I. Общие сведения
13 января 2000 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о начале Десятилетия костей и суставов в качестве глобальной инициативы по повышению осведомленности о заболеваниях костей среди правительств, медицинских исследовательских учреждений, общественности и общества в целом. К ним относится остеоартрит (ОА) — распространенное заболевание, которое оказывает все большее влияние на здоровье людей и стоимость медицинского обслуживания. 12 октября 2001 года Министерство здравоохранения организовало кампанию по повышению осведомленности о Всемирном дне борьбы с артритом и приняло решение о создании Фонда образовательной программы Министерства здравоохранения по профилактике и борьбе с артритом.
При поддержке этого фонда специалистами в области ортопедии и ревматологии в Китае был разработан проект руководства по диагностике и лечению остеоартрита, который представляет собой стандартизированное руководство для врачей всей страны по диагностике и лечению ОА. Однако с момента публикации проекта руководства прошло более 4 лет, особенно в последние годы, по мере улучшения понимания механизма возникновения и развития ОА, многие положения руководства нуждаются в обновлении, поэтому на основании зарубежных руководств по ОА 1-12 и литературы 19-23 предыдущая версия руководства была пересмотрена с учетом специфической ситуации в Китае. Эти рекомендации носят академический характер, и их применение будет зависеть от пациента и конкретной медицинской ситуации. Перед принятием каких-либо профилактических или терапевтических мер следует ознакомиться с инструкцией к препарату.
II. Обзор
ОА — это заболевание суставов, вызванное целым рядом факторов, которые приводят к фиброзу, растрескиванию, изъязвлению и потере суставного хряща. Причина ОА не известна и связана с возрастом, ожирением, воспалением, травмами и генетическими факторами. Патология характеризуется дегенеративным разрушением суставного хряща, склерозом субхондральной кости или кистозными изменениями, остеофитами по краям сустава, гиперплазией синовиальной оболочки, контрактурой капсулы сустава, дряблостью или контрактурой связок, атрофией и слабостью мышц.
ОА чаще встречается у пациентов среднего и пожилого возраста, больше у женщин, чем у мужчин, с распространенностью до 50% у людей старше 60 лет и до 80% у людей в возрасте 75 лет. ОА чаще встречается в суставах, подвергающихся большой нагрузке и активной деятельности, таких как коленные, позвоночник (шейный и поясничный), тазобедренные, голеностопные, кистевые и другие суставы.
III. Классификация
ОА можно разделить на две категории: первичный и вторичный. Первичный ОА возникает в основном у людей среднего и пожилого возраста, без четких системных или местных причин, а генетические и физические факторы имеют определенную взаимосвязь. Вторичный ОА может возникать у молодых взрослых и быть следствием травмы, воспаления, нестабильности сустава, хронических и повторяющихся кумулятивных нагрузок или врожденных заболеваний.
IV. Клинические проявления
(A) Симптомы и признаки
1. боль в суставах и боль при надавливании: изначально слабая или умеренная периодическая неясная боль, лучше в состоянии покоя, усиливается после активности, боль часто связана с изменениями погоды. На поздней стадии может наблюдаться постоянная боль или ночная боль. В суставе возникает локализованная давящая боль, которая особенно заметна, когда сопровождается припухлостью сустава.
2. скованность суставов: скованность и напряженность суставов при пробуждении утром, также известная как утренняя скованность, которая может быть облегчена движением. Скованность суставов усиливается при снижении атмосферного давления или повышении влажности воздуха, а продолжительность обычно невелика, часто от нескольких минут до десяти минут, редко более 30 минут.
3. Увеличенные суставы: суставы рук увеличены и деформированы, могут появляться узлы Гебердена и Бушара. Некоторые коленные суставы также могут быть увеличены из-за образования костной ткани или выпота в суставе.
4. звук (ощущение) трения костей: из-за разрушения суставного хряща и неровности суставной поверхности при движении сустава возникает звук (ощущение) трения костей, в основном в коленном суставе.
5. слабость суставов и нарушения движений: боль в суставах, снижение подвижности, атрофия мышц и контрактура мягких тканей могут вызвать слабость суставов, мягкость ног или блокировку суставов при ходьбе, невозможность полностью выпрямиться или нарушения движений.
(ii) Лабораторные анализы: анализы крови, электрофорез белков, иммунные комплексы и комплемент в сыворотке обычно находятся в пределах нормы. У пациентов с сопутствующим синовитом может наблюдаться умеренное повышение С-реактивного белка (CRP) и гематокрита (ESR). Пациенты с вторичным ОА могут иметь аномальные лабораторные тесты, характерные для первичного заболевания.
(iii) Рентгенологическое исследование: асимметричное сужение суставного пространства, склероз субхондральной кости и/или кистозные изменения, гиперплазия суставного ободка и образование остеофитов или с различной степенью суставного выпота, свободные тела, видимые в некоторых суставах, или деформация суставов.
V. Диагностические точки
Обычно диагностировать ОА несложно на основании симптомов, признаков, рентгенографических данных и лабораторных исследований пациента, и диагноз можно поставить, обратившись к процессу диагностики и оценки ОА, представленному на рисунке 1. В настоящем руководстве предлагаются диагностические критерии ОА коленного и тазобедренного суставов (табл. 1, 2). Диагностические критерии в основном основаны на критериях, разработанных Альтманом и обсуждаемых некоторыми специалистами-ортопедами.
Критерии, разработанные Альтманом и обсуждаемые некоторыми специалистами-ортопедами.
VI. Лечение
Целью лечения ОА является уменьшение или устранение боли, исправление деформации, улучшение или восстановление функции сустава и улучшение качества жизни.
Общий принцип лечения ОА — сочетание нефармакологического и фармакологического лечения с хирургическим лечением, если необходимо, при этом лечение должно быть индивидуальным. Лечение должно быть индивидуальным, с учетом особенностей пациента, таких как возраст, пол, вес, собственные факторы риска, расположение и степень поражения и т.д., чтобы выбрать подходящий план лечения.
(i) Нефармакологическое лечение: Это основа для фармакологического и хирургического лечения.
Нефармакологическое лечение является методом выбора для пациентов с ОА, впервые обратившихся к врачу, симптомы которого не являются тяжелыми, с целью уменьшения боли, улучшения функции и предоставления пациентам возможности хорошо понять природу и прогноз заболевания.
1, обучение пациентов: самоповеденческая терапия (сокращение необоснованных физических нагрузок, умеренная активность, избегать плохой осанки, избегать длительного бега, прыжков, приседаний, сократить или избегать подъема по лестнице), снижение веса, аэробные упражнения (такие как плавание, езда на велосипеде и т.д.), функциональная тренировка суставов (например, сгибание и разгибание колена в положении без нагрузки для поддержания максимальной подвижности сустава), тренировка мышечной силы (например, при ОА тазобедренного сустава следует обратить внимание на тренировку группы мышц-абдукторов). и т.д.
2. физиотерапия: в основном для усиления местного кровообращения и уменьшения воспаления, включая теплолечение, гидротерапию, ультразвук, акупунктуру, массаж, вытяжение, транскутанную электростимуляцию нервов (TENS) и т.д.
3., Поддержка подвижности: в основном для уменьшения нагрузки на пораженный сустав, можно использовать трость, костыли, ходунки и т.д.
4. изменить линию отрицательной силы тяжести: в соответствии с инверсионной или вальгусной деформацией, сопровождающей ОА, используйте соответствующий ортопедический брейс или ортопедическую обувь, чтобы сбалансировать нагрузку на каждую суставную поверхность.
(ii) Медикаментозное лечение: Если немедикаментозное лечение неэффективно, то в зависимости от боли в суставах может быть выбрано медикаментозное лечение.
1. местные препараты: при ОА кистей и коленей рекомендуется сначала выбрать местные препараты, прежде чем использовать пероральные. Местные препараты могут использоваться в виде эмульсий, кремов, пластырей и растираний нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (капсаицин и др.). Местные топические средства могут быть эффективны для облегчения слабой и умеренной боли в суставах с незначительными побочными эффектами. При умеренной и сильной боли препараты местного действия можно сочетать с пероральными НПВС.
2. системные анальгетические препараты: по способу введения они делятся на пероральные препараты, инъекции и суппозитории.
(1) Принципы применения лекарств.
① Оценка риска до введения препарата с учетом потенциального риска медицинских заболеваний.
(2) Индивидуализируйте дозу в соответствии с индивидуальными особенностями пациента.
(3) Использовать минимально возможную эффективную дозу и избегать передозировки, а также повторного или наложенного применения аналогичных препаратов.
④ Проверьте анализ крови и кала, фекальную оккультную кровь и функцию печени и почек по вашему желанию в соответствии с вашим состоянием в течение 3 месяцев приема препарата.
(2) Метод дозирования.
① Ацетаминофен обычно используется для пациентов с ОА, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 4000 мг.
(2) Пациенты с ОА, плохо поддающиеся лечению ацетаминофеном, могут лечиться НПВС в каждом конкретном случае после взвешивания риска желудочно-кишечных, печеночных, почечных и сердечно-сосудистых заболеваний (Таблица 3). Эффективность и побочные эффекты пероральных НПВС не одинаковы у отдельных пациентов, поэтому их следует применять выборочно после ознакомления с инструкцией к препарату и оценки факторов риска для НПВС (табл. 4). Если у пациента высокий риск развития побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, неселективные НПВС могут использоваться в дополнение к протекторам слизистой оболочки желудка, таким как антагонист H2-рецепторов, ингибитор протонной помпы или мизопростол, или селективный ингибитор ЦОГ-2.
③ Другие обезболивающие препараты. Пациенты с ОА, у которых лечение НПВС неэффективно или непереносимо, могут лечиться трамадолом, опиоидными анальгетиками или комбинацией ацетаминофена и опиоидов.
3. инъекции в полость сустава.
① Гиалуронат натрия, если пероральные препараты неэффективны, можно сочетать с введением в полость сустава вязкоупругих добавок, подобных гиалуронату натрия, инъекциями зябкости в аспирированной суставной жидкости.
②Глюкокортикоиды, внутрисуставное введение глюкокортикоидов целесообразно при тяжелом ОА, который не поддается лечению НПВС в течение 4-6 недель, или для тех, кто не переносит НПВС и имеет постоянную боль и выраженное воспаление. Однако при длительном применении он может усугубить повреждение суставного хряща и ухудшить симптомы. Поэтому внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов не рекомендуются, а повторное их применение нежелательно, обычно не чаще трех-четырех раз в год.
4, улучшают состояние лекарства и хондропротекторы: в том числе диацетин, глюкозамин, несамостоятельные соевые бобы авокадо (ASU), доксициклин и т.д.. Эти препараты могут в некоторой степени задержать течение болезни и улучшить симптомы пациента. Диацереин обладает структурно-модулирующим действием.
(iii) Хирургическое лечение
Целями хирургического лечения ОА являются.
(1) Для дальнейшей помощи в диагностике;
(2) Для уменьшения или устранения боли;
(3) для предотвращения или исправления деформаций;
(4) для предотвращения дальнейшего повреждения сустава;
(5) Для улучшения функции сустава;
(6) как часть комплексного лечения.
Основными методами хирургического лечения ОА являются.
(1) удаление свободного тела;
(2) дебридмент сустава;
(3) Остеотомия;
(4) слияние суставов;
(5) артропластика (искусственная замена суставов) и т.д.
Хирургическое лечение осуществляется в основном с помощью артроскопии (спекуляции) и открытой операции.