Г-жа Ванг, находящаяся на пятом месяце беременности, обратилась к врачу, так как в течение трех дней у нее была высокая температура и кашель. В сезон гриппа трудно было определить, что это — грипп или пневмония. В такой ситуации следует ли проводить визуализацию или нет? Делать ли компьютерную томографию или пленку? Д-р Ли, врач, наблюдавший пациента, раздумывал. Точно так же разрывается и 22-летняя г-жа Лю и ее семья. Поскольку 10 дней назад г-же Лю был сделан рентгеновский снимок в связи с травмой запястья, и она узнала, что в тот момент была почти на месяце беременности, не повредит ли рентген плоду? Нанесет ли рентген вред плоду? Семья г-жи Лю чувствовала себя очень тревожно и беспокойно. Из-за глубоко укоренившегося страха и недостаточной осведомленности об опасности рентгеновской ионизации у многих пациентов и медицинских работников возникает множество опасений и вопросов по поводу визуализационных исследований для беременных женщин. Кроме того, существует путаница и обеспокоенность по поводу безопасности УЗИ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и контрастных веществ для беременных и кормящих женщин. В ответ на эти опасения Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) совместно с Американским колледжем радиологии и Американским обществом ультразвуковой медицины в феврале 2016 г. выпустила последнее издание «Руководства по диагностической визуализации при беременности и кормлении грудью». Рентгеновские лучи и радиация не так страшны, как кажется 1. Рентгеновские лучи и радиация Рентгеновские лучи — это электромагнитные волны с чрезвычайно короткой длиной волны и высокой энергией, и их основная опасность заключается в том, что они могут оказывать ионизирующее воздействие на ткани организма. Поскольку эмбрионы и плоды более чувствительны к рентгеновскому облучению, существует глубокий страх и опасения по поводу применения рентгеновского излучения у беременных женщин. По данным исследований, риск облучения плода рентгеновскими лучами коррелирует с гестационным возрастом на момент облучения и дозой излучения. Для эмбрионов, развивающихся на ранних сроках беременности, очень высокие дозы (>1 Гр) рентгеновского облучения могут привести к гибели эмбриона. Кроме того, высокие дозы рентгеновского облучения могут вызвать ограничение роста плода, микроцефалию и задержку умственного развития. Однако при реальной диагностической визуализации даже многократное рентгеновское облучение редко достигает пороговых доз, способных вызвать эти опасные явления. Рис. 1 Опасность рентгеновского излучения в зависимости от недели беременности и дозы облучения Примечание: *Данные получены в результате исследований на животных, изучения японских людей, переживших атомную бомбардировку, и людей, подвергшихся облучению по медицинским показаниям (например, радиотерапия при раке матки) На основании данных исследований, проведенных на людях, переживших атомную бомбардировку, наибольшее воздействие на центральную нервную систему плода было отмечено при облучении в период с восьмой по пятнадцатую неделю беременности. Хотя предполагается, что минимальный порог рентгеновского излучения, приводящий к умственной отсталости, составляет от 60 до 310 мГр (1 Гр = 1000 мг), самые низкие клинически зарегистрированные дозы облучения таких пациентов превышают 610 мГр. Согласно новым рекомендациям, компьютерная томография также является рентгенологическим исследованием и не должна исключаться при наличии четких показаний к ее проведению, однако следует тщательно оценивать соотношение риска и пользы. Лучевая нагрузка при КТ-исследованиях существенно различается в зависимости от количества сканируемых слоев, места и параметров облучения (рис. 2). Например, доза облучения при КТ-исследовании органов малого таза может достигать 50 мГр, но может быть снижена до 2,5 мГр при использовании низкоэкспозиционных методик сканирования. Поэтому важно полностью взаимодействовать с техническим специалистом во время исследования, чтобы максимально снизить дозу облучения без ущерба для эффективности исследования. Кроме того, доза облучения плода при спиральной КТ обычно сопоставима с дозой облучения при обычной КТ. Рис. 2 Доза облучения плода при распространенных рентгенологических исследованиях 2. Безопасность рентгеноконтрастных средств Пероральные контрастные средства, используемые при рентгенологических исследованиях, не поглощаются организмом, поэтому реальный или теоретический риск вреда отсутствует. Йодсодержащие контрастные вещества, широко используемые при компьютерной томографии, хотя и могут проникать через плаценту в кровообращение плода или амниотическую жидкость, не оказывают тератогенного или мутагенного действия в исследованиях на животных. Потенциальное негативное влияние этого вещества на щитовидную железу плода также не было доказано в исследованиях на людях. Таким образом, риск от его применения может быть незначительным, однако он является осторожным, и новое руководство по-прежнему рекомендует использовать рентгеноконтрастные средства только в тех случаях, когда они могут дать диагностическую информацию плоду или беременной женщине, которая определенно может повлиять на лечение. 3. Безопасность визуализации в ядерной медицине Основной принцип визуализации в ядерной медицине заключается в использовании трассеров, создаваемых радиоизотопами, для определения физиологической функции или дисфункции органов. Эти изотопы могут испускать альфа-, бета- или гамма-лучи и оказывать ионизирующее действие, аналогичное рентгеновскому излучению. Облучение плода при проведении ядерно-медицинской визуализации во время беременности зависит от физических и биохимических характеристик используемых радиоизотопов. Доза эмбрионального или фетального облучения при вентиляционно-перфузионном сканировании легких с наиболее часто используемым 99mTc составляет менее 5 мГр, и все факты подтверждают, что облучение 99 Тс менее 5 мГр является безопасным и безвредным для беременных женщин. Однако радиоактивный йод (131 I) легко пересекает плаценту и имеет период полураспада до 8 дней, что может оказывать неблагоприятное воздействие на щитовидную железу плода (особенно при использовании после 10-12 недель беременности), и поэтому противопоказан для использования у беременных женщин. 4. 4. В новых рекомендациях говорится, что: ① За редким исключением лучевая нагрузка при диагностическом рентгеновском обследовании, компьютерной томографии и ядерной медицине значительно ниже дозы, представляющей риск для плода. Их использование не следует отрицать или избегать, если обследование необходимо. В редких случаях, когда доза облучения превышает обычную, пациент должен быть проинформирован о рисках, а для выявления структурных аномалий и ограничения роста плода следует проводить индивидуальную пренатальную визуализацию и диагностическую визуализацию. (ii) Учитывая эффект «все или ничего» от предимплантационного рентгеновского облучения, женщины, подвергшиеся рентгеновскому облучению в течение 2 недель после оплодотворения и благополучно забеременевшие, не должны чрезмерно беспокоиться о безопасности своего плода. (iii) Является ли внутриутробное воздействие ионизирующего излучения канцерогенным, остается неясным, но в настоящее время считается, что риск канцерогенности может быть минимальным. Некоторые исследования показали, что естественная вероятность развития лейкемии у плода составляет 1/3000, в то время как рентгеновское облучение плода в дозе 10-20 мГр, скорее всего, увеличит риск развития лейкемии лишь в 1,5-2,0 раза. Поэтому не следует рекомендовать беременной женщине прерывать беременность только потому, что она подверглась рентгеновскому облучению. ④ Если беременной женщине требуется проведение нескольких визуализационных исследований с эффектом ионизирующего излучения, целесообразно обратиться к специалисту по радиационной физике для расчета суммарной дозы облучения, которую получит плод, оценки соотношения риска и пользы и принятия решения о последующем ведении. Безопасность УЗИ В отличие от рентгенологических и компьютерных исследований, убедительных исследований о неблагоприятном воздействии диагностических ультразвуковых исследований (включая допплерографию) на плод не проводилось. Высказывались опасения, что тепловое воздействие ультразвука при ультразвуковом исследовании может оказывать неблагоприятное влияние на плод. Однако в новой версии руководства сделан вывод, что тепловое воздействие акушерского ультразвука (в том числе ультразвуковой допплерографии) не повышает риск для плода или для беременности даже при проведении акушерского ультразвука (в том числе ультразвуковой допплерографии) при условии, что пространственная пиковая усредненная по времени интенсивность звука ультразвукового датчика не превышает 720 мВт/см2. Однако, учитывая потенциальный риск гипотермии при ультразвуковом исследовании, новое руководство по-прежнему рекомендует медицинским работникам внимательно относиться к показаниям для проведения ультразвукового исследования у своих пациентов. Безопасность МРТ Основной принцип МРТ заключается в том, что это метод визуализации с использованием неионизирующего излучения, при котором для получения изображений используется резонанс ядер атомов в организме в магнитном поле и приложенное радиочастотное магнитное поле. Для беременных женщин не существует четких противопоказаний. Несмотря на теоретические опасения по поводу пороков развития плода, термического повреждения тканей и потери слуха, Американская коллегия радиологов, основываясь на имеющихся данных, не имеет специальных рекомендаций по применению МРТ у беременных женщин или женщин в первом триместре беременности. Безопасность контрастных веществ, применяемых при МРТ-исследованиях При проведении МРТ-исследований иногда требуется использование контрастных веществ, таких как гадолиний и суперпарамагнитный оксид железа. Применение гадолиниевых препаратов при беременности является спорным. Основное опасение связано с тем, что водорастворимые гадолиниевые агенты могут попасть в кровообращение плода и амниотическую жидкость и стать токсичными или тератогенными. Хотя единственное проспективное исследование подтвердило, что у 26 пациенток, получавших гадолиниевые препараты в ранние сроки беременности (первый триместр), не наблюдалось неблагоприятных перинатальных и неонатальных конечных точек, исходя из теоретических опасений и данных исследований на животных, в новой версии руководства по-прежнему рекомендуется использовать гадолиниевые контрастные препараты только в тех случаях, когда польза от их применения явно перевешивает потенциальный риск. На сегодняшний день не существует исследований на животных и людях, оценивающих безопасность применения суперпарамагнитных контрастных средств на основе оксида железа, а также информации об их использовании во время беременности и кормления грудью. Поэтому в настоящее время при необходимости применения контрастного вещества рекомендуется использовать гадолиниевые препараты. Рекомендации по применению визуализации у кормящих женщин ① Экзогенное ионизирующее излучение (диагностические рентгеновские лучи) не оказывает влияния на грудное молоко, и пациентке не нужно прекращать грудное вскармливание. Радионуклидные соединения могут выделяться в грудное молоко в разных концентрациях и в течение разного времени, а количество одного и того же соединения, выделяемого в грудное молоко, варьируется от человека к человеку. Поскольку некоторые радионуклиды могут оказывать вредное воздействие при попадании в грудное молоко, кормящим женщинам рекомендуется обсуждать использование радионуклидов со специалистами по грудному вскармливанию и ядерной медицине. (iii) Согласно общепринятому мнению, кормящим женщинам следует прекратить грудное вскармливание на 24 часа после внутривенного введения йодированных контрастных веществ. Однако, поскольку йодсодержащее контрастное вещество водорастворимо, его количество, выделяемое в грудное молоко, составляет менее 1%, а количество, всасываемое младенцем через желудочно-кишечный тракт, составляет менее 1% от дозы в грудном молоке, нет необходимости прекращать грудное вскармливание после введения йодсодержащего контрастного вещества. ④ Количество гадолиниевого контрастного вещества, выделяемого в грудное молоко, составляет менее 0,04% от использованной внутрисосудистой дозы, и менее 1% последнего может быть всосано в желудочно-кишечный тракт младенца. Поэтому прерывать грудное вскармливание после применения гадолиниевых контрастных средств не требуется, и нет сообщений о вреде для здоровья младенца. Ключевые моменты: Основные рекомендации по визуализации у беременных и кормящих женщин ① УЗИ и МРТ не представляют опасности, но должны применяться с осторожностью и рекомендуются только для ответа на клинически значимые вопросы или в тех случаях, когда это полезно для пациента. За редким исключением диагностические рентгеновские, компьютерные и ядерно-медицинские исследования дают дозы облучения, значительно ниже тех, которые представляют риск для плода. При необходимости их использования в сочетании с УЗИ или МРТ рекомендуется не отказываться от них или избегать их применения. (iii) Использование гадолиниевых контрастных веществ при проведении МРТ должно быть ограничено и рекомендуется только в тех случаях, когда они могут значительно повысить точность диагностики или улучшить прогноз для беременной женщины и плода. ④ После применения гадолиниевых контрастных веществ не требуется прерывать грудное вскармливание.