Руководство по образу жизни и факторы, вызывающие ВУА, являются основными стратегиями профилактики ВУА. Подагра, как заболевание, напрямую причинно связанное с ВСА, должна строго контролироваться ниже 360 мкмоль/л мочи в крови, предпочтительно до 300 мкмоль/л, и поддерживаться в течение длительного времени. Асимптоматическая ВГА также должна подвергаться агрессивному стратифицированному лечению.
С 1980-х годов распространенность гиперурикемии (ГУА) росла год от года с постоянным повышением уровня жизни людей в Китае, особенно в экономически развитых городах и прибрежных районах, распространенность ГУА достигла от 5% до 23,5%, что близко к уровню западных развитых стран.
ХУА неотделима от подагры и является независимым фактором риска метаболических заболеваний [диабет, метаболический синдром (МС), гиперлипидемия и т.д.], хронической болезни почек, сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта.
В последние годы в Китае и за рубежом появляется все больше новых исследований и понимания взаимосвязи между ВНА и метаболическими заболеваниями и другими системными заболеваниями. Однако не было достигнуто консенсуса относительно необходимости лечения бессимптомного ВГА и критериев для лечения. Поэтому отделение эндокринологии Китайской медицинской ассоциации организовало экспертов для совместной разработки Китайского экспертного консенсуса по лечению гиперурикемии и подагры, чтобы обеспечить руководство по эффективному клиническому контролю ВГА.
I. Эпидемиология ВГА и ее опасности
Распространенность HUA показывает общую тенденцию к увеличению из года в год, причем у мужчин она выше, чем у женщин, и существуют определенные региональные различия. Более высокая распространенность на юге и в экономически развитых прибрежных районах по сравнению с другими регионами Китая за тот же период может быть связана с такими факторами, как потребление жителями этих районов большего количества морепродуктов, субпродуктов животных и мясной пищи с высоким содержанием пуринов и употребление большого количества пива. Более того, наблюдается тенденция к тому, что все более молодое население страдает от HUA.
Согласно статистике, распространенность ВНА в Европе и США в 1980-х годах составляла от 2% до 18%. В 1998 году распространенность ВНА в Шанхае составила 10,1%; в 2003 году распространенность ВНА в Нанкине составила 13,3% [73: в 2004 году распространенность ВНА в Гуанчжоу достигла 21,8%; в 2009 году распространенность ВНА в Шаньдуне составила 16,99%, что было значительно выше, чем данные 2004 года в том же регионе, и Распространенность HUA в Шаньдуне в 2009 году составила 16,99%, что было значительно выше, чем данные 2004 года в том же регионе, и увеличивалась с возрастом.
В 2010 году распространенность HUA в сельских районах Цзянсу достигла 12,2 процента. В 2006 году возраст HUA в Нинбо составил (43,6±12,9) и (55,7±12,4) для мужчин и женщин соответственно, на 15 и 10 лет раньше, чем в исследовании 1998 года в Шанхае.
Высокая распространенность НАС сопровождается большим количеством научных данных, подчеркивающих опасность НАС, который тесно связан с МС, диабетом 2 типа, гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической болезнью почек и подагрой и является независимым фактором риска развития этих заболеваний.
МС — это сложная группа метаболических нарушений, развитие которых может быть связано с резистентностью к инсулину. распространенность МС увеличивается с повышением уровня мочевой кислоты в крови.
Если мочевая кислота в крови <360, 360-414, 420-474, 480-534, 540-594 и >600 мкмоль/л (примечание: химическое соотношение единиц мочевой кислоты составляет 1 мг/дл=59,5 мкмоль/л. В свете новых литературных данных и клинического удобства в данной работе частота встречаемости МС пересчитана на 1 мг/дл=60 мкмоль/л). составили 18,9%, 36,0%, 40,8%, 59,7%, 62,0% и 70,7%, соответственно, со значительной положительной корреляцией.
Уровень мочевой кислоты в крови был значительно связан с инсулинорезистентностью и положительно коррелировал с индексом массы тела и окружностью талии, общим холестерином, триглицеридами и холестерином ЛПНП, и отрицательно коррелировал с холестерином ЛПВП.
НАС является независимым фактором риска развития диабета 2 типа, и риск развития диабета 2 типа увеличивается с повышением уровня мочевой кислоты в крови. Национальное исследование показало, что у пациентов с НАС повышен риск развития диабета на 95% по сравнению с теми, у кого мочевая кислота в крови была в норме. При стратификации мочевой кислоты в крови по квартилям риск развития диабета увеличился на 145% (мужчины) и 39% (женщины) в высшем квартиле по сравнению с низшим квартилем. На каждые 60 мкмоль/л повышения уровня мочевой кислоты в крови в общей популяции риск развития нового диабета увеличивался на 17%.
Мочевая кислота в крови является независимым фактором риска развития гипертонии, и между ними может существовать причинно-следственная связь. Мочевая кислота связана с почечной артериальной гипертензией, особенно у тех, кто использует диуретики. Относительный риск развития гипертонии увеличивается на 13% на каждые 60 мкмоль/л повышения уровня мочевой кислоты в крови [25,26]. В исследовании на животных индуктор повышал уровень мочевой кислоты в крови крыс на 96 мкмоль/л в течение 7 недель с последующим средним повышением систолического артериального давления на 2,2 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). Если мочевая кислота в крови нормализовалась путем одновременного приема препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты в крови, артериальное давление переставало повышаться. Это позволяет предположить, что существует определенная причинно-следственная связь между высоким содержанием мочевой кислоты и повышенным кровяным давлением.
Мочевая кислота в крови является предиктором сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин и независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий. Мета-анализ показал, что после поправки на возраст, пол, гипертонию, диабет, курение и гиперхолестеринемию, пациенты с НАС имели более высокий риск ишемической болезни сердца (ИБС).
Общий риск ИБС составил 1,09, а риск смерти от ИБС у пациентов с ХУА составил 1,16. Повышение уровня мочевой кислоты в крови на каждые 60 мкмоль/л ассоциировалось с увеличением риска смерти от ИБС на 12% по сравнению с нормальным уровнем мочевой кислоты в крови.
ВСА значительно повышал риск сердечно-сосудистой смерти, что может быть связано с тем, что ВСА снижает риск смерти от ИБС у пациентов, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).
ВСА является независимым фактором риска развития сердечной недостаточности, ишемического инсульта и смерти. Снижение уровня мочевой кислоты в крови значительно улучшает коронарный кровоток и функцию левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии, снижает риск сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин у пациентов с гипертонической нефропатией.
Повышенный уровень мочевой кислоты в крови может привести к острой мочекислой нефропатии, хронической мочекислой нефропатии и образованию камней в почках, повышая риск развития почечной недостаточности. Почечная недостаточность, в свою очередь, является важным фактором риска развития подагры. Многочисленные исследования подтвердили, что распространенность хронической болезни почек (ХБП) и диабетической нефропатии значительно увеличивается при повышении уровня мочевой кислоты в крови, а выживаемость значительно снижается, и что мочевая кислота в крови также является сильным предиктором развития и плохого прогноза острой и хронической почечной недостаточности. В отличие от этого, почечная недостаточность, при которой скорость гломерулярной фильтрации (eGFR) <60 мл?мин-1?1.73 м-2 риск развития подагры резко возрастает [50I. Снижение уровня мочевой кислоты в крови полезно для борьбы с почечными заболеваниями. В Японии для пациентов с ЦП 3 степени и выше в качестве обычных схем лечения рекомендуются аллопуринол и бензбромарон для замедления прогрессирования ЦП и профилактики сердечно-сосудистых событий посредством терапии, снижающей уровень мочевой кислоты. HUA является важнейшей биохимической основой и самой непосредственной причиной развития подагры. Подагра относится именно к острому характерному артриту и хронической подагрической болезни, которая может осложняться почечной патологией, а в тяжелых случаях - разрушением суставов и нарушением функции почек. Распространенность подагры увеличивается с повышением уровня мочевой кислоты в крови, но в большинстве случаев ПАП не перерастает в подагру; подагра развивается только тогда, когда кристаллы урата откладываются в тканях организма, вызывая повреждения: у небольшого процента пациентов в острой фазе. Уровень мочевой кислоты в крови также может находиться в нормальном диапазоне, поэтому ХУА нельзя приравнивать к подагре. Диагноз не может быть ни установлен, ни исключен только на основании уровня мочевой кислоты в крови. Чтобы растворить кристаллы уратов, необходимо снизить уровень мочевой кислоты в крови. В исследовании с периодом наблюдения 2-10 лет у 87,5% пациентов с уровнем мочевой кислоты в крови >360 мкмоль/л развились кристаллы уратов в жидкости коленного сустава по сравнению с 43,8% (7/16) пациентов с уровнем мочевой кислоты в крови ≤360 мкмоль/л. Другое исследование показало, что при контроле мочевой кислоты крови <360 мкмоль/л за последний 1 год наблюдался только 1 эпизод подагрического артрита, по сравнению с 6 у пациентов с мочевой кислотой крови >360 мкмоль/л. В течение 3-летнего периода клинического наблюдения, чем выше уровень мочевой кислоты в крови, тем выше частота рецидивов подагры через 1 год, показана значительная корреляция между уровнем мочевой кислоты в крови 360 мкмоль/л и приступами подагры. Контроль уровня мочевой кислоты в крови ниже 300 мкмоль/л способствовал растворению камней при подагре.
II. Диагностические критерии и типирование HUA
На международном уровне диагноз НАСГ определяется как уровень мочевой кислоты в крови натощак >420 мкмоль/л у мужчин и >360 мкмоль/л у женщин в два разных дня при нормальной пуриновой диете.
Диагностика методом типирования: После 5 дней диеты с низким содержанием пуринов у пациентов с ХУА была взята 24-часовая моча для определения уровня мочевой кислоты в моче. В соответствии с уровнем мочевой кислоты в крови и экскреции мочевой кислоты с мочой, они были классифицированы на три следующих типа.
(1) Плохой тип выделения мочевой кислоты: выделение мочевой кислоты <0,48 мг?кг-1?ч-1, клиренс мочевой кислоты <6,2 мл/мин. (2) Чрезмерное выделение мочевой кислоты: экскреция мочевой кислоты >0,51 мг?кг-1?ч-1, клиренс мочевой кислоты ≥6,2 мл/мин.
(3) Смешанный тип: экскреция мочевой кислоты >0,51 мг?кг-1?ч-1, клиренс мочевой кислоты <6,2 [Примечание: клиренс мочевой кислоты (Cua) = мочевая кислота X объем мочи в минуту / мочевая кислота крови] Учитывая влияние функции почек на выведение мочевой кислоты, с поправкой на клиренс креатинина (Ccr), ХУА классифицируется в соответствии с соотношением CuafCcr следующим образом: >10% — избыточный тип продукции мочевой кислоты. <5% - плохое выведение мочевой кислоты и от 5% до 10% - смешанное. Клинические исследования показали, что 90% первичного НАСГ относится к типу плохого выведения мочевой кислоты. Скрининг и профилактика ВГА К группам высокого риска развития подагры относятся: пожилой возраст, мужчины, ожирение, наличие подагры у родственников первой степени родства, малоподвижный образ жизни и т.д. Для тех, кто находится в группе риска, рекомендуется регулярное обследование для раннего выявления НАСГ путем анализа мочевой кислоты в крови. 1. диетические факторы: продукты с высоким содержанием пуринов, такие как мясо, морепродукты, субпродукты животных, густые бульоны, а также употребление алкоголя (особенно пива) могут повысить уровень мочевой кислоты в крови. 2. факторы заболевания: ВСА часто ассоциируется с сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями, которые взаимодействуют друг с другом и влияют друг на друга. Поэтому следует уделять внимание анализу мочевой кислоты крови у этих пациентов для раннего выявления НАСГ. 3. Избегайте длительного применения лекарств, которые могут вызвать повышение мочевой кислоты при лечении сопутствующих заболеваний: Рекомендуется после взвешивания всех "за" и "против" отказаться от приема лекарств, которые могут вызвать повышение мочевой кислоты, таких как тиазидные и таблетированные диуретики, ниацин и аспирин в низких дозах. Следует избегать применения тиазидных диуретиков у пациентов, которым требуются диуретики и у которых наблюдается комбинированный прием НПВП. Не рекомендуется прекращать прием небольших доз аспирина (<325 мг/день) в качестве средства профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, хотя они повышают уровень мочевой кислоты в крови. IV. Цели контроля уровня мочевой кислоты в крови и точки отсечения интервенционного лечения для пациентов с ХГД Цель контроля: мочевая кислота крови <360 мкмоль/л (для пациентов с приступами подагры рекомендуется мочевая кислота крови <300 мкмоль/л). Крайняя точка интервенционного лечения: мочевая кислота в крови >420 п. моль/л (мужчины), >360 мкмоль/л (женщины).
Учитывая большое количество исследований, подтверждающих повышенный риск развития многочисленных сопутствующих заболеваний, когда уровень мочевой кислоты в крови превышает нормальный диапазон или высокую границу нормы (табл. 1), рекомендуется, чтобы у пациентов с СКВ в сочетании с сердечно-сосудистыми факторами риска и сердечно-сосудистыми заболеваниями для долгосрочного контроля уровня мочевой кислоты в крови до <360 мкмоль/л применялась сопутствующая терапия, направленная на коррекцию образа жизни и фармакологическое снижение уровня мочевой кислоты. У пациентов с приступами подагры долгосрочный контроль уровня мочевой кислоты в крови до 300 мкмоль/л или менее для предотвращения повторных приступов. Для пациентов с ХУА без факторов сердечно-сосудистого риска или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется оставаться на соответствующей программе вмешательства, как описано ниже. V. Лечение HUA (i) Общее лечение 1. Рекомендации по образу жизни: изменение образа жизни включает в себя здоровое питание, ограничение курения и алкоголя, физические упражнения и контроль веса. Изменение образа жизни также способствует лечению сопутствующих заболеваний (например, ИБС, ожирение, МС, сахарный диабет, гиперлипидемия и гипертония). Мета-анализ показал, что диетическое лечение может снизить уровень мочевой кислоты в крови примерно на 10-18% или на 70-90 мкмоль/л. (1) Здоровая диета: Для людей с уже существующей подагрой, ВГА, метаболическими и сердечно-сосудистыми факторами риска, а также для людей среднего и пожилого возраста диета должна основываться на продуктах с низким содержанием пуринов, как рекомендовано в таблице 2. (2) Пейте больше воды, бросьте курить и ограничьте потребление алкоголя: пейте более 1 500 мл/день мочи в день, желательно > 2 000 мл/день. Также бросьте курить, запретите пиво и белое вино, а красное вино пейте умеренно.
(3) Придерживаться физических упражнений и контроля веса: ежедневно выполнять упражнения умеренной интенсивности в течение 30 минут или более. Люди, страдающие ожирением, должны похудеть, чтобы вес контролировался в пределах нормы.
2.
Ощелачивайте мочу должным образом: если pH мочи 6,0 или ниже, необходимо ощелачивание мочи. pH мочи от 6,2 до 6,9 способствует растворению кристаллов урата и их выведению с мочой, но pH мочи > 7,0 предрасполагает к образованию оксалата кальция и других типов камней. Поэтому pH мочи следует проверять во время подщелачивания мочи.
Часто используемые препараты: бикарбонат натрия или бикарбонат калия натрия.
Пероральный бикарбонат натрия (пищевая сода): 1 г на дозу, 3 раза в день. Поскольку этот продукт выделяет углекислый газ в желудке, он может повысить внутрижелудочное давление и вызвать отрыжку и вторичное повышение секреции желудочной кислоты. Длительный прием в больших количествах может вызвать алкалемию и спровоцировать застойную сердечную недостаточность и отеки из-за повышенной нагрузки натрием. При утренней мочевой кислотности добавьте ацетазоламид 250 мг на ночь, чтобы повысить растворимость мочевой кислоты и избежать образования камней.
Комбинация цитрата калия и натрия раствор Шоля (140 г цитрата калия, 98 г цитрата натрия, добавить дистиллированную воду до 1000 мл): 10-30 мл каждый раз, 3 раза в день. Во время применения препарата следует контролировать концентрацию калия в крови, чтобы избежать гиперкалиемии.
Натрий-калий-водород цитрат гранулы: Этот препарат не следует применять у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью, или когда хлорид натрия абсолютно противопоказан. Натрия-калия гидроген цитрат также противопоказан при тяжелом кислотно-основном дисбалансе (щелочной обмен) или при хронических уреолитических бактериальных инфекциях мочевыводящих путей.
(ii) Агрессивное лечение метаболических и сердечно-сосудистых факторов риска, связанных с повышением уровня мочевой кислоты в крови Агрессивный контроль ожирения, МС, диабета 2 типа, гипертонии, гиперлипидемии, ИБС или инсульта, хронической болезни почек и т.д. Метформин, аторвастатин, фенофибрат, клоксацин и амлодипин в разной степени обладают эффектом снижения уровня мочевой кислоты при одновременном снижении уровня глюкозы, липидной регуляции и артериального давления, и их рекомендуется применять в зависимости от состояния пациента.
(iii) Путь лечения подагры
Лечение ХУА является ключевой частью профилактики и лечения подагры. Рекомендуемый в данном консенсусе путь лечения подагры показан на рисунке 1.
Примерно у 11%-49% пациентов с подагрой мочевая кислота в крови в стадии обострения находится в пределах нормы. Ретроспективный анализ показал, что у 81% пациентов с недавно диагностированной подагрой и нормальной мочевой кислотой в крови мочевая кислота была повышена в течение примерно 1 месяца.
Возможные причины нормального уровня мочевой кислоты в крови в острой/обостряющейся фазе подагры включают: (1) временное снижение уровня мочевой кислоты в крови как «отрицательного» острофазового реактива при острых воспалительных и стрессовых состояниях; (2) повышенное выведение мочевой кислоты почками во время острой фазы; (3) у некоторых пациентов прекращение действия факторов, вызывающих НУК, таких как прекращение приема диуретиков, потеря веса или отказ от пива во время приступа подагры. , похудеть или отказаться от пива. Поэтому мочевая кислота в крови имеет ограниченную ценность в качестве диагностического теста при остром приступе подагры.
Цель контроля мочевой кислоты в крови после постановки диагноза подагры ниже диагностических критериев. То есть, со временем все следует контролировать до уровня <360 мкмоль/л, чтобы поддерживать его ниже точки насыщения урата мононатрия, и есть доказательства того, что мочевая кислота в крови <300 мкмоль/л предотвратит повторные приступы подагры. Поэтому рекомендуется начинать терапию, снижающую уровень мочевой кислоты, сразу после установления диагноза подагры и после разрешения острых симптомов (≥2 недель): она также может быть начата сразу после противовоспалительной терапии в острой фазе, чтобы поддерживать уровень мочевой кислоты в крови в пределах целевого диапазона. (iv) Путь лечения HUA (Рисунок 2) (v) Выбор препаратов, понижающих уровень мочевой кислоты Выбор и применение препаратов может быть основан на состоянии пациента и стадировании HUA, показаниях и противопоказаниях препаратов и мерах предосторожности. В настоящее время распространенные клинические препараты включают препараты, подавляющие синтез мочевой кислоты, и препараты, увеличивающие выведение мочевой кислоты, представительными препаратами являются аллопуринол и бензбромарон соответственно. 1. ингибиторы синтеза мочевой кислоты: ингибиторы ксантиноксидазы (XOI) XOI (ингибиторы ксантиноксидазы): XOI подавляют синтез мочевой кислоты и включают аллопуринол и фебуксостат. Аллопуринол и его метаболит оксопуринол снижают выработку мочевой кислоты путем ингибирования активности ксантиноксидазы (которая превращает гипоксантин в ксантин, который, в свою очередь, превращает ксантин в мочевую кислоту). (1) Аллопуринол Показания: ① лечение хронической первичной или вторичной подагры, контроль острых приступов подагры при одновременном применении колхицина или других противовоспалительных препаратов, особенно в течение первых нескольких месяцев лечения: ② для лечения нефропатии мочевой кислоты с симптомами подагры или без них: ③ для пациентов с рецидивирующими камнями мочевой кислоты: ④ для профилактики образования солей мочевой кислоты в тканях после химиотерапии или радиотерапии при лейкемии, лимфоме или других опухолях. Отложения, камни в почках и т.д. Применение и дозировка: ① Начните с небольших доз и постепенно увеличивайте дозировку. Начальная доза составляет 50 мг каждый раз, от 2 до 3 раз в день. Через 2-3 недели увеличить до 200-400 мг в день в 2-3 разделенных дозах; при тяжелой подагре - до 600 мг в день; для взрослых - 100-200 мг два или три раза в день. При снижении функции почек, например, при Сср<60 мл/мин, аллопуринол следует уменьшить до рекомендуемой дозы 50-100 мг/сут, Сср<15 Ccr<15 мл/мин противопоказан. Обычная дозировка для детей с вторичным ВГА: до 6 лет - 50 мг на дозу, 1-3 раза в день; от 6 до 10 лет - 100 мг на дозу, 1-3 раза в день. Доза может быть скорректирована по мере необходимости. Опять же, для ощелачивания мочи необходимо больше воды. Меры предосторожности: серьезные побочные реакции на аллопуринол связаны с используемой дозой. Если для достижения целевого уровня мочевой кислоты в крови используется минимальная эффективная доза, старайтесь не увеличивать ее. Побочные реакции: включают желудочно-кишечные симптомы, сыпь, печеночную недостаточность, подавление костного мозга и должны находиться под наблюдением. Его не переносят примерно 5% пациентов. Иногда возникает тяжелый "синдром гиперчувствительности к аллопуринолу". Противопоказания: повышенная чувствительность к аллопуринолу, тяжелая печеночная недостаточность. Противопоказан пациентам с тяжелой печеночной и почечной недостаточностью и значительной гемоцитопенией, беременным женщинам, женщинам с риском беременности и кормящим женщинам. Внимательно следите за реакциями гиперчувствительности на аллопуринол. Он возникает в основном в течение первых нескольких месяцев применения, чаще всего в виде эксфолиативного дерматита. Применение тиазидных диуретиков и почечная недостаточность являются факторами риска развития реакций гиперчувствительности. Частота реакций гиперчувствительности составляет 1:1000 в США. Более тяжелые случаи включают синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермолизный буллез, системные заболевания (эозинофилия, васкулит и заболевания основных органов), а смертность составляет от 20% до 25%, о чем сообщается в литературе. Было показано, что аллопуринол-ассоциированные тяжелые реакции гиперчувствительности сильно связаны с лейкоцитарным антигеном (HLA)-B*5801, а позитивность HLA-B*5801 выше у корейских пациентов с ЦП 3 стадии (частота аллеля HLA-B*5801 12%) или у китайцев Хань и Тай (частота аллеля HLA, B wood 5801 от 6% до 8%), чем у белых ( У белых частота аллеля HLA, B wood 5801 составляет всего 2%) и они подвержены большему риску реакций гиперчувствительности. Поэтому в 2012 году Американский колледж ревматологии (ACR) рекомендовал азиатскому населению пройти быстрое ПЦР-тестирование на HLA-B*5801 перед применением аллопуринола, а в 2008 году тестирование на этот ген было внедрено на Тайване для пациентов, готовых к применению аллопуринола, и пациентам с положительным результатом запретили его применять, поэтому рекомендуется проводить генетическое тестирование перед приемом препарата, когда это возможно. (2) Фебуксостат В 2009 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило маркетинг фебуксостата (торговое название ULORIC), препарата от подагры для лечения ХУА, а в 2013 году Государственное управление по контролю за продуктами и лекарствами Китая (CFDA) одобрило маркетинг фебуксостата в Китае. Это непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, который не ингибирует другие ферменты, участвующие в синтезе и метаболизме пуринов и пиримидинов в обычных терапевтических концентрациях, и снижает концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови путем ингибирования синтеза мочевой кислоты. Показания: Показан для длительного лечения гиперурикемии у пациентов с подагрой. Не рекомендуется при гиперурикемии без клинических симптомов. Дозировка и применение: ① Рекомендуемая доза таблеток фебуксостата для приема внутрь составляет 40 мг или 80 мг один раз в день. Рекомендуемая начальная доза таблеток фебуксостата составляет 40 мг один раз в день. Если через 2 недели уровень мочевой кислоты в крови по-прежнему не ниже 6 мг/дл (приблизительно 360 мкмоль/л), рекомендуемую дозу увеличивают до 80 мг каждые 13 дней. 1 доза. (ii) При назначении препарата не нужно учитывать влияние пищи и антацидов. (iii) Не требуется корректировка дозы для пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (Clcr от 30 до 89 мл/мин). Побочные реакции: распространенные побочные реакции (>1/100, <1/10) - это в основном нарушение функции печени, тошнота, артралгия, сыпь. Противопоказания: Данный препарат противопоказан пациентам, получающим лечение азатиоприном и меркаптопурином. Меры предосторожности: В начальный период приема фебуксостата часто наблюдается увеличение частоты приступов подагры. Это происходит из-за снижения концентрации мочевой кислоты в крови, что приводит к мобилизации уратов, отложенных в тканях. Для предотвращения приступов подагры на начальном этапе лечения рекомендуется одновременный прием НПВС или колхицина. Нет необходимости прекращать лечение фебуксостатом, если приступ подагры возник во время лечения фебуксостатом. Лечение подагры должно соответствовать индивидуальным особенностям пациента. 2. Препараты, увеличивающие выведение мочевой кислоты: ингибируют активную реабсорбцию урата в почечных канальцах и увеличивают выведение урата, тем самым снижая концентрацию урата в крови. Он может облегчить или предотвратить образование кристаллов урата и уменьшить повреждение суставов, а также способствовать растворению образовавшихся кристаллов урата. Поскольку более 90% ХУА обусловлено снижением выведения мочевой кислоты почками, более широко используются препараты, способствующие выведению мочевой кислоты. Типичными препаратами являются бензбромарон и пропофол. При употреблении этих препаратов важно пить много воды и использовать препараты, ощелачивающие мочу. Кроме того, перед применением этих препаратов следует измерить экскрецию мочевой кислоты с мочой. Препарат противопоказан, если у пациента повышена 24-часовая экскреция мочевой кислоты с мочой (>3,54 ммоль) или имеются мочевые камни, а также с осторожностью при язвенной болезни или почечной недостаточности.
(1) Бензбромарон
Показания: Первичная и вторичная гиперурикемия, перемежающийся подагрический артрит и подагрический узелковый отек. Длительное применение не имеет значительных почечных эффектов и может использоваться у пациентов с почечной недостаточностью с Ккр>20 мл/мин. Для взрослых с Ccr > 60 мл/мин снижение дозы не требуется, 50-100 мг в день.
Обычно мочевая кислота в крови значительно снижается после 6-8 дней приема бензбромарона, причем интенсивность и скорость снижения мочевой кислоты в крови сильнее, чем у аллопуринола], и целевой уровень мочевой кислоты в крови можно поддерживать при соблюдении режима приема. Длительное лечение в течение более 1 года (в среднем 13,5 месяцев) может эффективно растворять камни при подагре [67I. Не существует лекарственного взаимодействия между этим препаратом и антигипертензивными, гипогликемическими и липидрегулирующими препаратами в комбинации.
Дозировка и применение: Начальная доза для взрослых составляет 50 мг перорально, один раз в день, после завтрака. Концентрацию мочевой кислоты в крови проверяют через 1-3 недели после приема препарата. При последующем лечении взрослым и пациентам старше 14 лет назначают от 50 до 100 г ежедневно.
Побочные реакции: могут возникать желудочно-кишечный дискомфорт, диарея и сыпь, но это относительно редкие случаи. Печеночная недостаточность встречается редко, за рубежом ее частота составляет 1/17 000.
Противопоказания: ① Повышенная чувствительность к любому из ингредиентов данного продукта. ②Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью (скорость гломерулярной фильтрации менее 20 мл/мин) и пациенты с тяжелыми почечными камнями. Беременным женщинам, женщинам с риском беременности и женщинам, кормящим грудью, препарат противопоказан.
Внимание: В период лечения пейте много воды, чтобы увеличить выделение мочи (не менее 1500-2000м1 в начале лечения), чтобы способствовать выведению мочевой кислоты. Избегайте образования камней в мочевыводящих путях из-за чрезмерного выделения мочевой кислоты. Бикарбонат натрия или комбинацию цитрата можно давать по мере необходимости в течение первых 2 недель после начала приема препарата, чтобы поддерживать рН мочи пациента в пределах от 6,2 до 6,9. Регулярно измеряйте pH мочи.
(2) Пропофол
Дозировка и применение: взрослым по 0,25 г один раз, два раза в день, которые можно увеличить до 0,5 г один раз, два раза в день через 1 неделю. Корректировать дозировку в соответствии с клиническими проявлениями и уровнем мочевой кислоты в крови и моче, а в принципе поддерживать минимальную эффективную дозу.
Меры предосторожности: Не принимать с салицилатами, аспирином, этанерцептом, гидрохлоротиазидом, протамином, индометацином и пероральными гипогликемическими средствами. Во время приема этого препарата поддерживайте достаточное потребление воды (около 2500 мл в день), чтобы предотвратить образование камней в почках, и, если необходимо, одновременно принимайте препараты для ощелачивания мочи. Регулярно проверяйте рН крови и мочи, функцию печени и почек, мочевую кислоту в крови и моче.
Противопоказания: ① Аллергия на данный продукт и сульфаниламиды. (ii) лица с печеночной или почечной недостаточностью. ③Пациенты с гиперурикемией с опухолью, или пациенты, использующие цитотоксические противораковые препараты или лучевую терапию, не должны использовать этот продукт, так как он может вызвать острую нефропатию. Пациенты с камнями мочевой кислоты являются относительным противопоказанием. Его также не рекомендуется применять детям, пожилым людям и людям с пептическими язвами. Этот препарат не следует применять, когда симптомы острого приступа подагрического артрита еще не контролируются. Если во время лечения этим препаратом случился острый приступ, можно продолжить прием препарата в первоначальной дозировке вместе с колхицином или другими НПВС.
(3) Уреаза (уриказа)
Уриказа катализирует окисление мочевой кислоты до более растворимого аллантоина, тем самым снижая уровень мочевой кислоты в крови. Основными биосинтетическими ферментами оксидазы мочевой кислоты являются.
①Рекомбинантная оксидаза мочевой кислоты Aspergillus flavus (Расбуриказа), также известная как лабильная лиаза, в форме порошка, в настоящее время показана для пациентов с гиперурикемией, вызванной химиотерапией. (ii) Полиэтиленгликолизированная рекомбинантная оксидаза мочевой кислоты (ПЭГ, уриказа), применяемая внутривенно. Оба препарата обладают быстрой и мощной эффективностью снижения уровня SUA. В основном он применяется у пациентов с тяжелой ХУА, рефрактерной подагрой и особенно с синдромом лизиса опухоли. Пеглотиказа, полигликолизированный фермент, специфичный для мочевой кислоты, продается в США и Европе для снижения уровня мочевой кислоты и уменьшения отложений кристаллов уратов у пациентов с подагрой, получивших инвалидность по лечению в Европе. В настоящее время он не доступен в Китае.
3.
Комбинированная терапия: Если монотерапия не позволяет достичь стандартного уровня контроля мочевой кислоты в крови, то можно рассмотреть возможность комбинированной терапии. То есть, XOI сочетается с препаратом, способствующим выведению мочевой кислоты, в то время как другие препараты, выводящие мочевую кислоту, могут использоваться как разумное дополнение (применяться по показаниям), например, клоксацитант и фенофибрат. Кросартан и фенофибрат могут способствовать снижению уровня мочевой кислоты у пациентов с подагрой.
У пациентов с гипертонией и повышенным содержанием мочевой кислоты в крови клоксакадан может быть использован для снижения мочевой кислоты в крови наряду с антигипертензией: кроме того, клоксакадан может снизить мочевую кислоту в крови у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с повышенным содержанием мочевой кислоты в крови. Фенофибрат является препаратом первого выбора для лечения гипертриглицеридемии с гиперурикемией. Если цель все еще не достигнута, можно также комбинировать пеголазу.
4. препараты, понижающие мочевую кислоту, следует применять постоянно: исследования показали, что постоянная терапия препаратами, понижающими мочевую кислоту, более эффективна в борьбе с приступами подагры, чем периодическая. Согласно консенсус-рекомендации, после достижения нормы мочевой кислоты в крови их следует продолжать и регулярно контролировать.
5.
Лечение китайской медициной: В настоящее время растет интерес к китайской медицине для лечения подагры и ХУА. Сообщается, что некоторые травы оказывают противовоспалительное, обезболивающее, активизирующее кровь, противоотечное и понижающее мочевую кислоту в крови действие, что, надеемся, будет подтверждено строго разработанными научно обоснованными медицинскими доказательствами.
Список участвующих групп экспертов (в порядке пиньинь по фамилии) Лулу Чэнь, Чжэньнань Гао, Сяовэй Го, Тяньбэй Хун, Цюхэ Цзи, Чангуй Ли, Чуньлинь Ли