I. Кишечная непроходимость Кишечная непроходимость — третья распространенная неакушерская причина острого живота у беременных женщин, частота которой составляет примерно 1 на 1500-1600 беременностей, особенно у женщин с предшествующей абдоминальной хирургией и перитонитом. 25% беременных женщин с кишечной непроходимостью имеют перекрут кишечника, но менее 1% небеременных пациенток. Риск перекрута аппендикса повышается по мере развития беременности, особенно в период с 16 по 20 неделю, когда матка быстро увеличивается и входит в брюшную полость, с 32 по 36 неделю, когда плод входит в таз, и после родов, когда матка быстро сокращается. На перекрут тонкой кишки приходится около 9% беременностей. На другие более редкие заболевания, включая инвагинацию, странгуляционную грыжу, рак и дивертикулит, приходится 5% случаев. Симптомы кишечной непроходимости соответствуют нормальной популяции и включают спазматические боли в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту и прекращение опорожнения кишечника. Однако у беременных симптомы могут быть ослабленными или нетипичными, поэтому, столкнувшись с беременной женщиной с неукротимой рвотой, важно исключить кишечную непроходимость, особенно в первом триместре беременности. У 82% беременных женщин с симптомами непроходимости на обзорной пленке живота в положении стоя выявляются расширенные коллатерали тонкой кишки и динамическое уплощение воздушно-жидкостной ткани, а чувствительность обзорной пленки живота в положении стоя в диагностике перекрута кишечника составляет 95%. Если на обзорной пленке брюшной полости нет типичных признаков кишечной непроходимости, обязательно проводится дальнейшее обследование с использованием усиленной компьютерной томографии или перорального контрастирования с последующей обзорной пленкой брюшной полости. Риск облучения плода гораздо ниже, чем риск осложнений и смерти матери и плода. При перекруте аппендикса без серьезных осложнений колоноскопия может помочь улучшить симптомы, но в гораздо меньшей степени, чем при перекруте сигмовидной кишки. Хирургическое лечение не следует откладывать, и решение о лечении должно быть таким же, как и в небеременном населении. Если нет клинических, лабораторных и визуализационных признаков нарастающей непроходимости, медицинское лечение должно включать в себя декомпрессию желудочно-кишечного тракта, гидратацию и замену электролитов. Безуспешность медикаментозной терапии или ухудшение симптомов, таких как лихорадка, тахикардия и выраженное повышение лейкоцитов в сочетании с сильной болью в животе, требуют немедленного хирургического вмешательства. Для открытой операции рекомендуется трансабдоминальный срединный разрез, высота которого должна определяться размером матки. Заболеваемость острым панкреатитом у беременных женщин колеблется от 0,3 до 1 000. 80% случаев острого панкреатита в обычной популяции вызваны желчными камнями или употреблением алкоголя (оба примерно в равных пропорциях). У беременных женщин 67-100% случаев острого панкреатита вызваны желчными камнями, а 4-6% — гипертриглицеридемией. Острый панкреатит обычно возникает на шестом-девятом месяце беременности. Диагностировать его у беременных женщин сложнее. Типичные симптомы острого панкреатита, включая внезапное появление эпигастральной боли, отдающей в спину, постпрандиальную тошноту и рвоту, с лихорадкой или без нее, совпадают с симптомами тяжелых акушерских неотложных состояний, таких как ретроплацентарная гематома, осложнения преэклампсии или синдром HELLP, требующий экстренного кесарева сечения. Трехкратное повышение уровня липазы убедительно подтверждает диагноз острого панкреатита. УЗИ является основным диагностическим инструментом при остром панкреатите, дополняемым МРТ для дальнейшей оценки тяжести заболевания; профилактические антибиотики должны рассматриваться в тяжелых случаях (за пределами стадии D по шкале Бальтазара). Лечение такое же, как и у небеременных, и показана госпитализация в отделение интенсивной терапии с внутривенным введением жидкостей, заменой электролитов и витаминов и мониторингом частоты сердечных сокращений плода. Лечение эффективно для большинства беременных женщин, а диету можно начинать уже на четвертый день. Лечение после острой фазы является более осторожным и тщательным и учитывает различные стадии беременности, главным образом потому, что частота рецидивов острого билиарного панкреатита у беременных женщин составляет 70% (90% из которых возникают после первой госпитализации), по сравнению с 20-30% в обычной популяции. В первом триместре следует избегать хирургического вмешательства, а лапароскопическая холецистэктомия может быть рассмотрена на третьем-шестом месяце беременности. На 6-9-м месяцах беременности сфинктеротомия при ЭРХПГ является безопасным и эффективным методом лечения, а лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена до рождения ребенка. Фактически, при холецистэктомии на третьем-шестом месяце беременности частота преждевременных родов практически равна нулю, но на шестом-девятом месяце частота преждевременных родов достигает 40%. При ранней диагностике и улучшенном неонатальном уходе перинатальная смертность составляет менее 5%.