Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — распространенное респираторное заболевание, представляющее серьезную угрозу для физического и психического здоровья пациентов. Стандартизированное лечение пациентов с ХОБЛ может остановить прогрессирование заболевания, отсрочить острое обострение, улучшить качество жизни, снизить уровень инвалидности и смертности, а также уменьшить бремя болезни.
I. Определение
ХОБЛ — это предотвратимое и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока. ХОБЛ в первую очередь поражает легкие, но может вызывать и системные (или внелегочные) побочные эффекты. Тесты функции легких важны для определения наличия ограничения воздушного потока. После ингаляции бронхолитиков, если экспираторный объем за одну секунду в процентах от экспираторного объема легких (FEV1/FVC%) составляет <70%, это указывает на наличие неполного обратимого ограничения воздушного потока. Ван Хайфэн, отделение легочных заболеваний, Первый аффилированный госпиталь Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины II. Факторы риска Возникновение ХОБЛ является результатом сочетания генетических и экологических патогенных факторов. (i) Генетические факторы. Определенные генетические факторы могут повышать риск развития ХОБЛ. Одним из известных генетических факторов является дефицит альфа1-антитрипсина. Европейские и американские исследования показали, что тяжелый дефицит α1-антитрипсина связан с формированием эмфиземы. Роль дефицита α1-антитрипсина в развитии эмфиземы в нашей популяции еще предстоит выяснить. Полиморфизмы генов играют определенную роль в патогенезе ХОБЛ. (ii) Факторы окружающей среды. 1. Курение: Курение является наиболее распространенным фактором риска развития ХОБЛ. У курильщиков частота респираторных симптомов, ухудшения функции легких и смерти значительно выше, чем у некурящих. Пассивное курение также может способствовать развитию ХОБЛ. 2. Профессиональная пыль и химические вещества: ХОБЛ может быть вызвана вдыханием профессиональной пыли, органической и неорганической пыли, химических веществ и других вредных испарений в высоких концентрациях или после длительного воздействия. 3. загрязнение воздуха в помещении и на улице: загрязнение воздуха в помещении, вызванное приготовлением пищи и отоплением на биотопливе в плохо вентилируемых жилищах, является одним из факторов риска развития ХОБЛ. Связь между загрязнением наружного воздуха и развитием ХОБЛ еще предстоит выяснить. 4. Инфекции: тяжелые респираторные инфекции в детстве связаны со снижением функции легких и респираторными симптомами в зрелом возрасте. Наличие туберкулеза в анамнезе связано с ограничением воздушного потока у взрослых старше 40 лет. 5. социально-экономический статус: возникновение ХОБЛ связано с социально-экономическим статусом. Это может быть связано с воздействием загрязнения воздуха в помещении и на улице, теснотой жилых помещений и плохим питанием в низших социально-экономических классах. 3. Патогенез ХОБЛ может поражать дыхательные пути, паренхиму легких и легочную сосудистую систему и характеризуется хронической воспалительной реакцией с преобладанием инфильтрации нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. Эти клетки выделяют медиаторы воспаления, которые взаимодействуют со структурными клетками дыхательных путей и паренхимы легких, что в свою очередь способствует накоплению Т-лимфоцитов (особенно CD+8), нейтрофилов и эозинофилов в легочной ткани, высвобождая различные медиаторы, такие как лейкотриен B4 (LTB4), интерлейкин 8 (IL-8) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), вызывая повреждение структуры легких. Окислительный и антиоксидантный дисбаланс, дисбаланс протеаз и антипротеаз, а также дисфункция вегетативной нервной системы и повышенный холинергический тонус еще больше усугубляют воспаление легких при ХОБЛ и ограничение воздушного потока. Генетическая предрасположенность играет определенную роль в патогенезе. IV. Патология ХОБЛ затрагивает центральные дыхательные пути, периферические дыхательные пути, паренхиму легких и легочную сосудистую систему. Центральные дыхательные пути (трахея, бронхи и мелкие бронхи с внутренним диаметром более 2-4 мм) инфильтрированы поверхностными эпителиальными воспалительными клетками, с повышенной секрецией слизи из-за увеличенных слизьсекретирующих желез и увеличением количества обкладочных клеток. В периферических дыхательных путях (мелких и тонких бронхах с внутренним диаметром менее 2 мм) хроническое воспаление приводит к повторному повреждению стенок дыхательных путей и процессам восстановления. В процессе восстановления происходит структурное ремоделирование стенки дыхательных путей с увеличением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, эти изменения вызывают сужение дыхательных путей и приводят к фиксированной обструкции дыхательных путей. Поражение паренхимы легких при ХОБЛ проявляется в виде лобарной центральной эмфиземы, вовлекающей дыхательные мелкие бронхи, с расширением и разрушением просвета. В более легких случаях поражение часто происходит в верхних отделах легких, но по мере прогрессирования заболевания в процесс может быть вовлечено все легкое с разрушением легочного капиллярного русла. Изменения легочных сосудов при ХОБЛ характеризуются утолщением стенок сосудов, которое может проявляться на ранних стадиях. Они характеризуются утолщением интимы, гиперплазией гладких мышц и инфильтрацией воспалительных клеток в стенке сосуда. При обострении ХОБЛ может возникнуть тромбоз глубоких вен и легочная тромбоэмболия. V. Патофизиология Патофизиология ХОБЛ включает повышенную секрецию слизи, цилиарную дисфункцию, ограничение воздушного потока, гиперинфляцию, нарушение газообмена, легочную гипертензию, легочное сердце и системные неблагоприятные эффекты, обусловленные хроническим воспалением дыхательных путей и паренхимы легких. Хронический кашель и мокрота из-за повышенной секреции слизи и дисфункции цилиарного тела. Воспаление мелких дыхательных путей, фиброз и повышенная люминальная секреция вызывают снижение FEV1, FEV1/FVC. Задержка газа происходит после обструкции мелких дыхательных путей и может привести к альвеолярной гиперинфляции. Гиперинфляция увеличивает функциональный остаточный объем воздуха и уменьшает инспираторный объем, вызывая респираторный дистресс и ограничивая способность к физической нагрузке. В настоящее время считается, что гиперинфляция возникает на ранних стадиях заболевания и является основной причиной одышки после активности. По мере прогрессирования заболевания обструкция дыхательных путей и повреждение паренхимы легких и легочного сосудистого русла усиливаются, еще больше снижая вентиляцию легких и газообменную способность, что приводит к гипоксемии и гиперкапнии. Длительная хроническая гипоксия может вызвать обширную легочную вазоконстрикцию и легочную гипертензию. Гиперплазия легочной интимы, фиброз и окклюзия вызывают ремоделирование легочного кровообращения, а на поздних стадиях ХОБЛ развивается легочная гипертензия, приводящая к хронической болезни легочного сердца и недостаточности правого сердца. Воспалительная реакция при ХОБЛ не ограничивается легкими, но также оказывает системное негативное воздействие. Системные побочные эффекты ХОБЛ являются клинически важными и могут влиять на качество жизни и прогноз пациентов. Клинические проявления (i) Симптомы. 1. Хронический кашель: часто является первым симптомом. Вначале это прерывистый кашель, более тяжелый по утрам, но позже он может присутствовать утром и вечером или в течение всего дня, а ночью часто бывает незначительным. У небольшого числа пациентов симптомы кашля отсутствуют, но функция легких показывает значительное ограничение воздушного потока. 2. Мокрота: Откашливается небольшое количество мокроты на основе слизи, чаще рано утром. В сочетании с инфекцией объем мокроты увеличивается и может быть гнойным. У небольшого числа пациентов кашель без мокроты. 3. Одышка или диспноэ: типичное проявление ХОБЛ. На ранних стадиях одышка появляется только после активности, но постепенно ухудшается, а в тяжелых случаях ощущается даже во время повседневной деятельности и даже в состоянии покоя. 4. Одышка: У некоторых пациентов, особенно с тяжелой формой ХОБЛ, может наблюдаться одышка. 5. системные симптомы: потеря веса, потеря аппетита, атрофия и дисфункция периферических мышц, психическая депрессия и/или тревога. (ii) Знаки. На ранних стадиях ХОБЛ признаки не очевидны. По мере прогрессирования заболевания могут появиться следующие признаки. 1. общие: цианоз слизистых оболочек и кожи, переднее сидение в тяжелых случаях, отек бульбарной конъюнктивы, наполнение яремной вены или гнев. 2. дыхательная система: дыхание поверхностное и учащенное, в дыхательных движениях участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, в тяжелых случаях может быть торакоабдоминальное противоречивое дыхание; бочкообразная грудная клетка, увеличенный передне-задний диаметр грудной клетки, расширение реберного промежутка, расширение нижнего угла грудины под саблей; двусторонняя ослабленная фибрилляция; перкуссия легких может быть гиперклинической, границы легких и печени смещены вниз; в обоих легких снижен дыхательный шум, удлинена фаза экспирации, иногда выслушивается сухая стернальная задержка 3. сердце: видна субксифоидальная апикальная пульсация; мутная граница сердца сужена; сердечные шумы отдаленные, с более четкими и громкими сердечными шумами в ксифоидальной области, P2 > A2 при наличии легочной гипертензии и легочного порока сердца, в трехстворчатой области выслушивается систолический шум.
4. живот: печеночная граница смещена вниз, признак регургитации шейки печени положительный при наличии недостаточности правого сердца, положительные подвижные мутные звуки при асците.
5. другое: пестообразные пальцы рук/ног могут наблюдаться при хронической гипоксии, а вогнутый отек обеих нижних конечностей — при гиперкапнии или правосторонней сердечной недостаточности.
(iii) Функциональные тесты легких.
Легочные функциональные тесты, особенно вентиляция, важны для диагностики ХОБЛ и оценки тяжести заболевания.
1. первый второй экспираторный объем в процентах от форсированного объема легких (FEV1/FVC%) является чувствительным показателем для оценки ограничения воздушного потока. Первый секундный экспираторный объем в процентах от ожидаемого значения (FEV1% ожидаемого значения) часто используется для оценки тяжести ХОБЛ с небольшой вариабельностью и прост в выполнении. Показатель FEV1/FVC <70% после ингаляции бронхолитиков свидетельствует о неполном обратимом ограничении воздушного потока. 2. Увеличение общего объема легких (ООЛ), функционального остаточного объема (ФОО), остаточного объема воздуха (ООВ) и уменьшение объема легких (ООЛ) свидетельствует о гиперинфляции. Поскольку увеличение TLC не так выражено, как увеличение RV, RV/TLC увеличивается. 3. Снижение диффузии угарного газа (DLco) и отношение DLco к альвеолярной вентиляции (VA) (DLco/VA) указывает на нарушение легочной диффузии, что свидетельствует о нарушении альвеолярной перегородки и потере легочного капиллярного русла. 4. тест с бронхолитиком: положительный тест с бронхолитиком оценивается по улучшению FEV1 на ≥12% и абсолютному увеличению FEV1 более чем на 200 мл после ингаляции бронхолитика короткого действия. Его клиническое значение заключается в следующем: (1) он помогает дифференцировать ХОБЛ от бронхиальной астмы или предполагает возможное сосуществование этих двух заболеваний; (2) он не может надежно предсказать ответ пациента на терапию бронхолитиками или глюкокортикоидами и прогрессирование заболевания; (3) на него влияют такие факторы, как лекарственная терапия, и он имеет низкую чувствительность и воспроизводимость. (iv) Рентгеновская визуализация грудной клетки. 1. рентгенологическое исследование грудной клетки: в начале заболевания рентгенограмма грудной клетки может быть без отклонений, позже могут появиться неспецифические изменения, такие как увеличение и дезорганизация текстуры легких; при эмфиземе могут наблюдаться соответствующие проявления: увеличение объема легких, увеличение переднего и заднего диаметра грудной клетки, уплощение грудной клетки, увеличение прозрачности легочного поля, низкое и уплощенное положение диафрагмы, узкое и нависающее сердце, тонкая и редкая текстура периферического легочного поля и т.д.; при осложнении легочной гипертензии и легочного сердца, в дополнение к увеличенному правому сердцу, могут наблюдаться следующие проявления В случае легочной гипертензии и легочного сердца, помимо увеличения правого сердца, может наблюдаться коническое выбухание легочной артерии, расширение хилярных сосудов, расширение правой нижней легочной артерии и появление признака остаточного корня. Рентгенография грудной клетки важна для определения наличия легочных осложнений и их дифференциации от других заболеваний, таких как пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмония, туберкулез и интерстициальный фиброз. 2. КТ-исследование грудной клетки: КТ высокого разрешения (HRCT) обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении лобарно-центрированной или тотальной лобарной эмфиземы и определении размера и количества легочных пузырей, что полезно при фенотипическом анализе ХОБЛ и имеет большое значение при определении показаний к резекции легочных пузырей или хирургической редукционной операции, а также оказывает большую помощь при дифференциальной диагностике ХОБЛ и других заболеваний. (v) Анализ газов крови. С его помощью можно диагностировать гипоксемию, гиперкапнию, дисбаланс кислотно-основного состояния, дыхательную недостаточность и их виды. (vi) Другие лабораторные исследования. Возможно повышение гемоглобина, количества эритроцитов и давления эритроцитов. Лейкоциты могут быть повышены, а процент нейтрофилов увеличен при наличии бактериальной инфекции. Мазок мокроты и культура мокроты могут помочь диагностировать бактериальные, грибковые, вирусные и другие атипичные патогенные микробные инфекции; могут быть проведены положительные анализы крови на нуклеиновую кислоту и антитела к патогенным микроорганизмам и посевы крови; положительные патогенные культуры могут быть проверены на лекарственную чувствительность, чтобы помочь выбрать противоинфекционные препараты. Для определения патофизиологии и диагностики сопутствующих заболеваний могут быть проведены другие соответствующие тесты. VII. Диагностика Диагноз ставится на основании комплексного анализа факторов риска, таких как курение, клинические симптомы, признаки и тесты функции легких. Неполное обратимое ограничение воздушного потока является необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ. Неполное обратимое ограничение воздушного потока можно определить по FEV1/FVC <70% после ингаляции бронхолитиков. У небольшого числа пациентов без кашля, мокроты или одышки, но с FEV1/FVC <70% по результатам функциональных легочных тестов, после исключения других заболеваний также может быть диагностирована ХОБЛ. Градация тяжести и стадия заболевания (a) Градация тяжести ХОБЛ. Тяжесть ХОБЛ можно градировать в зависимости от FEV1/FVC, FEV1% и клинических проявлений (Таблица 1). Таблица 1 Градация клинической тяжести ХОБЛ Градация Клинические особенности Степень I (легкая) ・ FEV1/FVC <70% ・ FEV1 ≥ 80% от ожидаемого значения ・・ С хроническими симптомами (кашель, мокрота) или без них Степень II (умеренная) ・ FEV1/FVC <70% ・ 50% ≤ FEV1 < 80% от ожидаемого значения ・・ Часто с хроническими симптомами (кашель, мокрота, одышка после активности) Степень III (тяжелая) ・ FEV1/FVC <70% ・ 30% ≤ FEV1 < 50% от ожидаемого значения ・・ В основном с хроническими симптомами (кашель, мокрота, одышка), рецидивирующими обострениями Степень IV (очень тяжелая) ・ FEV1/FVC <70% ・ FEV1 <30% от ожидаемого значения или FEV1 <50% от ожидаемого значения ・ При хронической дыхательной недостаточности, может сочетаться с легочным пороком сердца и недостаточностью или недостаточностью правого сердца (ii) Стадирование течения заболевания ХОБЛ. 1. Стабильная стадия: пациенты со стабильными или легкими симптомами, такими как кашель, мокрота и одышка. 2. обострение: во время течения заболевания происходит стойкое ухудшение состояния, выходящее за рамки повседневного состояния, и требуется изменение ежедневного базового препарата для лечения ХОБЛ. Обычно это означает кратковременное усиление кашля, мокроты, одышки и/или хрипов, увеличение объема мокроты, гнойной или слизисто-гнойной, и может сопровождаться значительным усилением воспаления, например, повышением температуры. IX. Дифференциальный диагноз Некоторые заболевания с известными причинами или характерными патологическими проявлениями ограничения воздушного потока, такие как бронхиальная астма, бронхоэктазы, туберкулезный фиброз, легочный муковисцидоз, диффузный панбронхиолит и окклюзионный бронхиолит, имеют свой специфический патогенез, клинические особенности и методы лечения и не относятся к категории ХОБЛ. Ограничение воздушного потока при бронхиальной астме в основном обратимо, но у некоторых пациентов может развиться фиксированное ограничение воздушного потока из-за постоянного воспаления дыхательных путей, приводящего к ремоделированию дыхательных путей, проявляя клинические и патологические признаки как астмы, так и ХОБЛ, что в настоящее время считается одним из клинических фенотипов ХОБЛ. X. Осложнения Спонтанный пневмоторакс, легочная гипертензия, хроническая болезнь легочного сердца, венозная тромбоэмболия и дыхательная недостаточность или недостаточность являются распространенными осложнениями ХОБЛ. Дыхательная недостаточность и недостаточность, вызванные ХОБЛ, в основном характеризуются вентиляционными нарушениями дыхания, усталостью дыхательных мышц, гипоксемией и/или гиперкапнией, а течение заболевания характеризуется хронической дыхательной недостаточностью или недостаточностью с периодическими обострениями. XI. Лечение (i) Лечение в стабильной фазе. 1. образование и управление. Обучать и контролировать отказ от курения и избегать контакта с пассивным курением у курящих пациентов с ХОБЛ. Было четко доказано, что отказ от курения эффективен для замедления прогрессирующего снижения функции легких. Пациентам следует рекомендовать избегать или предотвращать вдыхание пыли, дыма и вредных газов; изучить основы ХОБЛ и основные принципы самоконтроля; а также знать, когда следует обращаться в больницу. 2. лечение наркомании. (1) Бронхолитики. Бронхолитики играют важную роль в лечении симптомов ХОБЛ, в основном они включают β2-агонисты и антихолинергические препараты. Предпочтительна ингаляционная терапия. Препараты короткого действия показаны пациентам с любой степенью ХОБЛ и используются по мере необходимости для облегчения симптомов; препараты длительного действия показаны пациентам с умеренной или более высокой степенью для профилактики и уменьшения симптомов, а также для повышения переносимости физических нагрузок. Метилксантины также обладают бронхолитическим действием. Рациональное сочетание препаратов с различными механизмами и продолжительностью действия может усилить бронхолитический эффект и уменьшить побочные эффекты. (1) β2-агонисты: короткодействующие β2-агонисты (SABA) в основном включают сальбутамол и тербуталин, которые представляют собой количественные небулайзерные ингаляторы, действие которых наступает через несколько минут и продолжается в течение 4-5 часов, 100-200 мкг (1-2 распыления) каждый раз и не более 8-12 распылений за 24 часа; длительно действующие β2-агонисты (LABA) в основном включают сальметерол и тербуталин. LABA) в основном включают салметерол, арформотерол и т.д., эффект длится более 12 часов и ингалируется дважды в день. (2) Антихолинергические препараты: антихолинергические препараты короткого действия (SAMA) в основном включают ипратропия бромид, который является количественным небулайзерным ингалятором с более медленным началом действия, чем сальбутамол, продолжительностью 6-8 часов, 40-80 мкг каждый раз, 3-4 раза в день; антихолинергические препараты длительного действия (LAMA) в основном включают тиотропия бромид. Основными антихолинергическими препаратами длительного действия (LAMA) являются тиотропия бромид, продолжительность действия которого составляет более 24 часов. (3) Метилксантины: включают формы короткого и длительного действия. Короткодействующие формы, такие как аминофиллин, обычно используются в дозе 100-200 мг на прием 3 раза в день. Долгодействующие формы, такие как теофиллин SR, обычно используются в дозе 200-300 мг на прием 1 раз в 12 часов. Высокие дозы теофиллина не рекомендуются для регулярного применения из-за их потенциальных токсических побочных эффектов. Курение, употребление алкоголя, прием противосудорожных препаратов, рифампицина и т.д. могут вызвать нарушение ферментов печени и сократить период полувыведения теофиллина, снижая эффективность; одновременный прием циметидина, макролидов, фторхинолонов и пероральных контрацептивов может повысить уровень теофиллина в крови у людей пожилого возраста, с постоянной лихорадкой, сердечной недостаточностью и значительными нарушениями функции печени. Поскольку терапевтические и токсические концентрации этих препаратов схожи, рекомендуется контролировать концентрацию теофиллина в крови в больницах, где это возможно. (2) Глюкокортикоиды. Долгосрочные регулярные ингаляционные глюкокортикостероиды подходят для пациентов с тяжелыми и очень тяжелыми рецидивирующими обострениями. Они могут уменьшить количество обострений, повысить толерантность к физической нагрузке и улучшить качество жизни, но не могут остановить снижение FEV1. Комбинация ингаляционных глюкокортикоидов и бета2-агонистов длительного действия более эффективна, чем отдельные препараты. Не рекомендуется длительная пероральная, внутримышечная или внутривенная терапия глюкокортикоидами. (3) Другие наркотики. (1) Отхаркивающие средства: обычно используемые препараты включают гидрохлорид аминоглютетимида, ацетилцистеин, карбоксиметилстильбэстрол и стандартное миртовое масло. 2) Антиоксиданты: ограниченные данные свидетельствуют о том, что антиоксиданты, такие как карбоксиметилстильбэстрол и N-ацетилцистеин, могут уменьшить количество обострений заболевания. 3) Вакцины: в основном вакцина против гриппа и вакцина против пневмонии. Вакцинация против гриппа может предотвратить грипп и избежать обострений, вызванных гриппом, и показана пациентам с ХОБЛ на всех уровнях клинической тяжести. Пациентам старше 65 лет и лицам моложе этого возраста, но с FEV1 <40% от ожидаемого значения, рекомендуется получать пневмококковую полисахаридную вакцину и т.д. для профилактики респираторных бактериальных инфекций. (4) Традиционная китайская медицина: определенные травы обладают эффектом регулирования состояния организма и могут быть использованы для лечения симптомов. 3. нефармакологическое лечение. (1) Кислородная терапия. Длительная кислородная терапия оказывает благоприятное воздействие на гемодинамику, физиологию дыхания, переносимость физической нагрузки и психический статус пациентов с ХОБЛ в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью, что может улучшить качество жизни и повысить выживаемость. Длительная домашняя кислородная терапия (LTOT) рекомендуется под наблюдением врача. 1) Показания к кислородной терапии (при наличии любого из перечисленных ниже). ①PaO2≤55 мм рт. ст. или SaO2<88% в состоянии покоя, с гиперкапнией или без нее. ②56mmHg≤PaO2<60mmHg, SaO2<89% с одним из следующих состояний: вторичный эритроцитоз (давление эритроцитов >55%); легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥25mmHg); недостаточность правого сердца, приводящая к отекам.
(2) Метод кислородной терапии: Кислород обычно подается через назальную канюлю со скоростью потока кислорода 1,0-2,0 л/мин и продолжительностью подачи кислорода >15 ч/день для достижения PaO2 ≥60 мм рт. ст. и/или повышения SaO2 до уровня выше 90% в состоянии покоя пациента.
(2) Реабилитационная терапия.
Реабилитационная терапия показана пациентам с ХОБЛ средней степени тяжести и выше. Физиологическое лечение органов дыхания включает в себя правильное откашливание, отхаркивание мокроты, дыхание с оттягиванием губ и т.д.; тренировка мышц включает в себя упражнения для всего тела и упражнения для дыхательных мышц, такие как ходьба, езда на велосипеде, упражнения на брюшное дыхание и т.д.; научное питание и санитарное просвещение также являются важными аспектами реабилитационного лечения.
(3) Хирургическое лечение.
(3) Хирургическое лечение, такое как пневмонэктомия, декомпрессия легкого и трансплантация легкого, можно найти в соответствующих руководствах.
Лечение должно быть градировано в соответствии с клинической тяжестью ХОБЛ (см. табл. 2).
Таблица 2 Градуированные варианты лечения стабильной ХОБЛ
Степень I (легкая) Степень II (умеренная) Степень III (тяжелая) Степень IV (очень тяжелая)
Избегайте факторов риска, вакцинации против гриппа; используйте бронхолитики короткого действия по мере необходимости
Регулярное применение одного или нескольких бронхолитиков длительного действия; дополнение к реабилитации
Повторные обострения на фоне приема ингаляционных глюкокортикоидов
Длительная кислородная терапия в случае дыхательной недостаточности
Может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении
Примечание: К бронходилататорам короткого действия относятся β2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты короткого действия и аминофиллин; к бронходилататорам длительного действия относятся β2-агонисты длительного действия, антихолинергические препараты длительного действия и теофиллин замедленного высвобождения; ингаляционные бронходилататоры рекомендуются в качестве первого выбора лечения.
(ii) Лечение острых обострений.
1. Определите причину острого обострения ХОБЛ.
Наиболее распространенной причиной обострений ХОБЛ является инфекция дыхательных путей, причем чаще всего встречаются вирусные и бактериальные инфекции. Причину обострений у некоторых пациентов трудно определить, к этому также могут быть причастны изменения физических и химических факторов окружающей среды. Факторы, вызывающие обострения ХОБЛ, следует избегать, устранять или контролировать, если это возможно.
Оценка тяжести острых обострений ХОБЛ.
Тяжесть обострения можно определить, сравнивая историю болезни, симптомы, признаки, измерения легочной функции, анализ газов артериальной крови и другие лабораторные исследования пациента до обострения.
(1) Измерение легочной функции: FEV1 <1L указывает на тяжелое обострение. Однако пациентам во время обострений часто бывает трудно сотрудничать при проведении функциональных легочных тестов. (2) Анализ газов артериальной крови: PaO2 <50 мм рт. ст., PaCO2 >70 мм рт. ст., pH <7,30 указывает на критическое состояние и требует тщательного наблюдения и респираторной поддерживающей терапии. Если есть возможность, переведите в отделение интенсивной терапии внутренних болезней или респираторной интенсивной терапии (MICU или RICU). (3) Визуализация грудной клетки и электрокардиограмма (ЭКГ): визуализация грудной клетки может помочь отличить обострения ХОБЛ от других заболеваний с похожими симптомами. ЭКГ может помочь диагностировать аритмию, ишемию миокарда и увеличение и/или гипертрофию правых отделов сердца. (4) Другие лабораторные исследования: картина крови (лейкоциты крови, количество эритроцитов, давление эритроцитов, количество тромбоцитов и т.д.), биохимические показатели крови и патогенетические тесты могут помочь определить состояние острого обострения ХОБЛ и направить диагностику и лечение. 3. внебольничное лечение острых обострений ХОБЛ. Пациентов с относительно легкими обострениями можно лечить вне больницы, но необходимо внимательно следить за изменениями в их состоянии, чтобы определить, нужно ли их своевременно направлять в больницу. (1) Бронхолитики: амбулаторное лечение острых обострений ХОБЛ включает увеличение дозы и частоты применения ранее используемых бронхолитиков по мере необходимости. Если антихолинергические препараты не использовались, они могут быть добавлены. В более тяжелых случаях в течение нескольких дней можно давать более высокие дозы небулизированной терапии, например, сальбутамол, ипратропия бромид или сальбутамол в сочетании с ипратропия бромидом. Бронхолитики также можно сочетать с глюкокортикоидами для небулайзерного ингаляционного лечения. (2) Глюкокортикостероиды: системные глюкокортикостероиды полезны для пациентов с острыми обострениями в плане ремиссии и улучшения функции легких. Если базальный FEV1 пациента составляет менее 50% от ожидаемого значения, в дополнение к бронхолитикам можно рассмотреть возможность применения пероральных глюкокортикоидов, например, преднизолона 30-40 мг ежедневно в течение 7-10 дней. (3) Антибактериальные препараты: антибактериальные препараты следует назначать при ухудшении симптомов ХОБЛ и увеличении объема мокроты, особенно если она гнойная. Чувствительные противомикробные препараты должны быть выбраны как можно раньше в соответствии с тяжестью заболевания, с учетом вида общих местных возбудителей, тенденций лекарственной устойчивости и чувствительности к препаратам (см. таблицу 3). 4. госпитализация в связи с острыми обострениями ХОБЛ. (1) Показания для стационарного лечения. 1) Значительное обострение симптомов, например, кратковременное появление одышки в состоянии покоя. 2) Появление новых признаков или усугубление ранее существовавших признаков, например, цианоз, периферические отеки и т.д. 3) новое возникновение сердечных аритмий 4) наличие тяжелого сопутствующего заболевания 5) неэффективность первоначальной схемы лечения. 6) преклонный возраст. 7) Неопределенный диагноз. 8) Плохие результаты внебольничного лечения. (2) Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии. 1) Тяжелый респираторный дистресс и плохой ответ на первоначальное лечение. 2) наличие психических расстройств, например, вялость, кома 3) Тяжелая гипоксемия (PaO2 < 50 мм рт. ст.) и/или тяжелая гиперкапния (PaCO2 > 70 мм рт. ст.) и/или тяжелый респираторный ацидоз (PH < 7,30) без разрешения или ухудшения, несмотря на кислородную терапию и неинвазивную вентиляцию с положительным давлением (NIPPV). (3) Терапевтическое ведение острого обострения ХОБЛ в стационаре. (1) Оцените тяжесть состояния на основании симптомов, анализа газов крови и рентгенограммы грудной клетки. (2) Контролируемая кислородная терапия. Кислородная терапия является основным методом лечения пациентов, госпитализированных с ХОБЛ. Удовлетворительный уровень оксигенации (PaO2>60 мм рт. ст. или пульсоксиметрия SpO2>90%) легко достигается после кислородной терапии у пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний. Следует проводить контролируемую кислородную терапию с низкой концентрацией кислорода, чтобы избежать внезапного резкого повышения PaO2, вызывающего угнетение дыхания, что приводит к задержке CO2 и респираторному ацидозу. После 30 минут кислородной терапии следует повторно проверить газы артериальной крови, чтобы определить эффективность кислородной терапии.
3) Антимикробные препараты.
Антимикробная терапия является важной частью стационарного лечения пациентов с ХОБЛ. Если у пациента ухудшается одышка, а кашель сопровождается увеличением количества мокроты и гнойной мокротой, следует как можно раньше подобрать чувствительные препараты в соответствии с тяжестью заболевания, принимая во внимание виды распространенных местных возбудителей, тенденции лекарственной устойчивости и чувствительность к препаратам.
При легких или умеренных обострениях ХОБЛ основными возбудителями часто являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Cataplasma spp. При тяжелых или очень тяжелых обострениях ХОБЛ, помимо этих распространенных возбудителей, часто встречаются инфекции, вызванные Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и метициллин-резистентным Staphylococcus aureus. Факторы риска развития инфекции P. aeruginosa включают недавнюю госпитализацию, частое использование противомикробных препаратов и предыдущее выделение или колонизацию P. aeruginosa. Лечение соответствующими противомикробными препаратами в соответствии со спектром возможных бактериальных инфекций (см. табл. 3). Длительное применение антимикробных препаратов широкого спектра действия и глюкокортикоидов предрасполагает к глубоким грибковым инфекциям, поэтому следует внимательно следить за клиническими признаками грибковой инфекции и принимать соответствующие меры.
Таблица 3 Справочная таблица по применению противомикробных препаратов при острых обострениях ХОБЛ
Болезнь
Возможный патогенный организм
Антибиотики, которые необходимо использовать
Легкие и умеренные обострения ХОБЛ
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Катаморфоз
Пенициллин, бета-лактамы/ингибиторы ферментов (амоксициллин/клавулановая кислота и др.), макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин и др.), цефалоспорины 1-го или 2-го поколения (цефуроксим, цефаклор и др.), доксициклин, левофлоксацин и др. обычно назначаются перорально
Острое обострение тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ
Отсутствие факторов риска заражения Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Catamorax, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp.
β-лактамы/ингибиторы ферментов, цефалоспорины второго поколения (цефуроксим и др.), фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин и др.), цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.)
Острое обострение тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ
Факторы риска инфекции Pseudomonas aeruginosa
Вышеперечисленные бактерии и Pseudomonas aeruginosa
Цефалоспорины третьего поколения (цефтазидим), цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, имипенем, меропенем и др.
Аминогликозиды, хинолоны (ципрофлоксацин и др.) также могут быть использованы в комбинации
4) Бронхолитики. Короткодействующие бета2-агонисты больше подходят для лечения острых обострений ХОБЛ. Если эффект незначителен, рекомендуется добавление антихолинергических препаратов (ипратропия бромид, тиотропия бромид и др.). При более тяжелых обострениях ХОБЛ можно рассмотреть возможность внутривенного введения теофиллина, однако следует опасаться сердечно-сосудистых и неврологических побочных эффектов. β2-агонисты, антихолинергические препараты и теофиллин могут использоваться в комбинации для достижения синергического эффекта.
5) Глюкокортикостероиды: Пациенты, госпитализированные с острым обострением ХОБЛ, могут получать пероральные или внутривенные глюкокортикостероиды в дополнение к бронхолитикам. Использование глюкокортикостероидов должно быть взвешено с точки зрения эффективности и безопасности. Рекомендуется давать преднизолон перорально по 30-40 мг ежедневно в течение 7-10 дней, а затем уменьшить дозу и прекратить прием. Метилпреднизолон также можно вводить внутривенно по 40 мг один раз в день в течение 3-5 дней до перехода на пероральный прием. Продление курса приема глюкокортикоидов не повышает эффективность, а скорее увеличивает риск побочных эффектов.
6) Диуретики: Диуретики могут быть использованы при остром обострении ХОБЛ в сочетании с правосторонней сердечной недостаточностью. Диуретики не должны применяться в избытке и слишком быстро, чтобы избежать повышения концентрации крови, густой мокроты, которая не может быть легко откашляна, и электролитных нарушений.
Кардиостимуляторы могут быть использованы при остром обострении ХОБЛ в сочетании с левожелудочковой недостаточностью; они также могут быть использованы для тех, чья функция правого сердца не улучшилась после лечения диуретиками, даже если инфекция была взята под контроль и дыхательная функция улучшилась. Кардиостимуляторы следует применять с осторожностью, поскольку пациенты с ХОБЛ находятся в состоянии длительной гипоксии и имеют низкую толерантность к дигиталису, что делает их восприимчивыми к токсическим реакциям и аритмиям.
8) Вазодилататоры: При остром обострении ХОБЛ в сочетании с легочной гипертензией и недостаточностью правого сердца можно использовать вазодилататоры под предлогом улучшения дыхательной функции.
9) Антикоагулянты: пациенты с ХОБЛ имеют склонность к гиперкоагуляции. Гепарин или низкомолекулярный гепарин может быть рассмотрен для пациентов, прикованных к постели, страдающих эритроцитозом или имеющих трудности в коррекции обезвоживания, если нет противопоказаний. При обострении ХОБЛ в сочетании с тромбозом глубоких вен и легочной тромбоэмболией следует проводить антикоагулянтную терапию, а при массивной легочной тромбоэмболии или тромбоэмболии высокого риска — тромболитическую терапию.
10) Стимуляторы дыхания. У тяжелобольных пациентов с выраженным повышением PaCO2, помутнением сознания и значительно ослабленным кашлевым рефлексом, если механическая вентиляция недоступна или не согласована, можно использовать терапию стимуляторами дыхания для поддержания дыхания и бодрствования с усилиями по сохранению проходимости дыхательных путей. В настоящее время в Китае широко используются такие препараты, как никлозамид (Корамицин), сантопрен (Лопрессор) и морфин пирон. Поскольку стимуляторы центрального дыхания обладают ограниченным действием и легко переносятся, они также имеют побочные эффекты, такие как судороги, повышение артериального давления и увеличение системного потребления кислорода.
(11) Механическая вентиляция.
У критически больных пациентов неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция может быть выбрана в зависимости от потребностей состояния. Одновременно следует проводить мониторинг газов артериальной крови.
Неинвазивная механическая вентиляция: Использование неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NIPPV) может снизить PaCO2, снять усталость дыхательных мышц и уменьшить одышку, тем самым уменьшая использование интубации трахеи и инвазивных аппаратов искусственной вентиляции легких и сокращая количество больничных дней. Использование NIPPV должно проводиться рационально для улучшения комплаентности пациентов и достижения удовлетворительных результатов.
Показания к применению NIPPV.
Показаниями (удовлетворяющими по крайней мере 2 из нижеперечисленных) являются умеренная или тяжелая одышка; с вовлечением в дыхание дополнительных дыхательных мышц и наличием парадоксальных движений грудной клетки и живота; умеренный или тяжелый ацидоз (pH 7,30-7,35) и гиперкапния (PaCO2 45-60 мм рт. ст.); частота дыхания >25 вдохов/мин.
Противопоказаниями (при наличии одного из следующих условий) являются угнетение или остановка дыхания; нестабильная работа сердечно-сосудистой системы (неустранимая гипотензия, тяжелая аритмия, инфаркт миокарда); сонливость, бессознательное состояние или нежелание сотрудничать; лица, склонные к аспирации (аномальный рвотный рефлекс, тяжелое кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта); вязкая мокрота или большие выделения из дыхательных путей; недавние операции на лице или пищеводе; травмы головы и лица; врожденные аномалии носоглотки. Крайняя степень ожирения; сильное расстройство желудочно-кишечного тракта.
② Инвазивная механическая вентиляция: Инвазивная механическая вентиляция показана, когда, несмотря на агрессивную медикаментозную и NIPPV-терапию, дыхательная недостаточность пациента прогрессивно ухудшается и присутствует угрожающий жизни кислотно-основной дисбаланс и/или измененный психический статус.
Особые показания к применению инвазивной механической вентиляции легких: тяжелая одышка с вовлечением дополнительных дыхательных мышц и парадоксальными торакоабдоминальными движениями; частота дыхания >35 вдохов/мин; угрожающая жизни гипоксемия (PaO2 <40 мм рт. ст. или PaO2/FiO2 <200 мм рт. ст.); тяжелый респираторный ацидоз (pH <7,25) и гиперкапния; угнетение или остановка дыхания; сонливость. нарушение сознания; тяжелые сердечно-сосудистые осложнения (гипотония, шок, сердечная недостаточность); другие осложнения (метаболические нарушения, сепсис, пневмония, легочная тромбоэмболия, пневматические травмы, массивный плевральный выпот); неудача терапии NIPPV или наличие противопоказаний к применению NIPPV. При острых обострениях ХОБЛ в сочетании с тяжелой дыхательной недостаточностью, лечащихся с помощью инвазивной механической вентиляции, обычно целесообразно использовать инвазивную-неинвазивную последовательную вентиляцию. В случаях острого обострения и дыхательной недостаточности, вызванной легочной инфекцией, можно проводить инвазивную-неинвазивную последовательную вентиляцию, используя окно контроля легочной инфекции в качестве временного переключения с инвазивной на неинвазивную механическую вентиляцию. 12) Другие меры стационарного лечения. Уделяйте внимание поддержанию баланса жидкости и электролитов, восполняйте жидкости и электролиты под контролем объема и электролитов крови; уделяйте внимание питанию, желудочно-кишечному дополнению элементарной диеты или внутривенному питанию для тех, кто не может есть; уделяйте внимание дренажу мокроты, активно проводите лечение дренажа мокроты (например, стимулирование кашля, перкуссия грудной клетки, постуральный дренаж и т.д.); уделяйте внимание выявлению и лечению сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, диабет, гипертония и т.д.) и сопутствующих заболеваний ( шок, диффузная внутрисосудистая коагуляция, кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, желудочная недостаточность и т.д.).