Нестабильные переломы таза в основном вызываются высокой энергией, и в прошлом применялось консервативное лечение, которое в основном имело такие последствия, как плохая репозиция таза и неодинаковая длина обеих нижних конечностей, а теперь пропагандируется хирургическое лечение. С января 2005 года по июнь 2009 года 27 случаев переломов таза типа TileC были обработаны методом чрезкожной внутренней фиксации, в том числе 12 случаев — простым задним подходом и 15 случаев — расширенным подвздошно-паховым подходом.
1. Данные и методы
1.1 Данные о случаях
В этой группе было 17 пациентов мужского пола и 10 пациентов женского пола; возраст варьировался от 25 до 58 лет, в среднем 39,5 лет. Причины травмы: 17 случаев дорожно-транспортного происшествия, 9 случаев травмы при падении и 1 случай травмы при размозжении и раздавливании. В соответствии с критериями Тиле, было 12 случаев типа C1, 4 случая типа C2, 9 случаев типа C1+C2 и 2 случая типа C3. Было 5 случаев комбинированных переломов позвонков, 7 случаев переломов конечностей, 1 случай повреждения задней уретры и 4 случая переломов ребер и гемоторакса. Перед операцией были сделаны обычные передне-задние, входные и выходные рентгенограммы таза, а также всем пациентам была выполнена трехмерная компьютерная томография, чтобы получить подробное представление о месте перелома, смещении и ситуации. Все случаи в этой группе были переломами крестца и подвздошных костей заднего кольца или разделения крестцово-подвздошного сочленения со смещением в вертикальном направлении, т.е. тип TileC.
1.2 Предоперационное ведение
Активное лечение угрожающих жизни осложнений, регидратация и переливание крови, экстренное лечение сочетанных травм, постоянное кожное вытяжение или костное вытяжение односторонних или двусторонних нижних конечностей до стабилизации состояния пациента. Перед операцией оказывалась психологическая помощь, а для профилактики инфекции регулярно применялись антибиотики.
1.3 Хирургические методы
1.3.1 Группа простого заднего подхода
Применялась непрерывная эпидуральная анестезия или общий наркоз с интубацией трахеи, пациента укладывали в положение лежа, впадину живота, делали дугообразный разрез от заднего верхнего подвздошного гребня вдоль подвздошного гребня наружу и вниз, отслаивали большую ягодичную мышцу субпериостально у заднего конца подвздошного гребня, отвлекали среднюю ягодичную мышцу, обнажали конец перелома и крестцово-подвздошный сустав, Конец перелома и крестцово-подвздошный сустав репозиционируются под наблюдением С-армии, передний аспект крестцово-подвздошного сустава ощупывается через большой седалищный разрез для оценки ситуации репозиции, выполняется временная фиксация штифтом Киршнера, таз ортогонализируется и После удовлетворительной репозиции таза при исследовании положения входа в таз, он фиксируется 2~3 реконструированными титановыми шинами.
При необходимости добавлялся 1 полый натяжной винт; при вывихе крестцово-подвздошного сустава и переломе крестца для фиксации использовались 1~2 крестцовых винта. Передние переломы тазового кольца обычно могут быть достигнуты при приемлемой интраоперационной тракции, но значительное смещение может повлиять на объем истинного тазового кольца и может помешать будущему репродуктивному процессу женщины; поэтому у молодых женщин их следует максимально анатомически репозиционировать. Наконец, репозиция и внутренняя фиксация снова проверяются с помощью рентгеноскопии, слои поочередно восстанавливаются, дренируются путем установки трубки и перевязываются стерильными повязками под давлением. Интраоперационное переливание крови проводилось в зависимости от объема кровотечения.
1.3.2 Группа с расширенным подвздошно-паховым подходом
Пациента укладывали в положение лежа, разрез начинали примерно на 3 см выше лобкового симфиза, продлевали латерально до передней верхней подвздошной ости, далее вдоль гребня подвздошной кости до соединения средней и задней 1/3, резко отслаивали мышцу-абдуктор и подвздошную мышцу в конце гребня подвздошной кости, субпериостально отслаивали подвздошную мышцу от внутренней пластинки подвздошной кости, которую при необходимости можно было отслаивать вплоть до крестцово-подвздошного сустава. Мембраны сухожилий наружной косой и прямой мышцы живота разрезаются внутрь вдоль кожного разреза и поворачиваются дистально, чтобы открыть паховый канал, а семенной канатик или круглая связка оттягиваются для защиты латерального кожного нерва бедра, который тщательно идентифицируется и защищается.
Паховую связку осторожно рассекают в направлении паховой связки, чтобы не повредить расположенные под ней сосудисто-нервные пучки, внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота и фасцию, прикрепленную к паховой связке, оттягивают вверх, чтобы открыть полость мышцы и сосудистую полость под ней, тупым путем отделяют латеральную подвздошную мышцу, Подвздошно-бедренный нерв и подвздошно-лобковую фасцию от сосудов средней подвздошной артерии и вены, свободно рассекают подвздошно-лобковую фасцию и рассекают латерально под подвздошной мышцей для обнажения четырехсторонней области и истинного таза Подвздошно-лобковая фасция рассекается свободно, а четырехсторонняя область и истинный таз обнажаются путем латерального рассечения под наружными подвздошными сосудами до заднего лобкового пространства.
Была выбрана тазовая пластина соответствующей длины, сформирована, установлена над истинным тазом и закреплена винтами. Наконец, проводилась рентгеноскопия для проверки сброса и внутренней фиксации, и каждый слой восстанавливался по очереди, с дренированием трубки и наложением стерильной повязки с давлением. Интраоперационное переливание крови проводилось в зависимости от объема кровотечения.
1.4 Послеоперационное лечение
Противовоспалительные, противоотечные средства, переливание крови, в зависимости от дренирования раны через 2~3 дня дренажная трубка была выведена, в течение этого времени была возможна легкая постельная активность, а передне-задний, входной и выходной рентгеновские снимки таза были пересмотрены на первой и третьей неделе после операции соответственно.
2. Результаты
Все пациенты наблюдались от 6 месяцев до 24 месяцев, в среднем 12,6 месяцев. В течение периода наблюдения все пациенты имели удовлетворительные результаты и вернулись к повседневной трудоспособности без каких-либо осложнений, таких как вторичное смещение, перелом пластины, укорочение пораженной конечности, наклон таза или боль в пояснице. При сравнении двух подходов (см. таблицу) были отмечены значительные различия в оперативном времени, интраоперационном кровотечении и длине разреза между двумя группами (P<0,05), простой задний подход превосходил расширенный подвздошно-паховый подход, в то время как время нахождения на земле и функция бедра не были статистически значимыми между двумя группами (P>0,05).
4. Обсуждение
Переломы таза часто возникают в результате прямого действия огромного насилия, сжатия или удара на таз, и их лечение является клинической проблемой из-за тяжести большинства повреждений, высокого уровня заболеваемости и смертности, а также частых осложнений. В прошлом переломы таза лечили консервативно, такими методами, как костное вытяжение, подвешивание таза и гипсовая фиксация, с высоким процентом инвалидности [1]. Развитие техники внутренней фиксации при переломах таза было медленным, и она постепенно стала широко применяться в зарубежных странах только в 1980-х годах, а в Китае быстро развивалась в конце 1990-х годов, и сейчас существует консенсус по лечению нестабильных переломов таза с помощью разреза и внутренней фиксации [2].
Правильная классификация переломов таза является ключом к определению плана лечения, и в настоящее время наиболее часто используется классификация Tile. tile классифицирует повреждения таза на 3 типа: стабильные, ротационно нестабильные и вертикально нестабильные в зависимости от стабильности таза и места повреждения, и далее делит их на подтипы. Среди них тип C, вертикально нестабильный перелом таза по Тиле, является наиболее серьезным типом перелома таза, при котором происходит разделение переднего кольца лобкового симфиза или перелом верхней и нижней лобковых и седалищных ветвей, а также перелом заднего кольца крестца и подвздошной кости или разделение и смещение крестцово-подвздошного сустава в вертикальном направлении.
Tile [3] предложил вертикальные нестабильные переломы таза как абсолютное показание для чрезкожной внутренней фиксации; в последнее время, с изучением анатомии и биомеханики переломов таза и механизма травмы, все больше ученых принимают более агрессивное лечение. Целью хирургического лечения вертикально нестабильных переломов таза является коррекция деформации, ранняя активность, предотвращение поздней нестабильности таза и несращения костей, а также стремление к безболезненному и функционально удовлетворительному лечению. matta et al [4] в группе сравнительных исследований эффективности обнаружили, что при повреждениях заднего свода таза удовлетворенность хирургическим лечением составила 96%, что значительно лучше, чем при других методах лечения, и поэтому выступают за использование чрезкожной внутренней фиксации при смещенных и нестабильных переломах таза. Korovessis et al [5] пролечили 74 случая нестабильных повреждений таза с помощью чрезкожной внутренней фиксации и получили удовлетворительные рентгенологические результаты у 90% пациентов.
В настоящем исследовании в 12 случаях применялся простой задний подход и были получены хорошие клинические результаты, без существенной разницы в эффективности по сравнению с группой с расширенным подвздошно-паховым подходом. Однако группа с простым задним подходом была лучше группы с расширенным подвздошно-паховым подходом с точки зрения хирургического разреза, оперативного времени и интраоперационного кровотечения.
Таким образом, в клинической практике при переломах таза типа TileC применение простого заднего подхода с разрезом и внутренней фиксацией задним кольцом позволяет достичь ожидаемых хирургических результатов при меньшей травматичности и относительной безопасности, что является эталонным методом внутренней фиксации. Однако из-за небольшого количества данных случаев и слишком короткого времени наблюдения в этой группе, показания и долгосрочная эффективность использования простого заднего подхода для фиксации заднего кольца при переломах таза типа TileC еще требуют дальнейшего изучения.