерацией пульпозного ядра, свободные волокна выступают назад и защемляют нервы того же порядка в канавке между фиброзным кольцом и субакромиальной выемкой (субакромиальная борозда), вызывая деформацию и сдавление нервных корешков, что чаще всего наблюдается при дегенерации диска и его асимметричном разрушении с обеих сторон. Коллапс диска также приводит к дряблости, гиперплазии и гипертрофии поперечной связки, что становится важным фактором компрессии нервных корешков. После выхода из межпозвоночного канала задняя ветвь поясничного спинномозгового нерва делится на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь и ее ответвления проходят через костно-фиброзные каналы в нескольких точках своего пути, и сдавление нерва в любой точке может вызвать боль в пояснице. Костно-фиброзный канал задней ветви поясничного нерва расположен вне межпозвоночного отверстия, у верхнего края корешка поперечного отростка. Костная поверхность переднего сегмента — это переднелатеральный аспект корня крестцового, верхнего суставного отростка, а верхнелатеральный аспект — фиброзная мембрана. Внутренняя, верхняя и наружная стенки заднего сегмента находятся в пределах борозды, образованной надкрестцовым суставным отростком и крылом крестца, а верхняя стенка является частью подвздошно-поясничной связки. Задняя ветвь поясничного нерва часто находится в костно-фиброзном канале и часто обнаруживается в L5. Медиальная ветвь задней ветви нерва L5 проходит через заднюю нижнюю часть ипсилатерального пояснично-крестцового сустава. При наклоне эта медиальная ветвь немного поднимается, и когда нерв не успевает отступить при разгибании спины, он сдавливается запавшим нижним суставным выступом, вызывая острую боль. Механизм люмбаго задней ветви: когда задний поясничный проход расширен, он находится рядом с межпоперечной связкой, прилегает к поперечному отростку и суставному отростку, окружен лишь небольшим количеством жировой ткани; когда поперечный отросток фиксирован к поперечному отростку пучком волокон, вокруг нет явной жировой ткани, этот участок является относительно фиксированным участком, что является анатомической основой люмбаго задней ветви, а также биомеханической основой травмы растяжения нерва. Задняя ветвь напрягается во время переднего сгибания, контралатерального сгибания и контралатеральной ротации поясничного отдела позвоночника, и напряжение постепенно увеличивается по мере увеличения диапазона движения, вероятно, потому что ипсилатеральные связки межпоперечного отростка напрягаются по мере увеличения диапазона движения, и напряжение задней ветви постепенно увеличивается. При наличии двусторонней асимметрии позвоночных корешков, двусторонней асимметрии мелких суставных щелей и сильного затенения заднего края тела позвонка на боковом рентгеновском снимке напряжение задней ветви увеличивается вместе с этими признаками, поэтому вышеуказанные рентгенологические данные являются объективным показателем для диагностики боли в задней ветви спины. Однако, в связи со сложностью боли в пояснице, диагностика должна сочетаться с клиническим обследованием.