ВСА является независимым фактором риска для многих сердечно-сосудистых факторов риска и сопутствующих заболеваний (метаболический синдром, диабет 2 типа, гипертония, сердечно-сосудистые события и смерть, заболевания почек и т.д.). Руководство по образу жизни и факторы, способствующие возникновению НАС, занимают центральное место в профилактике НАС. Подагра, как заболевание, непосредственно связанное с ВСА, должна строго контролироваться до уровня мочи в крови 360 мкмоль/л, предпочтительно 300 мкмоль/л, и поддерживаться в течение длительного времени. Асимптоматическая ВГА также должна подвергаться агрессивному стратифицированному лечению.
С 1980-х годов распространенность гиперурикемии (ГУА) увеличивается год от года с ростом уровня жизни в Китае, особенно в экономически развитых городах и прибрежных районах, где распространенность ГУА колеблется от 5% до 23,5%, что близко к показателям развитых западных стран.
ВСА неразрывно связан с подагрой и является независимым фактором риска метаболических заболеваний (диабет, метаболический синдром (МС), гиперлипидемия и т.д.), хронической болезни почек, сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. В последние годы появилось больше исследований и понимания связи ВНА с метаболическими и другими системными заболеваниями. Однако нет единого мнения о необходимости лечения бессимптомной ВГА и критериях лечения. Поэтому Китайское общество эндокринологии организовало экспертов для разработки Китайского экспертного консенсуса по лечению гиперурикемии и подагры, чтобы обеспечить руководство по эффективному клиническому контролю ВГА.
I. Эпидемиология ВГА и ее опасности
Распространенность ВГА в целом увеличивается из года в год, причем у мужчин она выше, чем у женщин, и имеются некоторые региональные различия. Более высокая распространенность в южных и экономически развитых прибрежных регионах по сравнению с другими регионами Китая за тот же период может быть связана с высоким потреблением пуринсодержащих морепродуктов, субпродуктов животных, мяса и пива в этих регионах. Что еще более важно, наблюдается тенденция к увеличению молодого населения с HUA.
В 1998 году распространенность ВГА в Шанхае составила 10,1%; в 2003 году распространенность ВГА в Нанкине составила 13,3% [73: в 2004 году распространенность ВГА в Гуанчжоу составила 21,8%; в 2009 году распространенность ВГА в Шаньдуне составила 16,99%, что было значительно выше показателя 2004 года в том же регионе, и распространенность увеличивалась с возрастом. В 2006 году распространенность ХУА в Нинбо составила (43,6±12,9) и (55,7±12,4) лет для мужчин и женщин соответственно, что на 15 и 10 лет раньше, чем в Шанхайском исследовании 1998 года.
Высокая распространенность НАС сопровождается большим количеством научных данных, подчеркивающих опасность НАС, который тесно связан с МС, диабетом 2 типа, гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической болезнью почек и подагрой и является независимым фактором риска развития этих заболеваний.
МС — это сложная группа метаболических нарушений, развитие которых может быть связано с резистентностью к инсулину. распространенность МС увеличивается с повышением уровня мочевой кислоты в крови. Распространенность МС увеличивается с повышением уровня мочевой кислоты в крови. Когда мочевая кислота в крови <360, 360-414, 420-474, 480-534, 540-594 >600 мкмоль/л (примечание: химический перевод единиц мочевой кислоты: 1 мг/дл = 59,5 мкмоль/л. Частота встречаемости Ms составила 18,9%, 36,0%, 40,8%, 59,7%, 62,0% и 70,7% соответственно, со значительной положительной корреляцией. Уровень мочевой кислоты в крови был значительно связан с инсулинорезистентностью и положительно связан с индексом массы тела и окружностью талии, общим холестерином, триглицеридами и холестерином ЛПНП, и отрицательно связан с холестерином ЛПВП.
НАС является независимым фактором риска развития диабета 2 типа, и риск развития диабета 2 типа увеличивается с повышением уровня мочевой кислоты в крови. Национальное исследование показало, что у пациентов с НАС повышен риск развития диабета на 95% по сравнению с теми, у кого мочевая кислота в крови была в норме. При стратификации мочевой кислоты в крови по квартилям риск развития диабета увеличился на 145% (мужчины) и 39% (женщины) в высшем квартиле по сравнению с низшим квартилем. На каждые 60 мкмоль/л повышения уровня мочевой кислоты в крови в общей популяции риск развития нового диабета увеличивался на 17%.
Мочевая кислота в крови является независимым фактором риска развития гипертонии, и между ними может существовать причинно-следственная связь. Мочевая кислота связана с почечной артериальной гипертензией, особенно у тех, кто принимает диуретики. Относительный риск развития гипертонии увеличивается на 13% на каждые 60 мкмоль/л повышения уровня мочевой кислоты в крови [25,26]. В исследовании на животных индуктор повысил уровень мочевой кислоты в крови крыс на 96 мкмоль/л в течение 7 недель с последующим повышением систолического артериального давления в среднем на 2,2 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). При нормализации уровня мочевой кислоты в крови путем одновременного приема препаратов, понижающих уровень мочевой кислоты в крови, артериальное давление переставало повышаться. Это позволяет предположить, что существует причинно-следственная связь между высоким содержанием мочевой кислоты и повышенным кровяным давлением.
Мочевая кислота в крови является предиктором сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин и независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий. Мета-анализ показал, что общий риск ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с НАС составил 1,09, а риск смерти от ИБС у пациентов с НАС — 1,16, после коррекции на возраст, пол, гипертонию, диабет, курение и гиперхолестеринемию. Повышение уровня мочевой кислоты в крови на 60 мкмоль/л было связано с увеличением риска смерти от ИБС на 12% по сравнению с нормальным уровнем мочевой кислоты в крови.
ВСА значительно повышает риск сердечно-сосудистой смерти и может быть связан со снижением риска увеличения кровотока и реперфузии и рестеноза после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с ИБС, а также является независимым фактором риска развития сердечной недостаточности, ишемического инсульта и смерти. Снижение уровня мочевой кислоты в крови значительно улучшает коронарный кровоток и функцию левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии, снижая риск сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин у пациентов с гипертонической болезнью почек.
Повышенный уровень мочевой кислоты в крови может привести к острой мочекислой нефропатии, хронической мочекислой нефропатии и образованию камней в почках, повышая риск развития почечной недостаточности. В свою очередь, почечная недостаточность является важным фактором риска развития подагры. Многочисленные исследования показали, что распространенность хронической болезни почек (ХБП) и диабетической нефропатии значительно увеличивается при повышении уровня мочевой кислоты в крови, а выживаемость значительно снижается, и что мочевая кислота в крови является сильным предиктором острой и хронической почечной недостаточности и плохого прогноза. При почечной недостаточности риск развития подагры резко возрастает, когда скорость гломерулярной фильтрации (eGFR) составляет <60 мл-мин-1-1,73 м-2 [50 I. Снижение уровня мочевой кислоты в крови полезно для лечения почечных заболеваний. В Японии аллопуринол и бензбромарон рекомендованы в качестве обычных вариантов лечения для пациентов с ЦП 3 степени и выше для замедления прогрессирования ЦП и профилактики сердечно-сосудистых событий посредством терапии, снижающей уровень мочевой кислоты. HUA является важнейшей биохимической основой и самой непосредственной причиной подагры. Подагра относится именно к острому характерному артриту и хронической подагрической болезни, которая может осложняться почечной патологией, с тяжелым разрушением суставов и нарушением функции почек. Распространенность подагры увеличивается с повышением уровня мочевой кислоты в крови, но в большинстве случаев ПАП не перерастает в подагру, а подагра развивается только тогда, когда кристаллы урата откладываются в тканях организма, вызывая их повреждение: у небольшой части пациентов в острой фазе. Уровень мочевой кислоты в крови также может находиться в нормальном диапазоне, и поэтому HUA нельзя приравнивать к подагре. Диагноз не может быть ни установлен, ни исключен только на основании уровня мочевой кислоты в крови. Чтобы растворить кристаллы уратов, необходимо снизить уровень мочевой кислоты в крови. В исследовании с периодом наблюдения 2-10 лет у 87,5% пациентов с уровнем мочевой кислоты в крови >360 мкмоль/л развились кристаллы уратов в коленном суставе по сравнению с 43,8% (7/16) пациентов с уровнем мочевой кислоты в крови ≤360 мкмоль/л. Другое исследование показало 6 случаев у пациентов с контролируемой мочевой кислотой в крови <360 мкмоль/л 1="">360 мкмоль/л. В течение 3-летнего периода клинического наблюдения более высокие уровни мочевой кислоты в крови были связаны с более высокой частотой обострений подагры через 1 год, что показало значительную корреляцию между уровнем мочевой кислоты в крови 360 мкмоль/л и обострением подагры. Чем выше уровень мочевой кислоты в крови, тем выше частота рецидивов подагры через 1 год.
Диагностические критерии и стадирование HUA
Диагноз НАСГ определяется на международном уровне как уровень мочевой кислоты в крови натощак >420 мкмоль/л у мужчин и >360 мкмоль/л у женщин в два разных дня при нормальной пуриновой диете.
Диагноз типирования: после 5 дней диеты с низким содержанием пуринов у пациентов с ХУА была взята 24-часовая моча для определения уровня мочевой кислоты. В соответствии с уровнем мочевой кислоты в крови и экскреции мочевой кислоты с мочой, они были классифицированы на три следующих типа.
(1) Плохое выведение мочевой кислоты: выведение мочевой кислоты <0,48 мг-кг-1-ч-1, скорость клиренса мочевой кислоты <6,2 мл/мин. (2) Чрезмерное выделение мочевой кислоты: экскреция мочевой кислоты >0,51 мг-кг-1-ч-1, клиренс мочевой кислоты ≥6,2 мл/мин.
(3) Смешанный тип: экскреция мочевой кислоты >0,51 мг-кг-1-ч-1, клиренс мочевой кислоты <6,2 x="" cuafccr="" hua="" >10% для типа избыточного производства мочевой кислоты. <5% - плохое выведение мочевой кислоты, а от 5% до 10% - смешанный тип. < span="">
Клинические исследования показали, что 90% первичного НАСГ относится к типу плохого выведения мочевой кислоты.
Скрининг и профилактика ВГА
К людям с высоким риском развития подагры относятся: пожилой возраст, мужчины, ожирение, наличие подагры у родственников первой степени родства, малоподвижный образ жизни и т.д. При профилактике ВГА следует избегать следующих факторов риска.
1. диетические факторы: продукты с высоким содержанием пуринов, такие как мясо, морепродукты, субпродукты животных, густые бульоны и алкоголь (особенно пиво) могут повышать уровень мочевой кислоты.
2.Болезнетворные факторы: ВСА часто ассоциируется с сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями, которые взаимодействуют друг с другом и влияют друг на друга. Поэтому следует уделять внимание анализу мочевой кислоты крови у таких пациентов для выявления НАСГ на ранней стадии.
3. Избегайте длительного приема лекарств, которые могут вызвать повышение мочевой кислоты: Рекомендуется после взвешивания всех «за» и «против» отказаться от приема лекарств, которые могут вызвать повышение мочевой кислоты, таких как тиазидные и таблетированные диуретики, ниацин и аспирин в малых дозах. Следует избегать применения тиазидных диуретиков у пациентов, которым требуются диуретики в сочетании с НПВП. Низкодозовый аспирин (<325 мг/день) не рекомендуется для контроля сердечно-сосудистых заболеваний, хотя он повышает уровень мочевой кислоты в крови. < span="">
IV. Цели контроля мочевой кислоты в крови и точки отсечения интервенционного лечения для пациентов с НАС
Цель контроля: мочевая кислота крови <360 мкмоль/л (для пациентов с приступами подагры рекомендуется мочевая кислота крови <300 мкмоль/л). < span="">
Точка отсечения для интервенционного лечения: мочевая кислота в крови >420п. моль/л (мужчины), >360мкмоль/л (женщины).
Учитывая большое количество исследований, демонстрирующих повышенный риск развития многочисленных сопутствующих заболеваний, когда уровень мочевой кислоты в крови превышает нормальный диапазон или высокую границу нормы (Таблица 1), рекомендуется, чтобы у больных СКВ с сердечно-сосудистыми факторами риска и сердечно-сосудистыми заболеваниями для долгосрочного контроля уровня мочевой кислоты в крови до <360 мкмоль/л применялась сопутствующая терапия, направленная на коррекцию образа жизни и фармакологическое снижение уровня мочевой кислоты, а у пациентов с приступами подагры для долгосрочного контроля уровня мочевой кислоты в крови ниже 300 мкмоль/л требовалось предотвратить повторные атаки. Для пациентов с ВГА без факторов сердечно-сосудистого риска или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется сохранить следующие мероприятия для этих пациентов. V. Лечение HUA (i) Общее лечение Рекомендации по образу жизни: изменение образа жизни включает в себя здоровое питание, ограничение курения и алкоголя, физические упражнения и контроль веса. Изменение образа жизни также способствует лечению сопутствующих заболеваний (например, ИБС, ожирение, МС, диабет, гиперлипидемия и гипертония). Было показано, что активное обучение пациентов с целью повышения осведомленности и соблюдения режима лечения позволяет снизить уровень мочевой кислоты в крови примерно на 10-18%, или на 70-90 мкмоль/л. (1) Здоровое питание: Для людей с уже существующей подагрой, ВГА, метаболическими и сердечно-сосудистыми факторами риска, а также для людей среднего и пожилого возраста основной должна быть диета с низким содержанием пуриновых продуктов. (2) Пейте много воды, бросьте курить и ограничьте потребление алкоголя: ежедневно выпивайте не менее 1500 мл/сутки мочи, желательно >2000 мл/сутки. Кроме того, бросьте курить, запретите пиво и белое вино, а красное вино пейте умеренно.
(3) Настаивайте на физических упражнениях и контроле веса: занимайтесь спортом с умеренной интенсивностью не менее 30 минут в день. Люди, страдающие ожирением, должны похудеть, чтобы поддерживать свой вес в пределах нормы.
2. Подщелачивание мочи: если pH мочи ниже 6,0, необходимо подщелачивать мочу. pH мочи 6,2-6,9 способствует растворению кристаллов урата и их выведению с мочой, но pH мочи >7,0 предрасполагает к образованию оксалата кальция и других типов камней. Поэтому в процессе подщелачивания следует проверять pH мочи.
Часто используемые препараты: бикарбонат натрия или бикарбонат калия натрия.
Пероральный бикарбонат натрия (пищевая сода): 1 г на дозу, 3 раза в день. Поскольку этот продукт производит углекислый газ в желудке, он может повысить давление в желудке и вызвать отрыжку и вторичное повышение секреции желудочной кислоты. Длительный прием больших количеств может вызвать алкалемию и спровоцировать застойную сердечную недостаточность и отеки из-за повышенной нагрузки натрием. При утренней мочевой кислотности добавьте ацетазоламид 250 мг на ночь, чтобы повысить растворимость мочевой кислоты и избежать образования камней.
Комбинация цитрата калия и натрия раствор Шоля (140 г цитрата калия, 98 г цитрата натрия, добавить дистиллированную воду до 1000 мл): 10-30 мл каждый раз, 3 раза в день. Во время применения препарата следует контролировать концентрацию калия в крови, чтобы избежать гиперкалиемии.
Гранулы натрий-калий-гидроген цитрата: Этот препарат не следует применять у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью, или когда хлорид натрия абсолютно противопоказан. Натрия-калия гидроген цитрат также противопоказан при тяжелом кислотно-основном дисбалансе (щелочной обмен) или при хронических уреолитических бактериальных инфекциях мочевыводящих путей.
(ii) Агрессивное лечение метаболических и сердечно-сосудистых факторов риска, связанных с повышением уровня мочевой кислоты в крови Агрессивный контроль ожирения, МС, диабета 2 типа, гипертонии, гиперлипидемии, ИБС или инсульта, хронической болезни почек и т.д. Метформин, аторвастатин, фенофибрат, клоксацин и амлодипин в разной степени обладают эффектом снижения уровня мочевой кислоты и одновременно снижают уровень глюкозы, липидов и артериального давления, поэтому их рекомендуется использовать в зависимости от состояния пациента.
(iii) Путь лечения подагры
Лечение ХУА является ключевой частью профилактики и лечения подагры. Рекомендуемый путь лечения подагры показан на рисунке 1.
Примерно у 11%-49% пациентов с подагрой мочевая кислота в крови находится в пределах нормы в острой фазе. Ретроспективный анализ показал, что у 81% пациентов с недавно диагностированной подагрой и нормальным уровнем мочевой кислоты в крови примерно через 1 месяц наблюдалось повышение уровня мочевой кислоты. Возможные причины нормального уровня мочевой кислоты в крови в острой/обостряющейся фазе подагры включают: (1) временное снижение уровня мочевой кислоты в крови как «отрицательного» острофазового реактива при острых воспалительных и стрессовых состояниях; (2) повышенное выведение мочевой кислоты почками во время острой фазы; и (3) у некоторых пациентов прекращение действия факторов, вызывающих НВУ, таких как прекращение приема диуретиков, снижение веса или воздержание от пива во время приступа подагры. или отказаться от пива. Поэтому мочевая кислота крови имеет ограниченную ценность в качестве диагностического инструмента во время острого приступа подагры.
Цель контроля мочевой кислоты в крови после постановки диагноза подагры ниже диагностических критериев. Это означает, что в долгосрочной перспективе все показатели должны контролироваться до уровня <360 мкмоль/л, чтобы оставаться ниже точки насыщения мононатриевого урата, и есть доказательства того, что мочевая кислота в крови <300 мкмоль/л предотвращает повторные приступы подагры. Поэтому рекомендуется начинать терапию, снижающую уровень мочевой кислоты, сразу после установления диагноза подагры и после разрешения острых симптомов (≥2 недель): она также может быть начата сразу после противовоспалительной терапии в острой фазе, чтобы поддерживать уровень мочевой кислоты в крови в пределах целевого диапазона. (iv) Путь лечения HUA (Рисунок 2) (v) Выбор препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты Выбор и применение препаратов может быть основан на состоянии пациента и стадировании HUA, показаниях и противопоказаниях препаратов и мерах предосторожности. В настоящее время распространенные клинические препараты включают те, которые подавляют синтез мочевой кислоты, и те, которые увеличивают выведение мочевой кислоты, представительными препаратами являются аллопуринол и бензбромарон соответственно. 1. ингибиторы ксантиноксидазы (ИКС): ИКС ингибируют синтез мочевой кислоты и включают аллопуринол и фебуксостат. Аллопуринол и его метаболит ксантинол снижают выработку мочевой кислоты, подавляя активность ксантиноксидазы (которая превращает гипоксантин в ксантин, а затем ксантин в мочевую кислоту). (1) Аллопуринол Показания. (i) Для лечения хронической первичной или вторичной подагры и для купирования острых приступов подагры, когда необходимо одновременное назначение колхицина или других противовоспалительных препаратов, особенно в течение первых нескольких месяцев лечения. (ii) Для лечения нефропатии мочевой кислоты с симптомами подагры или без них. (iii) Для пациентов с рецидивирующими камнями мочевой кислоты. ④ Для профилактики отложения мочевой кислоты в тканях и образования камней в почках после химиотерапии или радиотерапии при лейкемии, лимфоме или других опухолях. Дозировка и применение. ① Начните с небольшой дозы и постепенно увеличивайте дозу. Начальная доза составляет 50 мг на прием, 2-3 раза в день. Через 2-3 недели увеличить до 200-400 мг в день в 2-3 приема; при тяжелой подагре - до 600 мг в день; поддерживающая доза для взрослых 100-200 мг в день 2-3 раза в день. При снижении функции почек, например, при Сср<60 мл/мин, аллопуринол следует уменьшить до рекомендуемой дозы 50-100 мг/сут. Сср<15 мл/мин противопоказан. Обычная дозировка для лечения вторичного ВГА у детей составляет 50 мг до 6 лет, от 1 до 3 раз в день; от 6 до 10 лет - 100 мг однократно, от 1 до 3 раз в день. Доза может быть скорректирована по мере необходимости. Также необходимо пить много воды для ощелачивания мочи. Предостережение: серьезные побочные реакции на аллопуринол связаны с используемой дозой. Если для достижения целевого уровня мочевой кислоты в крови можно использовать минимальную эффективную дозу, старайтесь не увеличивать дозу. Побочные реакции: включают желудочно-кишечные симптомы, сыпь, печеночную недостаточность, подавление костного мозга и должны находиться под наблюдением. Его не переносят примерно 5% пациентов. Иногда возникает тяжелый "синдром гиперчувствительности к аллопуринолу". Противопоказания: повышенная чувствительность к аллопуринолу, тяжелая печеночная недостаточность. Противопоказан пациентам с тяжелой печеночной и почечной недостаточностью и значительной гемоцитопенией, беременным женщинам, женщинам с риском беременности и кормящим женщинам. Внимательно следите за реакциями гиперчувствительности на аллопуринол. Он возникает в основном в течение первых нескольких месяцев применения, чаще всего в виде эксфолиативного дерматита. Применение тиазидных диуретиков и почечная недостаточность являются факторами риска развития реакций гиперчувствительности. Частота реакций гиперчувствительности в США составляет 1:1000, в более тяжелых случаях наблюдаются синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермолиз, системные заболевания (эозинофилия, васкулит и заболевания основных органов), а смертность составляет 20-25%. Было показано, что связанные с аллопуринолом тяжелые реакции гиперчувствительности тесно связаны с лейкоцитарным антигеном (HLA)-B*5801, и корейские пациенты с ЦП 3 стадии (частота аллеля HLA-B*5801 12%) или китайские ханьцы и тайцы (частота аллеля HLA, B wood 5801 6%-8%) имеют более высокий риск развития реакций гиперчувствительности, чем белые (частота аллеля HLA, B wood 5801 у белых составляет всего 2%). Поэтому в 2012 году Американский колледж ревматологии (ACR) рекомендовал азиатскому населению перед применением аллопуринола пройти быстрое ПЦР-тестирование на HLA-B*5801, а в 2008 году на Тайване этот ген был протестирован у пациентов, готовых к применению аллопуринола, и пациентам с положительным результатом было запрещено его использовать. (2) Фебуксостат В 2009 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило маркетинг фебуксостата (ULORIC), препарата для лечения подагры, а в 2013 году Государственное управление по контролю за продуктами и лекарствами Китая (CFDA) одобрило маркетинг фебуксостата в Китае. Это непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, который не ингибирует другие ферменты, участвующие в синтезе и метаболизме пуринов и пиримидинов в обычных терапевтических концентрациях, и снижает концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови путем ингибирования синтеза мочевой кислоты. Показания: Показан для длительного лечения гиперурикемии у пациентов с подагрой. Не рекомендуется при гиперурикемии без клинических симптомов. Дозировка и применение. Рекомендуемая пероральная доза таблеток фебуксостата составляет 40 мг или 80 мг один раз в день. Рекомендуемая начальная доза таблеток фебуксостата составляет 40 мг один раз в день. Если через 2 недели уровень мочевой кислоты в крови не опускается ниже 6 мг/дл (примерно 360 мкмоль/л), рекомендуется увеличить дозу до 80 мг один раз в 13 дней. (ii) При назначении препарата не нужно учитывать влияние пищи и антацидов. (iii) Не требуется корректировка дозы для пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (Clcr от 30 до 89 мл/мин). Побочные реакции: распространенными побочными реакциями (>1/100, <1/10) являются в основном нарушение функции печени, тошнота, артралгия и кожная сыпь. < span="">
Противопоказания: Данный препарат противопоказан пациентам, получающим лечение азатиоприном и меркаптопурином.
Меры предосторожности: В начальный период приема фебуксостата часто наблюдается увеличение частоты приступов подагры. Это происходит из-за снижения концентрации мочевой кислоты в крови, что приводит к мобилизации уратов, отложенных в тканях. Для предотвращения приступов подагры на ранних стадиях лечения рекомендуется одновременный прием НПВС или колхицина. Нет необходимости прекращать лечение фебуксостатом, если приступ подагры возник во время лечения фебуксостатом. Лечение подагры должно соответствовать конкретной ситуации пациента.
2. Препараты, увеличивающие выведение мочевой кислоты: ингибируют активную реабсорбцию урата в почечных канальцах и увеличивают выведение урата, тем самым снижая концентрацию урата в крови. Это может облегчить или предотвратить образование кристаллов урата и уменьшить повреждение суставов, а также способствовать растворению образовавшихся кристаллов урата. Поскольку более 90% ХУА обусловлено снижением почечной экскреции мочевой кислоты, более широко используются препараты, способствующие выведению мочевой кислоты. Типичными препаратами являются бензбромарон и пропофол. При употреблении этих препаратов важно пить много воды и использовать препараты, ощелачивающие мочу. Кроме того, перед применением этих препаратов следует измерить экскрецию мочевой кислоты с мочой, и они противопоказаны, если 24-часовая экскреция мочевой кислоты с мочой повышена (>3,54 ммоль) или если у пациента есть мочевые камни.
(1) Бензбромарон
Показания: первичная и вторичная гиперурикемия, перемежающийся подагрический артрит и подагрический узелковый отек. Длительное применение не оказывает существенного влияния на почки и может использоваться у пациентов с почечной недостаточностью с Ккр >20 мл/мин. У взрослых с Ккр>60 мл/мин уменьшение дозы не требуется, 50-100 мг ежедневно. 6-8 дней приема бензбромарона обычно приводят к значительному снижению уровня мочевой кислоты в крови, причем снижение мочевой кислоты в крови более выражено и достигается быстрее, чем при приеме аллопуринола m]. Длительное лечение в течение более 1 года (в среднем 13,5 месяцев) эффективно для растворения камней при подагре [67I. При сочетании с антигипертензивными, гипогликемическими и липидорегулирующими препаратами лекарственные взаимодействия отсутствуют.
Дозировка и применение: Начальная доза для взрослых составляет 50 мг перорально один раз в день после завтрака. Уровень мочевой кислоты в крови следует проверять через 1-3 недели после приема. При последующем лечении взрослые и пациенты старше 14 лет должны принимать 50-100 г ежедневно.
Побочные эффекты: возможны желудочно-кишечный дискомфорт, диарея и сыпь, но встречаются редко. Печеночная недостаточность встречается редко, за рубежом ее частота составляет 1/17 000.
Противопоказания.
(i) повышенная чувствительность к любому из ингредиентов данного продукта.
②Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью (скорость гломерулярной фильтрации менее 20 мл/мин) и пациенты с тяжелыми почечными кальцификатами.
(iii) Не рекомендуется беременным женщинам, женщинам с риском беременности и женщинам, кормящим грудью.
Внимание: В период лечения пейте много воды, чтобы увеличить выделение мочи (не менее 1500-2000м1 в начале лечения), что способствует выведению мочевой кислоты. Избегайте образования камней в мочевыводящих путях из-за чрезмерного выделения мочевой кислоты. Бикарбонат натрия или комбинацию цитрата можно давать по мере необходимости в течение первых 2 недель лечения для контроля рН мочи пациента в пределах от 6,2 до 6,9. Регулярно измеряйте pH мочи.
(2) Пропофол
Дозировка и применение: Взрослые: 0,25 г на дозу, дважды в день, увеличивая до 0,5 г на дозу, дважды в день через 1 неделю. Корректировать дозировку в соответствии с клиническими проявлениями и уровнем мочевой кислоты в крови и моче, а в принципе поддерживать минимальную эффективную дозу.
Предостережение: Не принимать с салицилатами, аспирином, этанерцептом, гидрохлоротиазидом, протамином, индометацином и пероральными гипогликемическими средствами. Во время приема препарата поддерживайте достаточное потребление воды (около 2500 мл в день), чтобы предотвратить образование камней в почках, и при необходимости принимайте препараты для ощелачивания мочи. Регулярно проверяйте рН крови и мочи, функцию печени и почек, мочевую кислоту в крови и моче.
Противопоказания.
(i) Повышенная чувствительность к данному продукту и сульфаниламидам.
② Печеночная и почечная недостаточность.
(3) Пациенты с гиперурикемией, связанной с опухолями, или пациенты, получающие цитотоксические противораковые препараты или лучевую терапию, не должны использовать этот продукт, так как он может вызвать острую нефропатию. Пациенты с камнями мочевой кислоты являются относительным противопоказанием. Его также не рекомендуется применять детям, пожилым людям и людям с пептическими язвами. Этот препарат не следует применять, когда симптомы острого приступа подагрического артрита еще не контролируются. Если во время лечения этим препаратом возник острый приступ, продолжайте использовать ту же дозировку и дайте колхицин или другие нестероидные противовоспалительные препараты.
(3) уриказа
Уриказа катализирует окисление мочевой кислоты до более растворимого аллантоина, тем самым снижая уровень мочевой кислоты в крови. Основными биосинтетическими ферментами оксидазы мочевой кислоты являются.
①Рекомбинантная оксидаза мочевой кислоты Aspergillus flavus (Расбуриказа), также известная как лабильная лиаза, в форме порошка, в настоящее время показана для пациентов с гиперурикемией, вызванной химиотерапией.
(ii) Полиэтиленгликолированная рекомбинантная оксидаза мочевой кислоты (ПЭГ, уриказа), вводимая внутривенно. Оба препарата оказывают быстрый и мощный эффект в снижении SUA. В основном он применяется у пациентов с тяжелой ХУА, рефрактерной подагрой и особенно с синдромом лизиса опухоли.
Пеглотиказа, полигликолизированный фермент, специфичный для мочевой кислоты, продается в США и Европе для снижения уровня мочевой кислоты и отложения кристаллов уратов у пациентов с подагрой, получивших инвалидность по лечению в Европе. Он еще не доступен в Китае.
3. Комбинированная терапия: Если монотерапия не позволяет достичь нормального уровня контроля мочевой кислоты в крови, то можно рассмотреть возможность комбинированной терапии. То есть, XOI сочетается с препаратами, способствующими выведению мочевой кислоты, а другие препараты, выводящие мочевую кислоту, также могут использоваться в качестве разумных добавок (применяются по показаниям), например, клоксацитант и фенофибрат. Кросартан и фенофибрат могут способствовать снижению уровня мочевой кислоты у пациентов с подагрой. У пациентов с гипертонией и повышенным содержанием мочевой кислоты в крови клоксакадан может быть использован для снижения мочевой кислоты в крови наряду с антигипертензией: кроме того, клоксакадан может снизить мочевую кислоту в крови у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с повышенным содержанием мочевой кислоты в крови. Фенофибрат является препаратом первого выбора для лечения гипертриглицеридемии с гиперурикемией. Если цель все еще не достигнута, можно также комбинировать пеголазу.
4. препараты, понижающие мочевую кислоту, должны применяться постоянно: исследования подтвердили, что постоянная терапия препаратами, понижающими мочевую кислоту, более эффективна в борьбе с приступами подагры, чем периодическая. Согласно консенсус-рекомендации, их следует использовать постоянно и регулярно контролировать после достижения нормы мочевой кислоты в крови.
5. китайская травяная медицина: китайская травяная медицина завоевывает все большее внимание в лечении подагры и ХУА. Сообщается, что некоторые травы оказывают противовоспалительное, обезболивающее, активизирующее кровь, противоотечное и понижающее мочевую кислоту в крови действие, и есть надежда, что это будет подтверждено строго разработанными доказательными медицинскими данными.