Открытые раны могут быть вызваны травмой, хроническим заболеванием, ослаблением организма и многими другими сложными и изменчивыми причинами. Для хирургов любой специальности крайне важно систематически осваивать принципы диагностики и лечения открытых ран.
1. Факторы, влияющие на заживление раны
Тщательный сбор анамнеза и детальный осмотр помогут точно определить причину раны и ее последующее лечение, при этом необходимо обратить внимание на питание и функциональный статус, иммунный статус, курение и наличие в анамнезе радиоактивного облучения. Хотя обстоятельства травмы могут быть сложными, определенные общие факторы влияют на лечение и процесс заживления подавляющего большинства травм, такие как возраст, местная ишемия и инфекция.
1.1 Возраст: способность к заживлению снижается с возрастом, особенно в сочетании с местной ишемией и инфекцией, и может быть связана с уменьшением естественных защитных механизмов и снижением функций заживления и ремоделирования.
1.2. Местная ишемия: В большинстве ран наблюдается измененная местная тканевая гипоксия, что приводит к снижению бактерицидной способности лейкоцитов, делая раны более восприимчивыми к инфекции. Такие принципы лечения, как дебридмент, обезболивание, тепло и гипербарический кислород, направлены на улучшение местного снабжения кислородом для заживления раны.
1.3. Инфекция: В прошлом все раны считались инфицированными, но это не означает, что все раны должны лечиться противомикробными препаратами. Бактерии в ранах могут выделять свободные радикалы, токсины, протеазы и другие вещества, ослабляющие способность ран к восстановлению. Показателем того, что рана инфицирована, является количество бактерий >100 000/г, но его клинические рекомендации ограничены. Напротив, градация ран (стерильные, загрязненные, инфицированные), основанная на уровне микробного загрязнения, может помочь в лечении.
2. Первичный осмотр.
Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование помогают лечению, а при ранах, связанных с ортопедической травмой, соответствующая обработка ран должна проводиться даже во время реанимации БАС. Необходимо оценить следующее: причина травмы, местоположение, объем, сложность (вовлеченные ткани и степень их вовлечения), наличие инородных тел, загрязнение, кровопотеря (артериальная/венозная), нарушение двигательной или сенсорной функции, жизнеспособность тканей и т.д. Рентгеновское исследование помогает обнаружить повреждение костей или потенциальные инородные тела.
3. Первоначальная диспозиция: правильная и адекватная анестезия, ирригация и дебридмент являются важными элементами первоначальной диспозиции.
3.1. Анестезия: Будь то местная анестезия, региональная блоковая анестезия или общая анестезия, она должна обеспечить возможность тщательного и эффективного орошения, исследования, очищения и даже закрытия раны. В большинстве случаев для местной анестезии раны могут применяться аминосоединения или эфиры, первые из-за меньших побочных эффектов и легко переносятся. 1-2% лидокаин является наиболее часто используемым местноанестезирующим препаратом, быстро наступает и длительно действует, без эпинефрина доза составляет не более 3-5 мг/кг, доза 7 мг/кг или менее при сочетании с лидокаином. Предположение о том, что при проведении местной анестезии дистального отдела конечности следует избегать комбинации с эпинефрином, не подтверждается данными литературы. Следует обратить внимание на соответствующую дополнительную анестезию в соответствии с конкретной ситуацией раны, и при необходимости следует активировать общую анестезию.
3.2. Ирригация и дебридмент: После надлежащей оценки и анестезии орошение и дебридмент являются обязательными этапами перед закрытием раны, с помощью которых удаляются загрязненные ткани для обеспечения окончательного заживления. Существует множество способов ирригации, а также различные типы жидкостей, которые могут быть использованы для ирригации. Поскольку ирригация действует больше через физические механизмы, чем через лекарства, не следует поощрять смешивание антибиотиков в ирригационной жидкости.
Существуют также различные методы дебридмента, включая хирургический дебридмент с помощью ножниц, костных долот и скальпелей. Кроме того, существуют и другие методы, включая энзиматический или механический силовой дебридмент, а последние исследования показали, что плазменная радиочастотная технология также продемонстрировала большое превосходство, но, конечно, эти методы требуют использования специализированных препаратов или оборудования.
4. Закрытие ран.
4.1. Простые раны: Такие раны могут быть закрыты с помощью швов; кроме того, при необходимости можно использовать различные инструменты, такие как лента, клей и степлер. Избирательное использование этих инструментов на определенных анатомических участках или для определенных ран может способствовать лучшему заживлению ран. Однако в ортопедической литературе также высказываются предположения, что кожные степлеры могут быть связаны с более высокой частотой инфекции по сравнению со швами, и текущее рандомизированное контролируемое исследование предоставит хирургам более убедительные доказательства.
4.2, Сложные раны: закрытие сложных ран относительно сложно и может потребовать второго этапа или отсроченного закрытия; для таких ран могут применяться вакуум-ассистированные устройства или повязки.
4.2.1, Терапия ран отрицательным давлением (NPWT): Терапия ран отрицательным давлением уменьшает периинцизионный отек и улучшает местное снабжение кислородом, что способствует заживлению ран, а также удаляет вредные протеазы и коллагеназы, что способствует заживлению хронических ран. В целом, NPWT не подходит для тканей, чувствительных к давлению и ишемии. Предыдущие исследования продемонстрировали ее эффективность при ранах, связанных с диабетом, свищах и торакоабдоминальных ранах.
4.2.2, Гидрогель: Его можно применять при частично сухих ранах, ранах, связанных с диабетом, пролежнях, ожогах, а также в инфицированных случаях. Он может поддерживать определенный уровень влажности и, таким образом, быть комфортным для пациента, но он не подходит для ран с большим количеством экссудации.
4.2.3, Гель: Эти вещества характеризуются способностью создавать относительно закрытую среду для лучшего заживления ран, поэтому они не подходят для инфицированных ран, а также для участков с обильным кровотоком.
4.2.4, Пенная повязка: Может использоваться для ран в богатых кровью областях, но, как правило, не для сухих и чистых ран.
4.2.5, Гелевая повязка из водорослей: Добывается из натуральных веществ, таких как морские водоросли, очень подходит для сильно кровоточащих ран и может поглощать в 20 раз больше собственного веса жидкости. Переработанная в специфические формы, такие как шнуры, повязка может использоваться для глубоких ран, таких как полости, но также из-за высокого поглощения воды, она обычно не используется для сухих ран.
4.2.6. Антимикробные вспомогательные вещества: существует множество видов, среди которых повязка с ионами серебра, вероятно, наиболее эффективна.
5.Дополнительное лечение
5.1. Антибиотики: Принцип, о котором всегда следует помнить, заключается в том, что большинство правильно обработанных ран не требуют вспомогательной антимикробной терапии. Если в ране присутствует инфекция, ее признаки часто можно определить по клиническим признакам.
5.2. Питательная поддержка: Питательный статус имеет решающее значение для иммунной функции, заживления ран и восстановления тканей. Поэтому коррекция питательного статуса является очень важной частью процесса лечения ран, и в случае неоптимального питательного статуса целесообразно приостановить проведение неэкстренной операции.
5.2.1. Протеин: Различные растительные и животные белки играют важную роль в заживлении ран.
5.2.2, витамин А: кофактор для синтеза коллагена, может способствовать заживлению ран, зеленые листовые овощи, печень, яичный желток, молочные продукты, зерновые могут обеспечить богатые источники, особенно при радиационном повреждении.
5.2.3, витамин С: еще один важный кофактор для синтеза коллагена, может быть получен из цитрусовых, картофеля, помидоров, брокколи, перца.
5.2.4, витамин Е: способствует иммунной функции и поддержанию общего здоровья, а также важен для плохого заживления ран, вызванных радиацией. Его можно получить из растительных масел, цельного зерна, яиц, зеленых листовых овощей и семян растений.
5.2.5, цинк: ключевой фактор в формировании эпителиальных клеток, также улучшает прочность раневой ткани, может поступать из мяса, рыбы, молочных продуктов, бобов, цельного зерна.