Послеродовая контрацепция является важным компонентом технических услуг по планированию семьи и представляет собой особый этап в жизни женщины. В связи с особым характером послеродового грудного вскармливания, недостаток знаний о послеродовой контрацепции под влиянием традиционных представлений часто заставляет некоторых женщин верить, что послеродовое грудное вскармливание при отсутствии менструации, слабом менструальном потоке, нерегулярности или низкой частоте половых контактов не приведет к зачатию. Исследование, проведенное Tu et al[1], показало, что контрацепция для возобновления половой жизни после родов находится на низком уровне: около 40% женщин не используют контрацептивы, что приводит к нежелательной беременности. Поэтому правильная послеродовая контрацепция может снизить частоту нежелательной послеродовой беременности и помочь улучшить репродуктивное здоровье женщин.
1. физиологические особенности послеродовых женщин
Послеродовое грудное вскармливание подавляет овуляцию и влияет на изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниково-гонадной оси в зависимости от продолжительности грудного вскармливания и количества сеансов сосания. Большая продолжительность сосания и более частое сосание оказывают значительное ингибирующее действие на гонадную ось, подавляя овуляцию и достигая контрацептивного эффекта. Некоторые авторы сообщили, что количество сеансов сосания 10-15 раз в день, круглосуточное кормление грудью и продолжительность кормления грудью более 15 мин каждый раз приводили к контрацептивной эффективности 98% в течение 6 месяцев [2]. Восстановление материнской фертильности связано с тем, как вскармливается младенец, когда ему начинают вводить прикорм и смешанное вскармливание. Если ребенка больше не кормят грудью ночью или интервал между кормлениями увеличивается, то в период грудного вскармливания беременность будет протекать как обычно. Значительная задержка в возвращении послеродовых менструаций была зарегистрирована у женщин, которые полностью кормили грудью в течение четырех месяцев после родов [3]. В Китае среднее восстановление менструации и овуляции у кормящих женщин происходит примерно через 8 месяцев после родов. Среднее время восстановления овуляции после родов у некормящих женщин составляет 40-50 дней, а среднее время восстановления менструации — 55-60 дней [1, 4]. Время возвращения к сексу после родов связано с уровнем образования, этнической культурой, физическим состоянием и состоянием новорожденного. В странах Северной Америки многие женщины начинают заниматься сексом до 6-недельного послеродового осмотра [5]. Исследование 570 женщин, проведенное Byed et al [6], показало, что 90% женщин занимались сексом через 4 месяца после родов, 19% начали заниматься сексом через 1 месяц после родов, а среднее время до секса составило 7 недель после родов. Хуан Юнмэй и другие[7] провели перекрестное исследование 1819 послеродовых женщин на 10 улицах Шанхая. Среднее время кормления грудью составило 6,52 месяца, среднее время возобновления менструации — 4,94 месяца, среднее время возобновления половой жизни — 5,04 месяца, среднее время начала использования контрацептивов — 5,68 месяца. Как видно, несмотря на позднее возобновление сексуальной жизни после родов, среднее применение мер контрацепции в Китае все еще отстает от начала сексуальной жизни, и значительная часть женщин после родов подвергается риску первого полового контакта без применения мер контрацепции.
2. Характеристика различных методов послеродовой контрацепции
2.1 Внутриматочные средства
2.1.1 Сроки установки ВМС после родов Установка ВМС после родов является эффективным средством снижения нежелательной беременности и впервые была предложена Советом по народонаселению в 1970 году. В 2000 году в Медицинских критериях выбора методов контрацепции Всемирной организации здравоохранения было указано, что время послеродового введения ВМС должно быть в пределах 48 часов после родов. В Китае большое количество клинических исследований позволило сделать вывод о том, что ВМС следует устанавливать в течение 10 минут после предлежания плаценты при вагинальных и кесаревых родах, т.е. ВМС следует устанавливать сразу после родов (immediatepostplacentalinsertion, IPPI), и ВМС следует устанавливать в середине дна матки, а частота ее смещения значительно ниже, чем в период от 10 минут до 48 часов после родов [8]. размещение [8]. Более того, две процедуры могут быть выполнены за одну, особенно если ВМС устанавливается одновременно с кесаревым сечением, что сокращает и процедуру, и инфекцию, и осложнения. Установка ВМС должна быть отложена до 4 недель послеродового периода, если она не была установлена в течение 48 часов после родов, из-за более высокой частоты смещения при установке в период от 48 часов до 4 недель после родов. 42 дня послеродового периода — это время, когда мать приходит в больницу для послеродового осмотра и иммунизации по планированию ребенка, и использование этого времени для установки ВМС является приемлемым и облегчает техническое управление планированием семьи.
2.1.2 Виды ВМС, установленных в послеродовой период Частота выпадения ВМС сразу после родов высока и составляет 10% в течение 1 года при вагинальных родах и 5% при родах путем кесарева сечения. Процент линьки у опытных практиков составляет менее 3%. Инертные ВМС имеют высокий уровень линьки и не подходят для установки сразу после родов; следует устанавливать медьсодержащие ВМС; в одном из исследований было проведено рандомизированное сравнение ВМС TCu200 и MLCu250 с уровнем линьки 9,0% через 1 год сразу после родов, по сравнению с 23,7% для инертных серпентиновых ВМС. Большинство случаев смещения ВМС, установленных сразу после родов, происходит через 3 месяца после установки, поэтому важно отслеживать ситуацию после установки для выявления смещения и своевременного лечения. Фиксированная ВМС (торговое название GyneFix, или кольцо Джинни) продается на китайском рынке уже более 20 лет и была изобретена бельгийским врачом Вильдермершем. Она состоит из шести маленьких медных втулок, нанизанных на полипропиленовую хирургическую проволоку калибра 2-0 с небольшим узлом или маленьким неразлагающимся конусом на одном конце, который фиксируется в миометрии дна матки [9]. Кольцо Джини имеет площадь медной поверхности 330 мм2 и обладает низкой линяемостью, что делает его более подходящим для установки сразу после родов.
2.1.3 Методы установки ВМС в ближайшем послеродовом периоде Методы, связанные с установкой ВМС в ближайшем послеродовом периоде, как неассистированные, так и инструментальные, не оказывают существенного влияния на эффективность установки ВМС в ближайшем послеродовом периоде [10]. ВМС устанавливается через 42 дня после родов, когда матка еще относительно мягкая и ее отверстие еще свободно, что облегчает установку ВМС. Однако в это время матка еще мягкая, стенка матки тонкая, поэтому необходимо владеть показаниями и оперировать с осторожностью, чтобы не повредить матку. Следует отметить, что кормящие женщины лучше переносят установку в ближайший послеродовой период, а частота удаления из-за кровотечения и боли после установки намного ниже, чем у не кормящих женщин.
2.2 Гормональная контрацепция
2.2.1 Монопрогестагенные препараты длительного действия Депо-Провера (также известный как медроксипрогестерона ацетат, ДМПА, медроксипрогестерона ацетат) — это препарат длительного действия, содержащий только прогестаген, который в настоящее время широко используется в клинической практике с эффективностью 99,7%. Он не оказывает негативного влияния на качество и количество грудного молока или на рост младенца, что делает его более подходящим для кормящих женщин [11]. Прогестаген накапливается на месте и медленно высвобождается после инъекции кормящей женщине через 6 недель после родов. ДМПА назначается в течение 5 дней после родов, если нет грудного вскармливания. 150 мг на инъекцию вводится один раз в 3 месяца в виде глубокой внутримышечной инъекции. Его основным побочным эффектом является нерегулярное небольшое кровотечение, в основном во время 1-2 введения, а частота аменореи увеличивается при более длительном приеме препарата. Послеродовое применение ДМПА мало влияет на менструации, при этом частота нерегулярных кровотечений составляет всего 50,0% от не послеродового применения. Другие инъекционные препараты длительного действия — норэтиндрон энантат (200 мг/страйк), вводимый однократно в течение 2 месяцев контрацепции. Существуют также монопрогестационные препараты, такие как препараты пролонгированного высвобождения под имплантаты I и II типа и вагинальные контрацептивные кольца.
2.2.2 Микротаблетированные оральные контрацептивы Микротаблетированные контрацептивы — это оральные таблетки короткого действия с монопрогестином, эффективность которых составляет 95,0% и более. Обычно используемые прогестины — это производные 19-десметилтестостерона, такие как левоноргестрел, норэтиндрон и дезоксиниваленолон. Микропилюли не содержат эстрогенов и содержат около 0,03-0,5 мг прогестина на таблетку. Применение 1 таблетка в день, также принимается во время менструации. Они характеризуются тем, что женщины могут добровольно контролировать их и восстанавливают свою репродуктивную функцию вскоре после прекращения использования. Он не влияет на производство или качество молока, и лишь небольшое его количество попадает в организм ребенка при грудном вскармливании. По данным двух проспективных исследований ВОЗ (2466 случаев), класс микропилюль не оказывает негативного влияния на рост и развитие младенца и поэтому подходит для кормящих и пожилых женщин [12]. Начинайте принимать их через 6 недель после родов или, если не кормите грудью, через 5 дней после родов. Следует отметить, что задержка приема препарата не должна превышать 3 ч в день, а также то, что дозу следует принимать вечером, чтобы максимизировать уровень прогестерона для лучшего контрацептивного эффекта. Если вы пропустили прием препарата, вам следует немедленно принять 1 дополнительную таблетку, воздержаться от секса в течение 48 часов или использовать барьерный метод, и продолжить прием следующей таблетки в срок.
2.2.3 Разработка методов контрацепции, содержащих только прогестагены Новый прогестаген норэтиндрон (ST1435nesterone). Этот препарат изучался в течение многих лет, быстро метаболизируется в печени, не действует перорально, не оказывает влияния на ребенка и идеально подходит в качестве контрацептива для кормящих женщин [13]. Дермальный имплантат ST1435 монокорневого типа действителен в течение 1 года и подходит для контрацепции до 1 года после родов.
2.3 Другие методы контрацепции
Физиологический механизм метода лактационной меноррагии (LAM) еще не до конца изучен. Было показано, что подавление овуляции, вызванное кормлением грудью, может происходить двумя путями: во-первых, высокий уровень пролактина вызывает отсутствие реакции гипоталамо-гипофизарной оси на гормоны, выделяемые яичниками, что приводит к снижению выброса гонадотропинов гипофиза и дальнейшей потере или снижению жизнеспособности яичников. Во-вторых, во время лактации яичники находятся в относительно спокойном состоянии и нечувствительны к стимуляции гонадотропинами [14]. Многие авторы пришли к выводу, что лактационная аменорея обладает значительной защитой в течение 6 месяцев после родов, при этом частота нежелательной беременности составляет <2% [15]. 2.3.2 Местные контрацептивы Использование местных контрацептивов у кормящих женщин имеет минимальную вероятность нежелательной беременности и не влияет на качество или количество молока. Презервативы также уменьшают количество бактериальных инфекций восходящего потока и снижают частоту послеродового эндометрита. Мужские и женские презервативы, желе, гели и новые биоадгезивные замедлители увеличили количество вариантов, доступных послеродовым женщинам. 2.3.3 Перевязка труб Послеродовая перевязка труб является более простой и безопасной процедурой из-за увеличенной матки и легкости поиска фаллопиевых труб. Она не продлевает пребывание в больнице после операции и не увеличивает риск послеродового кровотечения или инфекции. Как правило, лучше проводить операцию в течение 72 ч после родов. Избегайте проведения перевязки труб в период от 8 до 28 дней после родов, так как в этот период возрастает вероятность инфекции, что затрудняет проведение операции. 3. выбор методов послеродовой контрацепции и меры предосторожности Выбор метода послеродовой контрацепции может быть основан на состоянии здоровья женщины, количестве родов, типе родов, наличии или отсутствии грудного вскармливания и способе кормления. Женщины, которым после родов была установлена внутриматочная спираль, должны регулярно наблюдаться для предотвращения нежелательной беременности, вызванной смещением спирали. Выбор метода контрацепции при аменорее грудного вскармливания зависит от трех условий, а именно: предварительный период действия в шесть месяцев, аменорея и приверженность грудному вскармливанию. Параллельно с этим следует проинструктировать о другом методе контрацепции. Выбор лактационной аменореи основывается на трех условиях: ориентировочный эффективный период 6 месяцев, аменорея и продолжение грудного вскармливания. Переходите на другой метод, как только ребенок начнет прибавлять, частота кормления грудью уменьшится или возобновится менструация, иначе существует риск беременности. Поскольку эстроген может изменять качество и количество грудного молока, для гормональной контрацепции в период послеродового грудного вскармливания следует выбирать монопрогестиновые препараты. Низкий уровень эстрогена у кормящих женщин вызывает уменьшение вагинальных выделений и сухость влагалища, поэтому рекомендуется выбирать гели или желе для презервативов. При использовании вагинальной пленки таблетки плохо растворяются, что приводит к нарушению контрацепции и нежелательной беременности. Более новые биоадгезивные средства замедленного высвобождения обладают как барьерным, так и спермицидным и смазывающим эффектом, что позволяет не только достичь контрацептивных целей, но и улучшить качество жизни послеродовых женщин. Женщины, желающие сделать перевязку труб после родов, должны знать, что: (1) решение принимается самой женщиной после полной информации и тщательного обдумывания, т.е. только после полной консультации и заключения договора перед процедурой во избежание медицинских споров. (2) Перевязку следует отложить в случае плохого здоровья новорожденного или осложнений у матери во время родов. (3) Чтобы предотвратить возможные последствия лигирования для кормящей матери, интраоперационно используется местная анестезия. В заключение следует отметить, что послеродовой период является важным компонентом охраны здоровья женщины, а правильная послеродовая контрацепция поможет снизить частоту нежелательной беременности и сохранить репродуктивное здоровье женщины.