I. Общие сведения
13 января 2000 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о начале Десятилетия костей и суставов в качестве глобальной инициативы по повышению осведомленности о заболеваниях костей среди правительств, медицинских исследовательских учреждений, общественности и общества в целом. К ним относится остеоартрит (ОА) — распространенное заболевание, которое оказывает все большее влияние на здоровье людей и стоимость медицинского обслуживания. 12 октября 2001 года Министерство здравоохранения организовало кампанию по повышению осведомленности о Всемирном дне борьбы с артритом и приняло решение о создании Фонда образовательной программы Министерства здравоохранения по профилактике и борьбе с артритом.
При поддержке этого фонда специалистами в области ортопедии и ревматологии в Китае был разработан проект руководства по диагностике и лечению остеоартрита, который представляет собой стандартизированное руководство для врачей всей страны по диагностике и лечению ОА. Однако с момента публикации проекта руководства прошло более 4 лет, особенно в последние годы, по мере улучшения понимания механизма возникновения и развития ОА, многие положения руководства нуждаются в обновлении, поэтому на основании зарубежных руководств по ОА 1-12 и литературы 19-23 предыдущая версия руководства была пересмотрена с учетом специфической ситуации в Китае. Эти рекомендации носят академический характер, и их применение будет зависеть от пациента и конкретной медицинской ситуации. Перед принятием каких-либо профилактических или терапевтических мер следует ознакомиться с инструкцией к препарату.
II. Обзор
ОА — это заболевание суставов, вызванное целым рядом факторов, которые приводят к фиброзу, растрескиванию, изъязвлению и потере суставного хряща. Причина ОА не известна и связана с возрастом, ожирением, воспалением, травмами и генетическими факторами. Патология характеризуется дегенеративным разрушением суставного хряща, склерозом субхондральной кости или кистозными изменениями, остеофитами по краям сустава, гиперплазией синовиальной оболочки, контрактурой капсулы сустава, дряблостью или контрактурой связок, атрофией и слабостью мышц.
ОА чаще встречается у пациентов среднего и пожилого возраста, больше у женщин, чем у мужчин, с распространенностью до 50% у людей старше 60 лет и до 80% у людей в возрасте 75 лет. ОА чаще встречается в суставах, подвергающихся большой нагрузке и активной деятельности, таких как коленные, позвоночник (шейный и поясничный), тазобедренные, голеностопные, кистевые и другие суставы.
III. Классификация
ОА можно разделить на две категории: первичный и вторичный. Первичный ОА возникает в основном у людей среднего и пожилого возраста, без четких системных или местных причин, а генетические и физические факторы имеют определенную взаимосвязь. Вторичный ОА может возникать у молодых взрослых и быть следствием травмы, воспаления, нестабильности сустава, хронических и повторяющихся кумулятивных нагрузок или врожденных заболеваний.
IV. Клинические проявления
(A) Симптомы и признаки
1. боль в суставах и боль при надавливании: изначально слабая или умеренная периодическая неясная боль, лучше в состоянии покоя, усиливается после активности, боль часто связана с изменениями погоды. На поздней стадии может наблюдаться постоянная боль или ночная боль. В суставе возникает локализованная давящая боль, которая особенно заметна, когда сопровождается припухлостью сустава.
2. скованность суставов: скованность и напряженность суставов при пробуждении утром, также известная как утренняя скованность, которая может быть облегчена движением. Скованность суставов усиливается при снижении атмосферного давления или повышении влажности воздуха, и обычно кратковременна, длится от нескольких минут до десяти минут, редко превышает 30 минут.
3. Увеличенные суставы: увеличенные и деформированные суставы на руках могут выглядеть как узлы Гебердена и Бушара. Некоторые коленные суставы также могут быть увеличены из-за образования костной ткани или выпота в суставе.
4. звук (ощущение) трения костей: из-за разрушения суставного хряща и неровности суставной поверхности при движении сустава возникает звук (ощущение) трения костей, в основном в коленном суставе.
5. слабость суставов, нарушения подвижности: боль в суставах, снижение подвижности, атрофия мышц, контрактура мягких тканей может вызвать слабость суставов, ходьбу с мягкими ногами или удушение суставов, невозможность полностью выпрямиться или нарушения подвижности.
(ii) Лабораторные анализы: анализы крови, электрофорез белков, иммунные комплексы и комплемент в сыворотке обычно находятся в пределах нормы. У пациентов с сопутствующим синовитом может наблюдаться умеренное повышение С-реактивного белка (CRP) и гематокрита (ESR). Пациенты с вторичным ОА могут иметь аномальные лабораторные тесты, характерные для первичного заболевания.
(iii) Рентгенологическое исследование: асимметричное сужение суставного пространства, склероз субхондральной кости и/или кистозные изменения, гиперплазия суставного ободка и образование остеофитов или с различной степенью суставного выпота, свободные тела, видимые в некоторых суставах, или деформация суставов.
V. Диагностические точки
Обычно диагностировать ОА несложно на основании симптомов, признаков, рентгенографических данных и лабораторных исследований пациента, и диагноз можно поставить, обратившись к процессу диагностики и оценки ОА, представленному на рисунке 1. В настоящем руководстве предлагаются диагностические критерии ОА коленного и тазобедренного суставов (табл. 1, 2). Диагностические критерии в основном основаны на критериях, разработанных Альтманом и обсуждаемых некоторыми специалистами-ортопедами.
VI. Лечение
Целью лечения ОА является уменьшение или устранение боли, исправление деформации, улучшение или восстановление функции сустава и улучшение качества жизни.
Общий принцип лечения ОА заключается в сочетании нефармакологического и фармакологического лечения, при необходимости — хирургического лечения, при этом лечение должно быть индивидуальным. Лечение должно быть индивидуальным, с учетом особенностей пациента, таких как возраст, пол, вес, собственные факторы риска, место и степень поражения и т.д., чтобы выбрать соответствующий план лечения.
(i) Нефармакологическое лечение: Это основа для фармакологического, хирургического и т.д. лечения. Нефармакологическое лечение является методом выбора для пациентов с ОА, впервые обратившихся к врачу и не имеющих тяжелых симптомов, с целью уменьшить боль, улучшить функцию и дать возможность пациентам хорошо понять природу и прогноз заболевания.
1, обучение пациентов: самоповеденческая терапия (сокращение необоснованных физических нагрузок, умеренная активность, избегать плохой осанки, избегать длительного бега, прыжков, приседаний, сократить или избегать подъема по лестнице), снижение веса, аэробные упражнения (такие как плавание, езда на велосипеде и т.д.), функциональная тренировка суставов (например, сгибание и разгибание колена в положении без нагрузки для поддержания максимальной подвижности сустава), тренировка мышечной силы (например, при ОА тазобедренного сустава следует обратить внимание на тренировку группы мышц-абдукторов). и т.д.
2. физиотерапия: в основном для усиления местного кровообращения и уменьшения воспаления, включая теплолечение, гидротерапию, ультразвук, акупунктуру, массаж, вытяжение, транскутанную электростимуляцию нервов (TENS) и т.д.
3. Поддержка мобильности: в основном для уменьшения нагрузки на пораженный сустав, можно использовать трость, костыли, ходунки и т.д.
4. Изменение линии опоры: в соответствии с инверсионной или вальгусной деформацией, связанной с ОА, используйте соответствующий ортопедический корсет или ортопедическую обувь
для уравновешивания нагрузки на каждую поверхность стыка.
(ii) Медикаменты: Если нефармакологическое лечение неэффективно, в зависимости от ситуации с болью в суставах можно выбрать медикаменты.
1. Местные препараты: при ОА кистей и коленей рекомендуется использовать местные препараты до начала приема пероральных средств. Местные препараты могут использоваться в виде эмульсий, кремов, пластырей и растираний нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (капсаицин и др.). Местные топические средства могут быть эффективны для облегчения слабой и умеренной боли в суставах с незначительными побочными эффектами. При умеренной и сильной боли препараты местного действия можно сочетать с пероральными НПВС.
2. системные анальгетические препараты: по способу введения они делятся на пероральные препараты, инъекции и суппозитории.
(1) Принципы дозирования: оценка риска перед дозированием с учетом потенциальных медицинских рисков. Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента. Используйте минимально возможную эффективную дозу, избегайте передозировки и повторного или наложенного применения аналогичных препаратов. В течение 3 месяцев после начала приема препарата проверяйте анализ крови и кала, фекальную оккультную кровь и функцию печени и почек по своему усмотрению в соответствии с вашим состоянием.
(2) Дозировка: Ацетаминофен обычно используется у пациентов с ОА в максимальной суточной дозе не более 4000 мг. Пациенты с ОА, плохо поддающиеся лечению ацетаминофеном, могут лечиться НПВС в каждом конкретном случае после взвешивания рисков желудочно-кишечных, печеночных, почечных и сердечно-сосудистых заболеваний. Эффективность и побочные эффекты пероральных НПВС варьируются от пациента к пациенту, поэтому избирательное дозирование должно основываться на инструкции к препарату и оценке факторов риска, связанных с приемом НПВС.
Если у пациента высокий риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, неселективные НПВС можно использовать в комбинации с антагонистами H2-рецепторов, ингибиторами протонной помпы или протекторами слизистой оболочки желудка, такими как мизопростол, или селективными ингибиторами ЦОГ-2. Другие обезболивающие препараты. трамадол, опиоидные анальгетики или комбинация ацетаминофена и опиоидов могут быть использованы у пациентов с ОА, у которых лечение НПВС неэффективно или непереносимо.
3. инъекции в полость сустава: гиалуронат натрия, если пероральные препараты не эффективны, можно сочетать с инъекциями в полость сустава гиалуроната натрия — вязкоупругой добавки, вводя зябкость в аспирированной суставной жидкости. Глюкокортикоиды, внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов целесообразны при тяжелом ОА, который не поддается лечению НПВС в течение 4-6 недель, или для тех, кто не переносит НПВС, имеет постоянную боль и выраженное воспаление. Однако при длительном применении он может усугубить повреждение суставного хряща и ухудшить симптомы. Поэтому внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов не рекомендуются, а повторное их применение не рекомендуется, как правило, не чаще трех-четырех раз в год.
4, улучшают состояние лекарства и хондропротекторы: в том числе диацетин, глюкозамин, несамостоятельные вещества сои авокадо (ASU), доксициклин и т.д.. Эти препараты могут в некоторой степени задержать течение болезни и улучшить симптомы пациента. Диацереин обладает структурно-модулирующим действием.